乳腺癌根治术后淋巴水肿的治疗进展

乳腺癌根治术后淋巴水肿的治疗进展

淋巴管水肿是由淋巴管狭窄和长期积聚的组织间液引起的，分为核电站和后续。临床上，它通常是继续性的。通常由手术、放疗和肿瘤引起的开放式淋巴管狭窄、封闭和钙化，从而使四肢远端的淋巴结回流变得困难。最常见的是乳腺癌根治术后的上肢淋巴结水肿。预防和治疗轻度淋巴水肿可以采用非手术疗法,包括患肢按摩、加压包扎、烘绑及微波治疗等,但不能根治,大部分患者进行反复多次治疗,最终仍肢体肿胀、严重纤维化,不得不借助手术治疗,因此外科治疗仍是淋巴水肿治疗中不可缺少的部分。外科手术大致可分为病变组织切除、旁路引流手术两种。现针对各种外科治疗方法及研究进展做一回顾和探讨。1病变组织的切除1.1出多种术式切除病变组织是治疗肢体淋巴水肿最早的手术方式,由Charles于1917年首先报道,也称Charles手术,包括大范围切除病变处皮肤、皮下组织及深筋膜后在创面植皮。随后涌现出多种改良术式,如Mavili、Miller、Servelle等报道的术式,手术可以分期进行,皮片来源可以是切除部分皮肤的再利用或其他正常皮肤组织,据报道各种术式的预后效果均较好,能明显改善患肢功能和形态,并降低继发性蜂窝组织炎的发生率;蔡振鑫等采用皮瓣下病变组织切除术和梭形病变组织切除术治疗重型肢体淋巴水肿也取得一定疗效。此类手术的主要并发症是术后感染和皮片坏死,虽然存在创伤大、瘢痕明显、伤口愈合差、易产生淋巴瘘及复发等缺点,但由于方法较其他手术简易、能将病变的组织彻底切除,目前仍广泛应用于晚期重型淋巴水肿的治疗。1.2抽吸的深度控制在深肢体层负压抽吸是在20世纪80年代才应用于临床的一种较新的治疗淋巴水肿的方法,其实质也是切除病变组织。Brorson等对该方法进行了报道,认为只要保持抽吸方向与下肢纵轴平行,就可以有效减少淋巴组织的损伤,达到良好效果。但淋巴水肿所致的组织增生较为致密,内有大量纤维组织,纤维隔膜较多,同时皮下脂肪因变性其结构也变得较为致密,淋巴液不能渗入皮下组织中,故抽吸时虽然有较多量的淋巴液吸出,但组织量吸出往往不多。因此陈敏亮等建议抽吸的深度应控制在深筋膜层,先在此层次抽吸出一个平面,逐渐向肢体表面抽吸,并将抽吸管抽吸口朝外反复抽吸。负压抽吸治疗淋巴水肿具有切口小、创伤轻微、安全有效、可以多次重复抽吸等优点,但它只适用于淋巴水肿的脂质肿胀阶段,应用仍较局限,而且效果一般,据报道消肿率仅约23%,因此多与其他手术方法联合应用以达到最佳治疗效果。2侧路引流手术2.1静脉淋巴管吻合该手术方法应用于淋巴水肿的治疗由Nielubowicz等于1968年首先报道,随后逐渐开展了淋巴结静脉吻合、集合淋巴结吻合以及集束淋巴管吻合等手术,近期疗效肯定,已得到大多数学者的赞同。但淋巴管静脉吻合后,随着肢体水肿消退,静脉淋巴管之间的压力梯度发生改变,当静脉压等于或大于淋巴管压时发生逆流、血栓形成而导致吻合口阻塞,影响远期疗效,为此目前较多应用改良的端侧静脉淋巴管吻合或集束淋巴管吻合手术。林伟龙,李圣利等均报道了集束淋巴管静脉吻合后效果显著,Corradino等通过大量静脉淋巴管吻合术的临床病例(676例)验证也取得良好效果,85%的患者消肿率达67%以上,随访7年后消肿率也达到69%。也有学者认为淋巴液回流主要靠淋巴管自主收缩时产生的压力,耿万德等在寻找淋巴管时选择管径细有收缩功能的淋巴管与合适管径的小静脉端端吻合也取得满意效果。2.2淋巴管自主收缩手术理论上用淋巴管修复淋巴管的缺损是最符合生理的恢复淋巴平衡的手术方法,不受静脉压差的影响,移植后淋巴管保持自主收缩功能。该手术方法由Baumeister于1980年首创并应用于临床,治疗后总消退率达80%,效果良好。但由于手术操作难度大、技术要求高、供移植淋巴管来源有限,而且可能导致供区继发性淋巴水肿等问题,目前临床应用并不广泛,仍有许多问题有待解决。