感染性心内膜炎的诊断与外科治疗

感染性心内膜炎的诊断与外科治疗

感染性心内膜炎（ie）是由细菌和其他微生物感染的心内膜引起的。它可能会影响心脏瓣膜、心脏移植植物和相邻的大血管。病理特征的损伤是多余生物的形成。自1996年1月至2007年7月我科共收治180例IE患者,其中174例经手术治疗,获得了良好的疗效。现总结其临床经验,以提高治疗效果。1临床数据和方法1.1超声心动图检查及心理压力检查情况见表1本组共180例,男122例,女58例;年龄5~68岁(37.4±11.4岁)。所有患者均诊断为IE,其诊断标准参照Duke的标准。有心脏基础疾病104例,包括先天性心脏病52例(室间隔缺损25例、法洛四联症12例、动脉导管未闭9例、部分性心内膜垫缺损5例、房间隔缺损1例),风湿性心瓣膜病40例(二尖瓣狭窄和/或关闭不全23例、主动脉瓣狭窄和/或关闭不全10例、二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜病变7例),二尖瓣脱垂12例。发热134例,消瘦54例,乏力54例,肢体感觉障碍9例,呼吸困难12例。查体:有新出现的心脏杂音58例,原有心脏杂音发生改变34例,肝脾肿大27例,脑栓塞15例,有Oseler和Janeway结节各18例。实验室检查:白细胞升高147例,贫血75例,血沉加快104例,肝功能异常83例,纤维蛋白原升高120例。术前超声心动图检查提示:发现赘生物114例;心瓣膜穿孔38例,其中二尖瓣15例,主动脉瓣19例,二尖瓣、主动脉瓣同时受累2例,三尖瓣2例。术前所有患者均做血培养,其中有64例于应用抗生素以前做血培养,阳性48例(75.00%),其中链球菌28例,金黄色葡萄球菌12例,表皮葡萄球菌、棒状杆菌、尿肠球菌和屎肠球菌各1例,白色念珠菌2例,其他病菌2例;116例患者在应用抗生素后做血培养,阳性35例(30.17%),其中链球菌21例,金黄色葡萄球菌10例,白色念珠菌2例,尿肠球菌和屎肠球菌各1例。1.2动脉灌注外引除6例患者因经济原因放弃治疗外,其余患者均经手术治疗。手术在全身麻醉中度低温(26~28℃)体外循环下进行,应用冷稀释血心脏停搏液经主动脉根部顺行间断灌注,或经冠状静脉窦插管逆行持续灌注,或切开主动脉经左、右冠状动脉直接灌注。术中见127例患者有赘生物,彻底清除赘生物、被破坏的瓣膜,切除瓣环邻近的坏死组织,清除瓣周脓肿。局部用电刀(15~20J)烧灼,碘伏反复涂擦,大量生理盐水反复冲洗。同期行二尖瓣置换术39例,主动脉瓣置换术30例,三尖瓣修复成形术5例,二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术10例,室间隔缺损修补术50例,房间隔缺损修补术39例,房室间隔缺损修补术4例,动脉导管未闭缝闭术5例,心内膜垫缺损手术4例,法洛四联症矫治术4例。术后住ICU进行常规监护,给予强心、利尿、对症治疗,足量应用敏感抗生素3~6周。2手术治疗及随访围术期死亡11例,死于低心排血量综合征5例,败血症3例,急性肾功能不全1例,脑栓塞1例,其他原因1例。呼吸机辅助呼吸大于48h23例,其中1例患者术前应用呼吸机360h,术后应用162h。术后发生瓣周漏1例,未再次行手术治疗。随访150例(83.33%),随访时间5~124个月,随访期间148例患者复查彩色超声心动图,均未发现残余漏和心瓣膜功能障碍。随访期间有3例IE复发,其中二尖瓣置换术后、法洛四联症根治术后、室间隔缺损修补术后各1例,均经内科治疗治愈。