神经源性逼尿肌过度活动的治疗进展

神经源性逼尿肌过度活动的治疗进展

神经源性尿肌过度活动（nd）是指由神经系统疾病引起的仙女骨干伤寒后的状态，主要是由于神经系统疾病引起的仙女骨干伤寒。表现为膀胱无感觉,无主动性排尿,常有尿失禁发生,尿动力学上表现为充盈期逼尿肌无抑制性收缩和高逼尿肌压,对上尿路功能造成威胁,严重损害SCI患者的健康与生活质量。在脊髓病变后,由于损伤的平面、程度不同从而造成下尿路功能障碍的模式不同,本文主要阐述神经源性逼尿肌过度活动的诊断和相关的干预治疗的研究近况。1诊断1.1胱觉异常,排尿病史询问应包括脊髓损伤的时间、部位、方式,目前有无急迫性尿失禁等下尿路症状,膀胱感觉有无异常,排尿方式,有无相关的性功能障碍症状,排便症状,以及有无不平衡排尿、尿路感染、结石形成等并发症。体格检查应包括一般检查,脊髓损伤水平的感觉、运动功能,鞍区及肛周的感觉及相关神经支配的完整性,泌尿生殖系统及下肢的神经反射检查。1.2尿急感染失cicNDO常见于骶上脊髓损伤。脊髓休克期过后,随着腱反射的恢复,表现为留置导尿管周围出现溢尿,或者间歇导尿(CIC)期间出现尿失禁、无法控制的尿急。因NDO常伴有DSD,还可表现为不平衡排尿,残余尿增加,反复尿路感染等。1.3损伤平面矛盾的改变脊髓损伤后尿流动力学检查的意义在于该种检查对损伤类型及定位优于影像学定位,对下尿路功能障碍作出及时诊断和早期干预有重要意义。逼尿肌反射随损伤水平而改变,骶髓以上损伤多呈逼尿肌反射亢进,以下多呈反射减退,但也可能表现为与损伤平面矛盾的改变。Jalesh等对50名SCI患者的损伤平面与尿动力学诊断的相关性进行研究发现:颈髓损伤患者中,15%出现逼尿肌无反射(AD),85%出现NDO和DSD;胸髓损伤患者中几乎都有NDO,其中90%同时出现DSD;腰髓损伤患者中,40%出现AD,30%出现NDO,30%同时出现NDO和DSD;骶髓损伤者,64%出现AD,也有部分尿动力学正常。脊髓休克期历时约6~12周,此时膀胱反射消失,尿动力学检查在些期间无意义。NDO在尿动力学上表现为充盈期逼尿肌不自主收缩,高压储尿。常规检查阴性者必要时行影像尿流动力学检查,尿动力学影像检查对神经源性排尿功能障碍或疑似病例很有帮助。在影像尿动力学上,还可注意是否出现膀胱输尿管返流或膀胱憩室。2治疗2.1抗地震药物的相互作用NDO的保守治疗主要包括药物治疗同时配合间歇导尿(CIC)。治疗理念是通过药物来抑制逼尿肌收缩,通过CIC来解决因DSD所致的不平衡排尿。药物治疗中作为一线用药是抗胆碱药,其中包括托特罗定、索利那新、曲司氯胺,奥昔布宁等,其作用机制是通过拮抗外周M受体、盆神经节内N1受体及中枢胆碱能受体而抵制膀胱收缩。抗胆碱药的副作用主要包括口干、眼干、视力模糊、同时加重便秘(多数病人因神经损伤有便秘症状)。2012年PriyaM等对抗胆碱药治疗NDO的系统评价和Meta分析表明,抗胆碱药能有效增加最大膀胱容量(MCC)30%~40%,降低最大逼尿肌压力(Pdetmax)30%~40%,副作用发生率最高的是口干。控制NDO通常需要较高、超标准推荐剂量的药物用量。若单一药物增加剂量的疗效不佳,可联合不同的抗胆碱药,也可联合三环类抗抑郁药、α受体阻断剂,以减少副作用。缓释剂型、片状及经皮途径给药在NDO的治疗中被证实可减少不良反应而不影响疗效。抗胆碱药物的研究将集中在器官选择特异性、剂型及给药途径的改进上,以提高疗效,减少药物副作用。ArmstrongEP等发现,索利那新作为新一代高选择性M3受体阻断剂,与托特罗定相比疗效更强,口干等副作用发生率较低。CIC应在脊髓休克期结束后尽快施行,以减少泌尿系并发症的发生率,保护肾功能,提高患者的生活质量。推荐使用12~14Fr导管,导尿频率为4~6次/天,导尿时的安全膀胱容量一般不超过400~500ml、不低于300ml,同时导尿时使用润滑剂以避免损伤尿道。施行CIC的短期和长期并发症有肾结石、尿路感染、尿道狭窄、与导尿相关的膀胱肿瘤。目前大多数研究集中在不同的导尿方式、导尿管材料与尿路感染发生率的关系上。