2.3个人静脉移植是否需要移植淋巴管2.4带血管透皮吸收其他类型的淋巴管-静脉内固定的手术方法Clodius等研究发现带蒂皮瓣转移到受区时其内部淋巴管可以再生并与受区淋巴管相通,认为淋巴循环阻断后是可以被桥接的,可以通过含有良好轴状淋巴管的局部旋转皮瓣来治疗淋巴水肿。但也有学者认为皮瓣引流淋巴水肿是通过皮瓣内丰富的毛细血管将淋巴液吸收回流入体循环和少量的淋巴液通过肌皮瓣的淋巴回流进行的,而非淋巴管新生所致。但无论引流机制如何,通过皮瓣转移(包括局部带蒂皮瓣和游离皮瓣)治疗淋巴水肿的临床疗效是确定的。Sandor、肖能坎等报道应用背阔肌肌皮瓣转移治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿取得良好效果,认为是一种效果较好的生理性引流手术;孙沣等应用静脉营养的富含静脉伴行淋巴管的筋膜瓣移植治疗下肢阻塞型淋巴水肿的实验证明皮瓣成活后其内淋巴管与阻塞区两端的淋巴管自行沟通和再生,达到静脉通静脉、淋巴管通淋巴管的完全恢复生理状态的治疗,并且简化了手术操作,变淋巴管-静脉吻合为静脉-静脉吻合,可望取得良好的近期和远期疗效;施越冬等应用大隐静脉淋巴管复合组织移植结合负压抽吸的方法治疗淋巴水肿也取得良好疗效。2.5游离大网膜治疗慢性淋巴水肿的临床应用大网膜含有丰富的淋巴网,被认为是可以治疗淋巴水肿的理想材料,但实验结果证实虽然有一定疗效,但并不十分显著。Egorov等应用大网膜游离移植治疗淋巴水肿患者21例,除去2例因移植大网膜坏死而失败的病例外,其余19例患者均有改善,其中14例改善明显(消肿率大于50%)。Benoit等研究发现带蒂大网膜转移至腹股沟区治疗下肢淋巴水肿的疗效与游离移植相当,且手术操作更为简便,易于在临床推广;Nakajima等也应用带蒂大网膜治疗上肢淋巴水肿取得良好效果。2.6淋巴结活检的效果淋巴结在淋巴循环中起类似泵的作用,增加淋巴结以增强泵作用可能是治疗肢体淋巴水肿的有效措施。Chen等于1990年报道在狗后肢形成淋巴水肿模型后,用带血管的健侧腹股沟浅淋巴结游离移植到患侧,组织学显示淋巴结的结构正常,Fu等采用1~2mm的淋巴结碎片移植重建兔耳淋巴管通路后经组织学证实有淋巴管再生。Becker等在最近的研究中分析了显微手术淋巴结移植后的长期结果显示16例同位素淋巴闪烁显像中有5例(31%)显示移植淋巴结活性。15例患者(62.5%)停止了物理治疗,10例患者治愈,12例患者出现明显改善,只有2例患者无改善。他们总结认为,淋巴结移植是一项安全的操作,可获得良好的长期结果,在疾病早期效果尤为明显。该手术方式虽然有着良好的前景,但要完全用于临床还有很多问题需要解决。2.7外科手术治疗最近有研究证明了胚胎干细胞能够分化为淋巴内皮细胞,而骨髓间充质干细胞有多向分化的能力,可以分化为血管内皮细胞和间质细胞,将骨髓间充质干细胞移植到淋巴管受到破坏的肢体组织中,在局部组织微环境中的细胞因子的作用下,分化成为淋巴管内皮细胞,进而形成淋巴管,从而改善肢体淋巴回流条件,达到治疗肢体淋巴水肿的目的。吕晓霞等对27例临床患者采用此方法治疗后,症状均有不同程度的改善,肢体肿胀明显消退,手术前后健侧与患侧肢体周径差值有显著差别,提示自体骨髓干细胞移植对肢体慢性淋巴水肿具有明显的治疗作用。虽然外科手术治疗淋巴水肿的方法很多,但都难以从根本上解决问题,疗效难以持久,常有反复,临床疗效报道差异很大。因此采取手术治疗时要严格掌握适应证,部分病例甚至应该以保守治疗为主,而且术后患肢必须终身以弹性材料加压并进行皮肤护理,这一点对淋巴水肿的治疗极为重要。鉴于一些晚期的病例治疗困难,效果不佳,因此淋巴水肿的治疗应以早期、长期、综合、个体化治疗为原则,以达到良好效果。同时还要继续加强基础研究,改进现有的治疗手段并探索新的有效治疗方法。张涤生于1982年率先用自体静脉移植代替淋巴管作显微淋巴管吻合术。由于静脉在解剖学及功能上与淋巴管有许多相似之处,而且浅表静脉取材方便、来源丰富,不会造成供区的淋巴水肿,可以有效解决淋巴管移植存在的