140例(93.33%)患者心功能恢复至Ⅰ~Ⅱ级。6例患者因经济原因放弃治疗。3细菌耐药性增加随着人口老龄化、人工瓣膜植入、各种介入操作等引起菌血症增多,抗生素的滥用使细菌耐药性增加。IE的发病率较以前有所增加,而且临床表现多不典型,为非特异性、多变,血培养阳性率较低,使其早期诊断尤其困难。现对其诊断、手术时机、手术指征和抗生素应用等进行讨论。3.1血小板的血培养由于广谱强效抗生素的广泛应用,使IE的早期诊断更加困难,若诊治不当,病死率很高。根据我们的诊断经验,对不明原因长期发热的患者应考虑到有IE的可能。对凡是有心脏基础疾病、近期内有心内操作或介入治疗及检查史的患者更应高度怀疑IE。血培养阳性或超声心动图发现赘生物即可确诊IE。血培养是诊断IE的特异性指标,有文献报道IE患者血培养的阳性率在80%以上。但本组患者血培养阳性率为46.11%(83/180),这与多数患者在血培养前已行抗生素治疗、抽血次数和细菌培养技术不完善有关。为了提高诊断的阳性率,最好在患者体温>38℃时采集标本,24h内抽取3~5次,以动脉血为佳,血培养包括有氧和厌氧培养,时间持续达3~5周。我们的经验是:对可疑患者入院时不论体温是否升高均立即连续至少抽血2次做血培养,间隔1~2h,每次抽动脉血10~15ml,血培养包括细菌培养、真菌培养和药物敏感试验,然后再给予抗生素。本组患者应用抗生素前血培养阳性率为75.00%(48/64),较应用抗生素后血培养阳性率(30.17%,35/116)有明显的提高。对血培养阴性的患者不能完全排除IE的可能,可根据临床症状、体征、超声心动图检查等进行诊断。如患者既往有长期大量应用广谱抗生素的病史,应高度警惕真菌感染。3.2心瓣水肿或瓣周水肿对IE患者手术时机的选择,我们的经验是:在应用抗生素控制感染、体温正常、血常规正常2~4周以上可考虑手术治疗;对有赘生物或已有体循环、肺循环栓塞、急性心功能不全、主动脉根部脓肿、人工瓣膜置换术后并发IE引起心瓣膜功能障碍或瓣周漏、瓣周脓肿可考虑行急诊手术。对出现脑血管病变的患者,国外有文献报道,只要脑CT检查排除脑出血,在脑组织发生明显改变前(≤72h)行外科手术治疗,可提高患者的生存率,降低致残率。3.3药物敏感试验IE的基本治疗原则为给予足量、有效的抗生素,按入侵菌种、受累瓣膜以及并发症决定疗程。通常治疗时间平均为4~6周。我们的经验是:抗生素应为高敏感性,以静脉杀菌性抗生素为主,必要时联合应用2种或2种以上的抗生素。本组患者术前全部采用大剂量抗生素治疗,在血培养以及药物敏感试验结果得出之前多用青霉素1200万单位静脉滴注,每8h1次,如4h体温未见下降,则改用三代头孢菌素(头孢他啶、头孢地嗪钠)+万古霉素。待血培养和药物敏感试验结果得出后选用敏感抗生素。本组有174例患者体温在48h内降至正常(<37℃),白细胞与粒细胞比率在1周内降至正常,其余6例患者血培养结果阳性:金黄色葡萄球菌5例,白色念珠菌1例,在应用三代头孢菌素(头孢他啶、头孢地嗪钠)+万古霉素后72h体温未见明显下降,则改用亚安培南+万古霉素+扶康唑,每12h1次,联合治疗,48h后体温降至正常,白细胞与粒细胞比率于10d后降至正常。长期大量应用万古霉素时应注意肾功能的改变。本组有127例患者应用万古霉素,其中有54例肾功能有改变,通过停药或计算肌酐清除率减低药量调整,其中52例(96.30%)转至正常,2例(3.70%)加重。3.4其他血质及凝血功能异常IE术后处理的重点是防治发生低心排血量综合征及复发,常规应用多巴胺、多巴酚丁胺和硝普钠等药物,同时根据血流动力学的监测