婴幼儿腹股沟斜疝的诊断与治疗

婴幼儿腹股沟斜疝的诊断与治疗

1基本组成1.1股斜材料发生的危险根据临床数据，新生儿发病率为1%5%，患有轻度和重度儿童的新生儿发病率为7%30%，2%。女孩双侧疝发生率为50%。小于28周的婴儿发病率高达35%;男孩多于女孩,比例为9∶1;60%的患儿斜疝发生于右侧,25%发生于左侧,15%发生于双侧。右侧多于左侧,可能是因为右侧睾丸下降比左侧晚之故。小儿腹股沟斜疝最严重的并发症是发生小肠嵌顿和绞窄。一般认为发病年龄越小,发生嵌顿的机会越大。12岁以下儿童腹股沟斜疝有12%可发生嵌顿,1岁以内儿童斜疝嵌顿发生率为30%。嵌顿疝并发症之一是睾丸梗塞、萎缩,如发生睾丸梗塞的腹股沟斜疝是未下降的睾丸正好位于腹股沟内环外侧,这种情况下睾丸血管受到难复性疝的压迫,致睾丸缺血性梗塞的危险性明显增大。类似情况在部分女婴卵巢或输卵管滑疝中也可观察到,因疝囊压迫或生殖器官自身扭转致卵巢缺血性梗塞。临床数据表明,婴幼儿腹股沟斜疝并发症的发生率是比较高的,而且年龄越小,该病的危险性越大。因此,小儿腹股沟斜疝一旦确诊,即应进行手术治疗,以防发生嵌顿。1.2保乳手术后睾丸有带血管链突也未闭胚胎早期,睾丸位于后腹壁肾脏下方,前面有腹膜覆盖,下方有睾丸引带与阴囊相连,胎儿3个月时睾丸移至髂窝,7个月到腹股沟内环处,8~9个月可降至阴囊内。睾丸前面的腹膜随睾丸下降时也向下形成囊袋状突起,包绕睾丸,称为腹膜鞘突,该鞘突呈套鞘状,经过腹股沟管下降入阴囊。鞘突下部即包绕睾丸的部分,为睾丸固有鞘膜,上部在生后短期内自行闭塞退化,如某些因素影响下鞘突未能闭塞退化,并可通过内环口与腹腔相通,使肠管、大网膜(女孩内生殖器)等腹腔内容物突出下降至腹股沟或阴囊内,即形成小儿腹股沟斜疝。大量临床研究证明,小儿腹股沟斜疝是先天性腹膜鞘突未闭,并无腹股沟管薄弱因素。小儿斜疝与成人斜疝不同,成人斜疝形成原因是腹股沟区缺损,手术治疗原则是要修补缺损,而小儿斜疝因发育过程中鞘状突未闭导致疝发生,因此小儿斜疝只要作单纯的疝囊高位结扎就可以达到治疗目的。2斜位儿童期拉伸2.1妊娠2.2药食术后并发症该治疗方法早在20世纪30~40年代曾经在欧美风行一时,后因复发率高、适用范围小且危险性较大,故已很少采用。其方法是将药物石碳酸甘油、复方奎宁、明矾水甘油、鱼肝油酸钠或50%葡萄糖等直接注射入腹股沟管内,造成疝囊壁组织的无菌性炎症,结合体表局部压迫,使疝囊壁粘连(中药袋局部压迫),疝囊腔封闭而达到治疗目的。需多次注射才能造成疝囊粘连封闭。该方法并发症较多,因小儿疝囊壁菲薄如纸,后壁与输精管、精索血管紧贴,术者很难将药液准确注射到疝囊壁上。药物注射后所引起的无菌性炎症,极易导致输精管和精索血管的损伤粘连,日后可能影响睾丸发育。同时腹股沟管内瘢痕组织收缩使睾丸上缩形成医源性隐睾。部分药液由疝囊入腹或误注射入肠壁可导致肠粘连甚至肠坏死、腹膜炎等严重并发症。由于注射治疗并发症多,临床可行性、安全性尚未确定,远期疗效有待于进一步探讨,国内很少报道。2.3中西医治疗儿童股横突2.3.1治疗麻黄性病何泽民对62例小儿腹股沟斜疝采用口服中药愈疝汤,每日1剂。配合局部疝突出部位用中药装袋外敷固定,每日换药1次,连续治疗2个月,治愈率达74.19%。于翠敏用中药粉装袋外敷患儿腹部数周,3d换1次药,治疗期间患儿多卧少动,收到一定疗效。