国冠心病-课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病

(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD)第一页第二页，共59页。动脉粥样硬化的定义与发病机制动脉粥样硬化的进程冠心病的分型和诊治内容第二页第三页，共59页。动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见及最重要的类型，主要发生在大、中动脉。病变以损害动脉内膜为主，呈斑块样增厚，也可累及动脉中层，最终导致动脉管腔狭窄以致完全堵塞动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小第三页第四页，共59页。动脉粥样硬化的病因多因素共同作用：遗传为基础危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染第四页第五页，共59页。动脉粥样硬化的发病机制脂源性学说损伤应答学说炎症学说致突变学说第五页第六页，共59页。血脂升高内皮细胞功能障碍和通透性增高

ox-LDL，促成单核细胞在血管内皮聚集并转变成泡沫细胞脂源性学说第六页第七页，共59页。LDLLDL内皮细胞管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜氧化修饰

LDLPDGF

FGF

M-CSF

EF-1细胞增殖、退化RossR.NEnglJMed1999;340:115-126.MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-ALDL在动脉粥样硬化形成中的作用第七页第八页，共59页。炎症假说的形成早在150年前，德国著名细胞病理学之父Virchow发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”这一“炎症假说”。直至1999年，美国著名病理学家Ross教授明确提出“动脉粥样硬化是一种炎症性疾病”NEnglJMed1999;340:115-26第八页第九页，共59页。CRP积极参与动脉粥样硬化的全过程BisoendialRJ,KasteleinJJP,StroesESG.Atherosclerosis2007;195:e10-18PackardRRS,LibbyP.ClinChem2008;54:24-38CRP的作用动脉粥样硬化的进程内皮功能异常↓扩血管作用↓NO释放斑块破裂/血栓形成↑纤维帽变薄

↑TF分泌↓纤维蛋白溶解斑块进展↑单核细胞迁移↑血管平滑肌细胞增殖内皮功能活性↑单核细胞活性↑内皮祖细胞NO:一氧化氮；VSMC:血管平滑肌细胞；TF:组织因子第九页第十页，共59页。动脉粥样硬化的定义与发病机制动脉粥样硬化的进程冠心病的分型与诊治内容第十页第十一页，共59页。斑块的形成1—脂质条纹2—

纤维帽3—脂质核第十一页第十二页，共59页。ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998动脉粥样硬化的进程急性心肌梗死缺血性卒中/短暂性脑缺血不稳定心绞痛泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从40岁开始

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原栓塞出血内皮功能不全周围血管疾病心脏猝死稳定性心绞痛无临床症状极高危

从30岁开始第十二页第十三页，共59页。动脉粥样硬化血栓形成：

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病第十三页第十四页，共59页。纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定的动脉粥样硬化斑块第十四页第十五页，共59页。不稳定性动脉粥样硬化斑块斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜第十五页第十六页，共59页。NaghaviMetal.Circulation2003;108:1664大脂质核薄纤维帽该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。不稳定斑块的特征第十六页第十七页，共59页。外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜第十七页第十八页，共59页。动脉粥样硬化的定义与发病机制动脉粥样硬化的进程冠心病的分型与诊治内容第十八页第十九页，共59页。冠心病(coronaryheartdisease)定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。第十九页第二十页，共59页。冠心病分型无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：

反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死

上述五种类型可合并存在第二十页第二十一页，共59页。急性冠状动脉综合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）第二十一页第二十二页，共59页。ACS病理生理特征急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)的共同病理生理特征是冠状动脉内的粥样硬化斑块不稳定，发生溃疡、破裂，局部血小板激活聚集，形成血栓，导致血管完全或不完全的闭塞，持续时间可长可短，导致供血的心肌缺血甚至坏死。炎症细胞介导的斑块破裂是发生ACS的重要机制。NaghaviMetal.Circulation2003;108:1664第二十二页第二十三页，共59页。纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征

━━稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)第二十三页第二十四页，共59页。稳定型心绞痛（stableanginapectoris）

定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供

氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑第二十四页第二十五页，共59页。心绞痛的发病机制

冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)第二十五页第二十六页，共59页。临床表现发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3-5’，不少于1’、不超过15’缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1-2’缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快第二十六页第二十七页，共59页。心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛第二十七页第二十八页，共59页。冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗心绞痛的治疗第二十八页第二十九页，共59页。心绞痛的治疗—发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓第二十九页第三十页，共59页。心绞痛的治疗—缓解期

1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选第三十页第三十一页，共59页。4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）第三十一页第三十二页，共59页。不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛，血液流变学异常第三十二页第三十三页，共59页。临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高第三十三页第三十四页，共59页。不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛第三十四页第三十五页，共59页。不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG第三十五页第三十六页，共59页。

