肺栓塞的护理查房

脊髓损伤并发肺栓塞患者的护理查房重症医学科2023.05内容简介病情摘要一患者查体二相关知识三护理问题及措施四健康指导五病情摘要壹患者乔某某男41岁住院号：4153442023.01.2517:00因“外伤致全身多处疼痛、双下肢不能活动1小时”入我院骨伤三科中医诊疗：骨折病

辩证：气滞血瘀西医诊疗：腰椎骨折脱位并不完全瘫右股骨干粉碎性骨折多发肋骨骨折全身多处软组织挫伤

病情摘要2023.01.25全麻下行椎管减压术2023.02.01全麻下行股骨骨折切开复位髓内针内固定术2023.02.27心跳呼吸骤停，心肺复苏成功后转入我科入重症医学科诊疗：CPR术后、肺栓塞、脊髓损伤病情摘要试验室检验病情摘要超声检验诊疗经过机械通气床旁血滤降低颅内压抗感染营养支持醒脑开窍脏器保护对症支持贰

请移步至患者床前进行查体叁有关专业知识有关概念脊髓损伤（spinalcordinjury）是脊柱骨折的严重并发症，因为椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度损伤，多发生于颈椎下段和胸腰段。临床分型脊髓震荡与脑震荡相同，是最轻微的脊髓损伤。不完全性脊髓损伤仅有脊髓中心小坏死灶，保存大部分神经纤维。完全性脊髓损伤脊髓实质完全性横贯性损伤。有关概念静脉血栓栓塞症VET：是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓形成DVT：是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，如下肢深静脉为多肺血栓栓塞症PTE：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病有关概念肺栓塞PE:是以多种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，涉及肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床体现形式；30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT。有关概念VETDVTPTE死因年死亡人数

PE约300,000

AIDS

13,544乳腺癌

41,566流行病学美国每年约2023,000人患DVT，约600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超出300,000，不小于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。易患原因强易患原因（OR＞10）：下肢骨折；3个月内因心力衰竭，心房颤抖或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；3月内发生心肌梗死；既往VTE；脊髓损伤PE50~90%起源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。易患原因中档易患原因（OR2－9）膝关节镜手术；本身免疫疾病；输血；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）易患原因弱易患原因（OR＜2）卧床休息不小于3天；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张任何能够造成静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的原因都能够使DVT和PTE发生的危险性增高！外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞发病机制不明原因的呼吸困难栓塞后即可出现最常见晕厥胸痛

临床体现之症状烦躁不安、惊恐、濒死感由严重呼吸困难和剧烈胸痛所致咯血常为小量咯血

咳嗽干咳或伴有少许白痰呼吸困难、胸痛、咯血同步出现称为“肺梗死三联征”

临床体现之体征呼吸系统体征呼吸急促、发绀；肺部哮鸣音和（或）细湿罗音循环系统体征心率加快、血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音发热多为低热，少数病人体温可达38℃急性肺血栓栓塞症:高危（大面积）PTE：以休克和低血压为主要体现，连续15分钟以上中危（次大面积）PTE：未出现休克和低血压，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤慢性血栓栓塞性肺动脉高压:呼吸困难、乏力、运动耐力下降，后期出既有心衰竭。临床分型诊疗措施D-D二聚体：初步筛选指标，急性PTE时升高，但无诊疗价值肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)：主要诊疗措施下肢深静脉超声或造影：诊疗DVT最简朴的措施螺旋CT扫描（CTPA）:是确诊手段肺动脉造影经典措施，但并发症致命心脏超声与心电图诊疗要点可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具有立即进行CTPA检验否 是超声心动图右心负荷CTPA

不增长增长阳性阴性

具有CTPA检验条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检验考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊疗流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能D－二聚体CTPA阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗CTPA不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗

可疑非高危急性肺栓塞诊疗流程诊疗要点治疗要点——一般处理重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化预防栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，防止用力合适使用镇定药物缓解焦急和惊恐症状胸痛者予以止痛治疗要点——呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰防止做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血治疗要点——循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素注：扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不提议使用，液体负荷量控制在500ml内治疗要点——溶栓心源性休克及/或连续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于某些中高危患者全方面权衡出血获益风险后可予以溶栓治疗治疗要点——溶栓溶栓时间窗一般在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。治疗要点——溶栓溶栓时间窗一般在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。治疗要点——抗凝怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：一般肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉血栓摘除术放置腔静脉滤器古典文学治疗要点——其他肆护理问题及措施焦急：与呼吸困难、胸痛、病情危重，紧张预后有关气体互换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流百分比失调，痰过多过粘稠，咳嗽无力有关营养失调，低于机体需要量：营养供给不能满足身体所需有关语言沟通障碍：与气管切开有关睡眠形态紊乱：与疾病身体不适、环境噪杂，灯光刺激等有关自理能力缺陷、躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关腹胀、便秘：与长久卧床胃肠功能低下，肠道菌群失调有关护理问题有VET和再次PTE的风险：与长久卧床、肢体瘫痪、被动体位有关皮肤完整性受损的可能：与被动卧位、长久卧床、营养低下有关肢体废用综合征：与长久卧床、运动及感觉障碍、骨关节疾病有关有感染的可能：与危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开、留置尿管等有关潜在护理问题耳穴压豆心、肺、脑中药口腔护理q6h中医护理项目中药药枕中药足浴qd伍健康指导疾病预防指导防止可增长静脉血流瘀滞的行为：长时间站立不动、跷二郎腿卧床患者鼓励肢体活动或被动运动：踝泵运动、循经按摩法不能活动的患者腿抬高至心脏水平主