齐鲁医学CPA肿瘤的现代治疗

桥小脑角肿瘤的现代治疗上海华山医院神经外科2021/9/291

CPA病变包括神经鞘瘤、脑膜瘤、上皮样囊肿

、胶质瘤、海绵状血管瘤、脑脓肿、血管母细胞瘤、AVM、动脉瘤、蛛网膜囊肿、粘连性蛛网膜炎等

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CPA肿瘤实质上属颅底肿瘤范畴2021/9/2932021/9/2942021/9/2952021/9/296

涉及桥小脑角的颅神经有IV，V，VI，VII，VIII，IX，X，XI等。桥小脑角的血管分布主要有椎基底动脉及其分支包括小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉等

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该部病变的治疗一直是神经外科的一个问题，因其后方有小脑，内侧方有脑干，前后上下有颅神经及重要的血管结构，使该部位的手术暴露尤为困难，神经功能障碍率较高。2021/9/298

前庭神经瘤（听神经瘤）2021/9/299

前庭神经瘤是颅内神经鞘瘤中最多见者，约占颅内神经鞘瘤的90％以上，占颅内肿瘤的8－11％，占桥脑小脑角肿瘤的75－95％。

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Balance（1894）第一次成功切除一侧前庭神经鞘瘤，在随后的几十年中，前庭神经瘤的手术死亡率达80％以上。House（1964）报道手术死亡率已降为5.4％；

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第一期：肿瘤直径

1cm，仅有听神经受损的表现，除耳鸣、听力减退、头昏眩晕和眼球震颤外，无其它症状。第二期：肿瘤直径

2cm，除听神经症状外出现邻近颅神经症状，如三叉神经和面神经症状，小脑半球症状，一般无颅内压增高，内听道可扩大。2021/9/2912

第三期：肿瘤直径在2～4cm左右，除上述症状外可有后组颅神经（IX、X、XI颅神经等）及脑干功能的影响，可有明显的小脑症状，并有不同程度的颅内压增高，脑脊液蛋白质含量增高，内听道扩大并有骨质吸收。临床诊断已无困难。第四期：肿瘤直径

4cm，病情已到晚期，上述症状更趋严重，语言及吞咽明显障碍，可有对侧颅神经症状，有严重的梗阻性脑积水，小脑症状更为明显，有的可出现意识障碍，甚至昏迷，并可有角弓反张等发作，直至呼吸骤停。2021/9/2913

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滑车神经（IV）位于三叉神经上方，近天幕游离缘，在大型听神经瘤的上极手术时应注意。三叉神经（V）约在内听道口的前方1cm，其位置可因肿瘤大小而变化，但均应在肿瘤的上极。

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舌咽神经、迷走神经及副神经均位于肿瘤的后下方，如肿瘤向外侧生长，在处理肿瘤下极时应注意保护。

2021/9/2917面神经与较大前庭神经瘤的关系为：在肿瘤前部是73％，上部为10％，下部为8％，后部为9％。

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枕下－内听道入路

经中颅窝入路

经迷路入路

2021/9/29192021/9/2920手术要点后颅窝骨性结构的大小因人而异，在不同的个体中横窦距后颅窝底的长度可相差1cm以上，但内听道口基本上在颈静脉孔的前上约1cm左右，内听道口直径约为5～7mm，长约1cm，故内听道口的上外侧骨质可磨除约1cm,一般6~7mm磨除即可,肿瘤牵拉翻出,但应注意避免损伤迷路,内听道腹侧不能随便电凝,以免伤及面神经及其供应血管．2021/9/2921良性肿瘤都是脑外肿瘤，一般都有双层蛛网膜间隔，沿蛛网膜间隙分离是原则．囊内切除，囊壁先留约２mm，后组神经在蛛网膜间隙后方可不需特意保护．上极岩静脉少牵拉，因易出血．三叉神经，面神经脑干端及内听道端不能用电凝．2021/9/2922较小听神经瘤，面神经多在下极，面神经伴血管，内听动脉要保留．内听道骨质磨除太多，硬膜撕裂可致脑脊液漏．面神经损伤可致眼睑闭合不能，要早期缝合．面神经撕断可两头寻找生物胶搭合，不够长用腓神经修补，生物胶粘合即可．2021/9/2923听神经瘤手术主要危险第ⅹ神经损伤，压迫可引起心率下降，心跳停止．2021/9/29242021/9/2925手术并发症

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常见的有脑脊液漏：约2～10％，颅内感染：1.2～10％，颅内血肿：2％左右，术后脑积水：2％。

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最常见的仍是神经功能的损害，面瘫，眼睑闭合不能，尤其三叉神经也受影响，则极易形成角膜溃疡导致眼内感染而失明。其它的神经功能影响主要有第IX，X，XI等的颅神经损害，近年来已较为少见，报道约为2.7％。

2021/9/2928预后

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前庭神经瘤的手术全切除率已达90％以上，死亡率已降至0～2％左右，直径2cm以下的前庭神经瘤面神经功能保留率达86～100％，2cm以上的肿瘤面神经保留率也在70％以上；听力保留率在直径1cm以下肿瘤为36～59％，2～4cm肿瘤为1～29％。

2021/9/2930γ刀治疗

2021/9/2931瘤体＜２cm，不完全靠脑干面的术后残瘤可做．瘤体＞２.５cm，全靠脑干面的术后残瘤不能做．2021/9/2932

三叉神经瘤

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三叉神经瘤约占颅内肿瘤的0.2～1％，占颅内神经鞘瘤的5％。按肿瘤的部位分为中颅窝型、后颅窝型和哑铃型，三者的比例约为45％，27％和28％。几乎均为神经鞘瘤。三叉神经瘤后颅窝型多与脑干面粘连．2021/9/2934

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CPA脑膜瘤2021/9/2939

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2021/9/29412021/9/29422021/9/2943处理要点脑膜瘤基底处理为先切中央，周围后切，深部先留以免伤及面听神经．2021/9/2944

上皮样囊肿2021/9/2945

2021/9/2946两侧不对称囊肿影像2021/9/2947

CPA动脉瘤2021/9/2948

2021/9/2949血管母细胞瘤

2021/9/2950血管母细