网膜包肾术治疗门静脉高压症的临床评估

网膜包肾术治疗门静脉高压症的临床评估

门静脉高压的离心分离是中国治疗门静脉高压症的第一个手术方法。通过多年的临床实践,我们探索在此基础上行选择性贲门周围血管离断加大网膜包肾术,进行随机对照研究评估其临床价值。对象和方法1.手术治疗前患者胃底宣传随机统计1998年5月至2004年12月开展门静脉高压症手术510例,男390例,女120例;年龄17～78岁,平均47.5岁。其中选择性断流加大网膜包肾术200例(A组),贲门周围血管离断术160例(B组),缝扎术140例(C组),脾肾分流术10例(D组)。术前曾上消化道出血一次350例,二次以上105例。肝功能Child分级,A级120例,B级300例,C级90例。术前胃镜或钡餐检查食管胃底静脉曲张:中度288例,重度222例,平均门静脉管径(PVC)为(1.5±0.5)cm,急诊手术50例,其余为择期手术,血吸虫病肝硬化90例,肝炎后肝硬化300例,血吸虫病合并肝炎后肝硬化50例,酒精型肝硬化20例,胆汁性肝硬化15例,肝癌合并门静脉高压20例,门静脉海绵样变5例,其余10例。各种术式患者临床资料及随访时限差异无统计学意义(P>0.05),随机对照患者资料,以同一时期,临床症状程度相似,肝脏功能评估相近而采取不同方法进行统计。2.胃冠状静脉缝扎术选择性贲门周围血管离断术加大网膜包肾术操作步骤:①行全脾切除术,亦即离断了胃短静脉,左膈下静脉,胃后静脉。②切开食管贲门区的前浆膜,逐一离断食管周围静脉(图1),与贲门周围血管离断术不同的是,切开胃胰壁显露胃冠状静脉及其分支,离断胃冠状静脉的远端,保留其近端及食管旁静脉的完整,沿下段食管壁的右侧缘,逐一离断垂直进入食管壁的穿支静脉,食管下段至少游离6cm以上。③大网膜填塞脾窝包裹左肾周围。④左膈下置管引流,而断流术与之不同的是不保留食管旁静脉,全离断食管下段及贲门周围血管。缝扎术操作要点为:缝扎贲门周围曲张血管及组织至食管下段6cm,不作离断。脾肾分流术要点为:脾静脉远端与肾静脉行端侧吻合,随机对照以上术式患者手术前、后门静脉血流量(PVF),自由门静脉压力(FPP)并随访各组术后出血率、肝性脑病、感染、门静脉血栓发生情况,5年随访的再出血率、食管胃底静脉曲张程度、肝纤维化程度(PCⅢ)、腹水情况以及生存率。3.统计处理所有数据采用SPSS软件,资料采取t检验及χ2检验,P<0.05认为差异有统计学意义。结果1.pvf手术前后血清pf比较术前1d、术后1个月通过彩超测得门静脉内径(D)和最大血流速度(Vmax),依公式Q=π/4D×0.57Vmax×60计算PVF,结果表明,A组术后PVF平均减少(199.50±29.70)ml/min(t=45.10,P<0.01),而B组为(88.19±47.38)ml/min,C组PVF手术前后无减少,D组为(446±316)ml/min。2.两组术后比较手术中经胃网膜右静脉向门静脉插管,长约12～15cm,动态测量FPP,A组术后显著性降低为(10.49±1.05)mmHg(t=68.29,P<0.01),B组术后也降低为(6.13±0.99)mmHg(t=63.00,P<0.01),C组术后无变化(P>0.05),D组术后为(8.10±1.01)mmHg(t=59.0,P<0.05)。3.门静脉血栓发生情况统计各组1个月内复发出血率、肝性脑病、感染、门静脉血栓发生情况,5年后再双盲对照各组再出血率、门静脉高压性胃病、门静脉血栓发生率、PCⅢ、腹水以及生存率,详见表1、2、3。选择性大网膜包肾术式的优点肝硬化门脉高压症合并食管静脉曲张破裂出血是一种常见的需采取紧急抢救措施的急症,病死率高,贲门周围血管离断术直接针对可造成曲张静脉破裂出血的胃底贲门区的侧支血管,手术目的明确,即可止血,且能保证入肝门静脉血流的增加,从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善,降低肝性脑病的发生率,但存在一些缺点。而脾肾分流术使门静脉系统血流快速进入体循环,有效降低门静脉压力,即刻控制出血,可改善胃黏膜淤血,降低门静脉高压性胃病发生,但分流术可使门静脉入肝血流减少,甚至形成离肝血流,导致术后肝性脑病和肝功能障碍,严重影响术后的生活质量。缝扎术是一种直接止血术,旨在阻断曲张静脉的血流或切开胃壁,在直视下缝扎出血区域,对胃底静脉破裂出血效果好,手术简单、创伤小,但不适于食管的曲张静脉破裂出血,手术存在一定盲目性,因血管缝扎后未切断,创面血管术后很快再生,引起新的曲张血管,复发出血率高。针对上述术式的不完善,且根据胃底贲门区的解剖生理特点与贲门周围血管离断术的关系研究,我们主张保留食管旁静脉,而逐一切断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉,将其命名为选择性贲门周围血管离断术,保留食管旁静脉,仅离断其穿支静脉,既能阻断腹腔段食管的反常血流,止血彻底,又可维持机体自发性分流,能降低门静脉压力,从而降低胃黏膜瘀血,减少门静脉高压性胃病发生。在完成上述步骤后还附加大网膜覆盖后腹膜,通过肾周围和腹膜后的侧支循环,建立更广泛的门奇间的交通支,从而再次降低门静脉压力。我们统计分析并随访510例门静脉高压症手术的临床资料显示,选择性断流加大网膜包肾术式在术后近、远期再次出血明显低于缝扎术,因选择性断流既可彻底离断贲门周围穿支血管,且可预防血管再生,从而防止术后再次出血。选择性离断可保留食管旁静脉,加上大网膜包肾均可起自发性分流,降低门静脉压力,亦可降低再出血率。而缝扎术式,可起到暂时止血效果,但未离断贲门周围曲张血管,不能防止血管再生,而再出血原因是贲门周围血管再生所致。陈钟等研究发现术后再出血率高与侧支血管再形成有关。且缝扎术式可使胃黏膜血管血流不畅,致胃黏膜瘀血,加重门静脉高压性胃病发生。统计脾肾分流术式,其肝性脑病、门静脉血栓发生明显高于选择性断流,因脾肾分流使门静脉血流快速进入体循环明显降低门静脉压力而起到急诊止血目的,但大部分门静脉血中有毒(氨离子)物质未经肝脏解毒直接进入循环易诱发肝昏迷发生,而选择性断流可维持入肝血流,使有害物质经肝解毒,又可选择性离断曲张血管,起到有效解