腹膜透析导管相关并发症的预防

腹膜透析导管相关并发症的预防CKD的进展分期与治疗策略

CKD死亡并发症正常肾脏损伤肾功能衰竭去除高危因素筛查CKDGFR下降筛查高危因素早期诊断与治疗减缓进展评估进展程度治疗并发症准备替代治疗替代治疗透析或移植高危人群

降低CVD危险因素慢性肾衰竭一体化治疗残余肾功能

血透

肌酐清除率(ml/min)20151050

透析时间开始时机

腹膜透析

移植PD腹透在肾衰患者一体化治疗中的地位?与血透相比更好地延缓

RRF的下降血红蛋白维持在较高的水平移植肾功能恢复延迟发生率低，预后较好获得血源传播性病毒(HCV)感染的危险性较小可以享有更灵活的假期和旅游，就业率较高在资源与政府投入有限的情况下病人增长的余地较大与HD相比，医护人员：病人的比率较低比中心HD的治疗费用低，效益也较好ColesGA,WilliamJD.KidneyInt,1998;54:2234腹膜透析的适应症绝对适应症血管通路建立困难左心室肥厚充血性心衰人造血管病变不能耐受血液透析经常出现低血压事件血透后头痛和乏力儿童更适合做腹透者出血倾向(不需要肝素化)糖尿病(血管条件，腹腔内使用胰岛素)慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染)将来准备肾移植(改善术后移植物成功率)多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白)心理上更适合腹透者优先选腹透独立生活经常旅行倾向于腹透患者有强烈独立生活的愿望需要继续工作远离血透中心理论上不宜首选腹透治疗，

但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况体形较大(肠)憩室病/憩室炎重度背痛

NIPD疝气

NIPD腹部多次手术史操作不便失明依从性差腹膜透析的禁忌症腹透没有绝对禁忌症相对禁忌症：腹腔严重粘连严重腹壁缺陷严重呼吸系统疾病严重腰椎疾病等中国维持性腹膜透析专家共识,2006年10月我院腹膜透析中心架构肾内科肾一区肾二区肾三区血液净化中心肾病实验室病区腹透中心透析室档案室手术室随访医生组随访护理组病房医疗组病房护理组永久、安全、性能稳定的腹透通路是成功腹透治疗的前提和关键。导管相关的并发症仍是CAPD常见的并发症。导致腹透技术失败原因：腹膜炎透析充分性导管相关并发症技术失败导管相关的非感染性并发症手术植管的基本程序●腹部常规备皮，术前预防性抗生素●定位后，常规消毒，局部浸润麻醉●切开皮肤，皮下组织，腹直肌前鞘和后鞘●切开腹膜并在其周围作荷包缝合，暂不结扎●将透析管放置至左或右下腹部●透析液流出顺畅后收紧荷包缝线结扎●缝合腹直肌鞘，固定涤纶套●皮下造一弧形隧道，缝合皮肤切口

常见并发症

●管周渗漏

●出血

●导管移位

●堵塞

●出口处感染

●浅层涤纶套外露

●入液时疼痛不常见并发症

●植入位置不当

●内脏穿破

●损伤

●切口疝腹膜透析及导管相关并发症预防措施

⑴双荷包缝合或双层缝合

⑵细针粗线，避免粗针粗线缝合

管周渗漏

腹膜透析导管相关并发症的预防管周渗漏早期渗漏后期渗漏发生时间危险因素表现诊断治疗转归出口处或切口渗漏导管植入术后30天内30天后早期行CAPD导管植入技术腹壁薄弱常需CT确诊腹壁水肿或疝或体重增加临床显性渗漏暂停CAPD（1-3周）暂转血液透析复发可考虑手术暂转血液透析或APD复发手术阴囊、阴茎或阴唇部水肿：手术修补疝修补可恢复CAPD转APD大多需停CAPD

部位

⑴出口处

⑵手术切口

⑶腹腔内出血

预防

⑴术前检查出凝血时间，异常者及时纠正

⑵有出血倾向者，术前30分使用立止血1-2U

⑶手术过程中认真止血，尤其是小血管出血

⑷术前、术中控制高血压出血

透析管移位,引流不畅原因

⑴透析管放置不当

⑵大网膜包裹

⑶肠胀气或其它问题透析管移位,引流不畅腹内段形状Vs

预后导管构造差异Vs预后

卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管减轻入液及引流时的疼痛对内脏的损伤机会较小(经验)

卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善导管存活率1

(前瞻性RCT)

1.PeritDialInt19951518-21coiled我们中心经验是两者无差别，在随机200例中卷曲管机械并发症的发生率似比直管高些，但无统计学差异。预防植管前肠道准备和排空膀胱。植管时透析管放置位置正确。术后预防便秘，保持大便通畅。术后早活动。术后胃肠动力药的预防使用。大网膜活跃患者术后腹腔内常规给Lidocain和肝素3天。透析液中发现有纤维素应及早用尿激酶处理。治疗

功能性透析管引流障碍腹部按摩鼓动病人多走动刺激肠蠕动轻泻剂：乳果糖1包Bid~Tid胃肠动力药：加斯清5mgTid生理盐水灌肠12～24小时，透析管常能恢复其正常的引流功能。可纠正近半数引流障碍的病例！

预防措施

1．正确插管手法，避免大网膜粘着透析管

2．无腹水的病人在插管前先灌入300-500ml

生理盐水，以减大网膜粘附透析管

3．手术前让病人排空膀胱和排大便，

手术后保持大便通畅。

透析液引流不畅导管正常解剖位置示意图透析管皮肤皮下涤纶套深部涤纶套

腹壁壁层腹膜大网膜肠袢透析液引流不畅透析液引流不畅治疗

纤维素或血块阻塞透析管肝素尿激酶腹膜炎引起的纤维蛋白凝块阻塞透析液中应加入肝素4mg/L（预防纤维素阻塞透析管）透析液冲洗导管，尽可能冲洗出阻塞的纤维素10000U~20000U加入20ml生理盐水中，迅速注入透析管中，停留1~2小时后排出。含肝素（4mg/L）的透析液反复冲洗尿激酶疏通后可续用肝素（4mg/L）加入透析液中续用几个周期。如果不立即处理纤维蛋白凝块或血块的堵塞，凝固后可发生不可逆性堵塞，则需要更换透析管。治疗

大网膜包裹透析管阻塞保守治疗：刚发生时，可用生理盐水（或加肝素1mg/ml）100ml~200ml在迅速注入透析管，有时可纠正引流不畅。在操作中勿抽吸！透析液中应加入肝素4mg/L尿激酶封管病人多活动，腹部按摩纠正后应继续巩固3-5天网膜切除术和复位手术：手术切除包裹的大网膜。治疗

透析管移位硬导丝复位：手术复位或腹腔镜手术复位：直管移位在严格消毒的情况下，在X光或荧光镜（荧光剂）下用插入硬导丝（1.5mm）腹透管内进行复位。一般在术后4周内不用此法：较易引起伤口裂开、渗漏和感染。抗生素预防败血症。复发率高，最终还需手术复位。曲管移位或直管复位失败硬导丝