刘学平等用疝气治疗袋治疗腹股沟疝325例,其中4岁以下小儿210例。中药磨成粉装袋,与腰带固定于疝突出部位,可取得一定疗效。口服或外敷中药治疗小儿斜疝,是通过舒肝理气、散热止痛、提升中气之功效以促进疝环闭合。但是中药治疗需时间长,换药外固定等操作家人不易掌握,长期口服中药和多卧少动患儿也难以做到。中药对人体疝环的作用及远期疗效尚待进一步的研究和探讨。2.3.2两种方法的对比潘国元通过中药外敷配合针灸治疗小儿斜疝30例,针刺取双侧足三里和大敦、气海、关元,毫针快速进针,得气后出针。钱丽芳对15例小儿斜疝进行推拿并配合疝袋局部外固定于疝突出部,另外15例单纯用疝袋外固定,二种方法进行比较,结果前者优于后者。但其治疗机理和远期疗效不确定,国内报道不多。2.4传统手术方法的优势近十年我国小儿腹腔镜外科有了很大的发展和进步。1997年刘衍民报告采用腹腔镜成功治疗儿童腹股沟斜疝;1999年李宇洲等使用微型腹腔镜,配合自行设计和改进的部分手术器械,施行内环口荷包缝扎术治疗小儿腹股沟斜疝112例,取得了良好的效果。陈江等用Granee针行经皮小儿腹沟疝内环口缝扎术,为10例斜疝患儿进行手术,全部获得成功。国内外小儿外科专家一致认为,小儿腹股沟斜疝只要作单纯的疝囊高位结扎即可达到根治的目的。腹腔镜手术和传统的小儿斜疝手术都是按照这个原理。小儿腹股沟斜疝,疝囊的解剖位置为精索各层包绕,蔓状静脉丛在前外侧,输精管和动脉在内侧,传统手术方法必须经过以上组织,使腹股沟管的结构受到破坏,精索血管、神经、提睾肌和输精管易遭损伤。腹腔镜下内环口缝扎术,则完全避开了以上的组织结构,不需解剖腹股沟管、腹壁下动静脉,缝扎时稍加注意即可避免损伤。传统手术与腹腔镜手术方法比较,前者操作步骤较多,创伤大、手术并发症多,术中分离精索时,易损伤提睾肌或误伤精索血管和输精管,精索剥离面和睾丸鞘膜与周围组织可发生粘连,术后睾丸未能回复到阴囊正常位置而出现医源性“睾丸下降不全”。术中出现的各种医源性损伤,如肠管损伤、穿破膀胱、输精管和附睾被误伤、阴囊血肿、开错切口及术后复发等国内均有报道。腹腔镜手术操作创伤小、手术时间短、术后恢复快、腹壁切口小、不留疤痕。单侧斜疝患儿腹腔镜手术中部分有对侧隐匿疝,可以在同一次手术中完成两侧内环口缝扎,不增加切口,减少了病人的痛苦和经费。术中术后并发症少、复发率低。传统手术复发率为2%~4%,腹腔镜手术复发率低于1%。腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝手术方法大致可分三类。2.4.1环口缝合活检李龙等采用腹部进针,线尾留腹壁外,术者单手持针从内环口上方皮肤进针至腹膜下潜行缝合,分3~4次环绕内环口缝合一圈,收紧两端线尾在腹腔内打结,剪断缝线穿过腹壁取出缝针。Schier报告腹腔内带线缝合,从疝环内侧开始作间断2~3个“Z”形缝合,该方法缝扎内环口可靠,但缝合内环口周围有损伤输精管和精索血管以及肠管的危险,初学者不易掌握。缝合及打结在腹内进行,操作比较复杂,该方法疗效显著,但国内报道不多。2.4.2沟斜景观高位结扎术随着手术器械的改进,经腹腔镜下腹腔外内环口缝扎法的手术操作得到简化Harrison等采用经皮下内镜铺助疝囊内环口缝扎术治疗小儿斜疝,全部治愈。