2007年发表的关于不同的导尿方式远期并发症的系统评价中,显示CIC的尿路感染发生率较低。欧洲泌尿协会主张不应使用抗生素预防和治疗无症状菌尿。反复的尿路感染提示可能存在膀胱高压、不完全性排尿、膀胱结石等,应给予重视。2.2难治性nd的治疗2.2.1btx-a的疗效2009年欧洲泌尿协会推荐BTX-A治疗抗胆碱药物疗效欠佳或不能耐受的难治性NDO,证据等级A级。多项多中心、随机对照试验表明,BTX-A能有效改善尿动力学参数、减少尿失禁发生、提高患者生活质量,且200U和300U无明显统计学差异。BTX-A具有长效可逆的去神经支配作用,平均疗效约9个月。目前有限的文献表明重复注射不影响疗效,可作为SCI引起NDO的长期治疗手段,施行外科手术前可优先考虑。BTX-A传统上避开膀胱底部和三角区,逼尿肌内注射20~30点,也有新的观点认为膀胱底部和三角区注射BTX-A,不会发生或加重膀胱输尿管反流。2.2.2单次给药后下尿失禁骶神经前根刺激(SARS)起源于20世纪70年代,目的是产生逼尿肌收缩,间断刺激排尿。由于Brindley电极释放的刺激电流超过了正常人的疼痛阈值,因此该术式仅用于完全性SCI引起的下尿路功能障碍者。2011年对37例行SARS术的患者进行7年随访发现,87%的患者排尿规律,73%的患者尿失禁得到改善,同时排便功能、勃起功能也得到改善。但该术式常需与骶神经后根切断术(SDAF)一起施行。SDAF术中完全切断S2、S3、S4神经后根,阻止NDO和DSD的发生。由于该手术创伤较大,具有不可逆性,有可能导致残存的勃起和射精功能丧失、排便反射消失,因此SARS+SDAF术在临床应用上受到限制。2.2.3sn的使用2010年,一篇关于SNS治疗神经源性下尿路功能障碍的系统评价与Meta分析中显示,电极植入成功率在经皮穿刺体外测试和刺激装置永久植入两阶段分别是68%和92%,而与SCI相关的成功率更低,只有35%和77%。永久植入后的并发症为24%,主要有电极植入部位感染、疼痛、电极移位、电极失灵,最终被移出。Sievent等认为在脊髓休克期使用双向调节的SNM能预防NDO和DSD的发生,这将对SCI治疗产生巨大影响,有助于了解SCI的病理生理变化。然而目前尚缺乏大量的随机试验。2.2.4手术的必要性和并发症压、大容量的储尿囊,以保护上尿路,并达到理想的控尿状态。目前用于治疗NDO的有三种术式:自体膀胱扩大术,肠膀胱扩大术和尿流改道术。自体膀胱扩大术,又称为逼尿肌切除术,始于20世纪70年代,后经不断改良而来。该术通过剥除膀胱壁上肥厚增生的逼尿肌,同时保留膀胱粘膜的完整性,形成“人工憩室”,约经2年时间逐渐稳定,以抑制逼尿肌的不自主收缩。手术方式有开放和腹腔镜下手术。由于该手术未涉及肠管,术后疗效不佳的患者仍可行肠道膀胱扩大术。术后部分患者可自行排尿,但大多数患者仍需CIC辅助排尿。临床上运用这种术式的证据等级不高,一篇回顾性研究中表明,在尿动力学和症状改善方面,逼尿肌切除术不如肠膀胱扩大术改善明显。肠膀胱扩大术,1988年首次出现,当时肠管材料选用回肠,自那以后相继有胃、回盲肠、乙状结肠等。目前应用广泛的是蛤式回肠膀胱扩大术,长期满意率达70%~90%。术中是否需要同时行抗反流再植术目前存在争议。若同时合并有尿道括约肌功能不全,需同期行人工尿道括约肌植入术。术后可通过腹压排尿,但约60%患者需CIC辅助排空膀胱。主要并发症有尿路感染(43%)、结石形成(53%)、肠管分泌黏液阻塞尿路、电解质紊乱、肠功能紊乱等。肠膀胱扩大术疗效确切,然而组织工程技术培养的膀胱组织,将来可能成为替代性的移植材料。尿流改道术,若上述手术均失败,可考虑行此手术。尿流改道分为可控尿流改道和不可控尿流改道。应优先考虑可控尿流改道,除当患者行动不便自行间歇导尿困难、NDO严重尿失禁等原因无法接受时,可选择不可控尿流改道。通常可控尿流改道选择皮肤造口术,一些行动不便者也可选择经尿道造口。脐通常是皮肤造口的位置,但造口狭窄率较高。不可控尿流改道最常用的术式是回肠膀胱术。对于术中是否保留膀胱目前