鼻咽癌胃造瘘管置入术后的康复护理

鼻咽癌胃造瘘管置入术后的康复护理

癌症（iu）是鼻咽部的一种肿瘤。它是中国常见的肿瘤之一，在头颈部肿瘤中排名第一。放射治疗是鼻咽癌公认的首选治疗方法。有研究表明,放射治疗对鼻咽癌患者的影响包括口干、吞咽困难、颈部僵硬和张口困难、味觉减退及听力下降等,随着放射治疗时间的迁延,参与咀嚼和吞咽的肌群纤维化并发生失用性萎缩,使患者最终丧失经口进食功能,严重影响患者的生存质量。因此,帮助放射治疗后的鼻咽癌患者恢复经口进食的功能,保证营养的摄入,减少并发症发生,是康复医护工作者的重要任务。我科对16例鼻咽癌放射治疗后进食困难患者进行吞咽功能康复干预,取得较好效果,现报告如下。1患者性别、年龄及放射治疗方法2010年1月至2011年12月共收治16例鼻咽癌放射治疗后进食困难患者(排除意识不清患者),其中男15例,女1例;年龄41~69岁。鼻咽癌临床分期:T2期5例,T3期9例,T4期2例。放射治疗均采用直线加速器6MV的X线照射,面颈联合野等中心水平野常规分割照射36~40Gy后缩野,避开脑干和脊髓,鼻咽部追加总剂量70~76Gy,颈部预防照射剂量50Gy,治疗剂量为66~70Gy,5次/周。本组患者为鼻咽癌放射治疗后3~5年,入院时留置鼻胃管15例,胃造瘘管1例。2并发症及病料处理所有患者体形消瘦,主诉出现渐进性吞咽困难和进食后呛咳。16例均张口受限,2例口腔内有片状白膜;患者均伸舌活动不灵便,9例舌体轻度萎缩,12例舌面和软硬腭中黏附较多痰液不能自行清除;患者均可见项韧带钙化影,头部活动受限,X线检查患者双肺野均有炎性病灶;纤维支气管镜检查,14例见异物,分泌物较多;吞咽造影,均有双侧咽反射延迟,环咽肌开放不完全,会厌谷及梨状窝食物残留5例;本组均语言构音不清。3护理3.1肠内营养的护理及预防并发症的防治在鼻咽癌放射治疗后,由于口腔黏膜炎症,进食时咽喉部疼痛和食物误吸,患者逐渐出现畏食、肺部感染和营养不良,而留置鼻胃管注入各种食物的方法虽能保证基本营养摄入,但却影响了患者正常的吞咽功能,不能减轻食物误吸的风险,而且长期的管腔压迫亦加重鼻咽腔缺血糜烂。江志伟等通过经皮内镜下胃造口实施肠内营养,显著改善了头颈部恶性肿瘤患者的营养状态。所以,此期的护理关键是说服患者接受经皮胃造瘘术,使所有食物经胃造瘘管注入,减少误吸风险,待口腔黏膜糜烂情况好转后再经口进行吞咽康复治疗。术后注重造瘘口护理、注食时体位摆放、注食速度、每餐注食量、注食次数等,做好健康教育和指导,预防并发症发生。本组15例患者行胃造瘘置管术,2例口腔内有片状白膜患者在留置胃造瘘管后约1个月好转,2例术后出现造瘘口分泌物,予藻酸盐敷料局部处理5d后症状改善。3.2慢运动训练放射治疗可导致或加重面颈部软组织的纤维化,放射治疗后及时有效的康复训练能减轻和延缓功能障碍的出现。(1)患者取坐位,护士站在患者背后,用手缓慢协助患者做低头、头后仰、向左侧屈、向右侧屈、向左和向右旋转运动,训练时动作宜缓慢,幅度不宜过大,每个方向训练20~30次/d,待患者颈部活动改善后,由患者自行练习。(2)超声波治疗:将超声探头紧密接触治疗部位,做缓慢往返移动,超声强度1.0~1.5W/cm2,10min/次,1~2次/d。本组患者经训练和治疗后,颈部紧绷感及疼痛减轻,颈部活动改善。3.3开口、下颌关节、舌数3.3.1常规自我金融培训,是临床组鼻咽癌放射治疗后约12.5%~55.7%发生张口困难,约1.0%发生牙关紧闭。对于放射治疗后的患者应早期、持久进行功能锻炼。赵京文等的研究证明,张口功能锻炼可有效降低鼻咽癌患者放射治疗后张口困难的发生率。(1)对于张口受限患者,护士用拇指伸进患者一侧颊部,食指和拇指互捏由里向外螺旋形按摩,两侧面颊部交替按摩,20min/次,3次/d,使患者颌面部参与张口和咀嚼的肌群逐渐放松,具体包括颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌等。