心肌梗死(myocardialinfarction，MI)定义：

心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：

冠心病的严重类型我国年发病率0.2‰-0.6‰发病率逐年上升死亡率极高第三十六页第三十七页，共59页。心肌梗死的病因和发病机制冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞第三十七页第三十八页，共59页。冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）病理第三十八页第三十九页，共59页。先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效全身症状:发热、心动过速胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。严重者可发生肺水肿临床表现第三十九页第四十页，共59页。心脏体征:

心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:

一般都降低，且可能不再恢复其他:

可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征临床体征第四十页第四十一页，共59页。有Q波心肌梗死者

病理性Q波ST段抬高,弓背向上T波倒置无Q波心肌梗死者

无病理性Q波相应导联ST段压低≥0.1mV心电图典型表现第四十一页第四十二页，共59页。治疗原则保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症治疗措施监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:一种积极的治疗措施，3-6小时内疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭心肌梗死治疗第四十二页第四十三页，共59页。二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为

A、B、C、D、E为符号的5个方面：

A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂

B

Betaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等

Bloodpressure控制好血压

C

Cholesterol控制血脂水平

Cigarette戒烟

D

Diet控制饮食

Diabetes治疗糖尿病

E

Education普及有关冠心病的教育（患者和家属）

Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼第四十三页第四十四页，共59页。冠心病相关研究第四十四页第四十五页，共59页。KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680Nobeta-blocker3.4%P=0.0019Beta-blocker1.1%0714212810090800短期daysSurvival(%)CAST研究第四十五页第四十六页，共59页。长期KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680.Nobeta-blocker14.7%P=0.0003Beta-blocker9.5%4.9%10.3%1009080706050000.511.52yearsP=0.0001Survival(%)CAST研究第四十六页第四十七页，共59页。胸痛>30分钟和/或心电图出现急性心梗征象，估计心梗发生在48小时内年龄40－74岁男性或女性Goteborg的居民26191395697安慰剂组698美托洛尔组1224符合入选标准病人数入选人数b-阻滞剂禁忌症：28%需用b-阻滞剂：21%非重要原因：42%AmJCardiol.1984;53(13):3D-8D.哥德堡美托洛尔研究第四十七页第四十八页，共59页。起始

5mg美托洛尔/安慰剂静注

HR

40bpm,SBP

100mmHg,P-R<0.26s,无呼吸困难/冷汗

＋5＋5，间隔2min15min后

HR

45bpm,SBP

100mmHg,P-R<0.26s,无呼吸困难/冷汗

50mg美托洛尔/安慰剂口服，q6hx48h

3-90天

剂量减半或不服

100mg美托洛尔/安慰剂，bid口服3月-2年

100mg美托洛尔，bid口服随机双盲安慰剂对照研究开放研究AmJCardiol.1984;53(13):3D-8D.哥德堡美托洛尔研究第四十八页第四十九页，共59页。70605040302010累计死亡患者数10203040 50 6070 80 90入选后天数安慰剂组62(8.9%)

p=0.024美托洛尔40(5.7%)RRR36%AmJCardiol.1984;53(13):3D-8D.哥德堡美托洛尔研究第四十九页第五十页，共59页。31224双盲治疗结束P=0.017P=0.024P=0.043120100806040200累计死亡患者数美托洛尔组(n=698)安慰剂组(n=697)时间（月）RRR=36%RRR=31%RRR=23%AmJCardiol.1984;53(13):3D-8D.哥德堡美托洛尔研究第五十页第五十一页，共59页。AmJCardiol.1984;53(13):3D-8D.美托洛尔显著降低AMI后前3月的死亡率，显著降低AMI随访1年和2年时死亡率美托洛尔显著减少再梗死率P=0.006(4-90天)美托洛尔显著减少急性期室颤的发生美托洛尔显著减少急性期室速的发生和利多卡因使用减少或预防缺血性胸痛的发生和镇痛剂的使用缩短住院天数哥德堡美托洛尔研究第五十一页第五十二页，共59页。起始

5mg美托洛尔/安慰剂静注

HR>49bpm,SBP>99mmHg,P-Q<0.26s,无呼吸困难/冷汗 ＋5＋5，间隔2min15min后

HR>49bpm,SBP>99mmHg,P-Q<0.26s,无呼吸困难/冷汗

50mg美托洛尔/安慰剂口服，q6hx48h 3-15天

剂量减半/不服

100mg美托洛尔/安慰剂，bid口服随机双盲安慰剂对照研究