范承岗等应用自制缝合针行腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术,取得较好疗效。该手术要点是利用自制带线针和针钩,采用腹膜外内环口上方于体表投影处进针,缝线一端留在体表,从内环口上方内侧缘腹膜下潜行分离缝扎内半周,缝线留在腹腔内,退出缝针,再经同一切口刺入不带线针钩,沿内环口外半周潜行分离缝扎,利用针钩牵引出留置腹腔内的缝线至体表,收紧两端线尾,将内环口一周完整封闭打结,线结埋藏于皮下。这种手术方式操作简单,初学者容易掌握,内环口环形缝扎,缝线打结在腹腔外进行,简化了手术方式,缩短了手术时间,疗效可靠,术后并发症少。目前国内许多医院均采用该种手术方式。2.4.3术后随访无并发症Esposito等报道腹腔镜监视下对19例小儿斜疝未闭鞘突注射粘连剂,使鞘突闭合,取得良好疗效。术后3年多随访无并发症。国内刘瑞华等报道腹腔镜下内环口环形缝扎后,用粘连剂注射至内环口缝扎部位,使其粘连闭合,术后随访无复发,有效地避免了腹腔镜手术的复发。腹腔镜监视下使用粘连剂治疗小儿斜疝,国内外报告不多,粘连剂对人体肠管的影响、手术的安全性以及远期疗效有待进一步研究和观察。3减少缝合受损的因素小儿腹腔镜手术是一种医疗器械与手工操作的完美结合,是一种全新的手术方式,与其他任何手术一样,术中术后不可避免地出现一些并发症和复发。术后复发原因有以下几个方面:疝环较大,内环口腹膜皱折多,术者操作不熟练,缝针穿过内环口腹膜潜行分离缝扎时,皱折处可能出现遗漏,其次是缝线不坚韧、脆、易断裂。手术操作对缝线造成损伤,如钩针提线出腹腔时,钩针的边缘可将缝线部分割伤,如未能及时发现,术后不久内环口缝扎处的缝线发生断裂,出现复发。为了减少术后复发,术者要熟练掌握该种手术方式,并不断提高手术技巧。对较大的疝环皱折较多者,环行缝扎时,应用操作钳展平被缝合的腹膜,严密缝合内环口。缝合内环口内、外两个半周交汇处最好重叠,不要留下空隙,以免复发。缝合前要检查缝线,不坚韧的线坚决不用。为避免造成缝线受损,笔者建议改变环形缝扎内环口的提线方式。将钩针提线改为线套线牵引,方法是内侧半周缝合完毕后,留线尾腹腔内,退出带线针,另穿一根线从原切口入腹,沿内环口外半周腹膜下潜行缝扎至留线处汇合,用后面进入的线套住留置腹内线牵引出腹腔,可避免缝线损伤。术后阴囊内积液积气,是术中内环口缝扎打结前,未能将疝囊内的液体和气体排出,对挤压液、气体未能排尽者,可用注射器抽吸干净。腹壁皮下气肿的发生,因患儿腹壁较薄,如切口较大,气体可通过Trocar周围弥散到皮下。另外,术者术中操作时,腹腔套管滑脱出腹腔外,气体可从该通道进入到皮下形成气肿。预防措施是内环口结扎前要将疝囊内液气体排干净。腹壁切口要适当,进腹腔小儿套管改用螺旋防滑,可减少套管滑脱的机会和防止皮下气肿。小儿腹腔镜治疗小儿斜疝,操作简单,安全可靠,术后并发症少,并有诸多优点,有条件的医疗单位可以推广应用。小儿腹股沟斜疝是小儿外科中最常见的疾病之一。婴儿出生后,由于各种原因,鞘膜腔在出生后短期内未能自行闭塞退化,6个月以内部分婴儿可逐渐闭合,但是6个月以后能自行闭合的可能性就很小。现将小儿腹股沟斜疝的微创治疗进展综述如下。婴儿出生6个月以内,如疝内容物不是频繁脱出至腹股沟管或阴囊,也未发生疝内容物嵌顿,可不急于手