(2)患者取仰卧位,护士坐患者床头,双手指沿颞肌、咬肌和颊肌等走行做向上按摩提拉,20~30min/次,2~3次/d,同时指导患者空闲时进行自我按摩。(3)对于张口困难的患者在按摩颌面部肌肉后,用牙垫从患者臼齿处置入撑开口腔,再用开口器慢慢撑大张口幅度,每周增加张口幅度0.5cm,维持30min/次,2次/d,以达到逐渐、缓慢拉伸放松纤维化肌肉的目的。3.3.2自主开口和闭合通过颞颌关节运动可以防止肌肉纤维化,增加肌肉张力,最大限度保护关节活动,防止或减轻张口困难的发生。在患者恢复自主张口和闭合后,指导患者坚持以下训练。(1)下颌关节运动:指导患者最大限度地张口和闭合,使上牙与下牙相互有节奏地叩击,刺激唾液分泌。(2)下颌向前后或左右移动:指导患者嘴巴微张,下颌向前后或左右移动到极限位置,然后恢复到原位。以上2项各练习200次/d。3.3.3舌体多次电泳课舌在整个吞咽过程中起着至关重要的作用。本组患者诉食物置入口中很难咽下,是由于舌失去了对食物的运送和将食物挤压到咽腔的功能,所以在患者能充分张口后,必须尽早对舌进行功能训练。(1)用吸舌器或纱布裹住患者舌体缓慢向前或向左右拉伸,用舌刮刺激按摩舌体,20min/次,2次/d。(2)用吸舌器将患者舌体拉向健侧,同时嘱咐患者舌后缩对抗阻力,20次/组,2组/d。(3)嘱患者舌尖伸出门齿,用压舌板置舌面上或在舌下施力,嘱患者行抵抗阻力训练,持续20s/次,10次/组,2组/d。(4)把充气3~5ml的气囊置于患者舌面,指导患者用力将气囊向上和向后施力,持续20s/次,10次/组,10组/d。(5)指导患者练习舌操。行舌尖前伸、后缩、舔左唇角、舔右唇角、舔门牙、舔两腮、向左或向右绕唇1圈和顶软腭运动,每个动作重复50次/d。本组患者进行舌操依从性较差,需要家属和医护人员监督完成。3.4球囊扩张和运动用14号超滑导尿管经鼻孔插入食管中,确定进入食管并完全通过环咽肌(长度约30cm)时,向导尿管内注水6~8ml,使球囊逐渐扩张至直径20~25mm,将导尿管缓慢向外拉出,直到感觉被卡住时,抽出适量水,以球囊能顺利拉出为度。一旦球囊有滑过感就迅速抽出球囊中的水,再将导尿管从咽腔插入食管中。重复操作6~10次为1组,1组/d。通过自下而上的球囊移动,充分扩张环咽肌,改善参与吞咽肌群的协调作用,提拉球囊管时强调吞咽的协调性和吞咽再学习训练。扩张后予地塞米松、糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入,防止黏膜水肿,减少黏液分泌。本组2例训练时诉疼痛,予利多卡因局部麻醉后再进行训练,5例在训练过程中见扩张管道带有少量血丝,未出现食管穿孔等并发症。3.5饮食管理3.5.1食物的配制与放疗本组14例经过2~3个月康复训练,颈部、张口功能、舌运送和清除异物的能力改善、咽反射正常,行吞咽造影检查确认吞咽启动、会厌软骨关闭和环咽肌开放协调性增强,食物能较顺畅地进入食管,进食过程无明显呛咳及误吸表现,指导患者进行经口进食训练。因患者咀嚼功能未完全恢复,将食物制成浓稠食物,避免由于食物不能充分被咀嚼影响吞咽。指导患者应用搅拌机将熟食加水打磨,制成易于吞咽的食物;水、果汁、汤等流质加入增稠剂,调制成浓稠食物。保证每天不少于2000ml摄入量,指导患者少量多餐,避免进食性疲劳导致误吸。按平衡膳食的种类和比例选择食物,指导患者进食少油、清淡、高热量、高蛋白、高维生素、高铁、无刺激性食物。Huang等发现,鼻咽癌患者常规放疗2周后,即出现轻度的味觉改变,家属在准备食物时注意色、香、味俱全。本组患者家属经指导后,均能按要求为患者准备食物,为患者创造良好的进食条件。3.5.2指导患者食物残留护理给予患者足够的进食时间,控制每口进食量4~6ml,避免口腔堆积食物过多而引发误吸。由于患者舌运送食物功能未恢复,指导患者进食时采取以下方式:先仰头使食物缓慢滑入咽部,然后低头吞咽,使舌骨与喉间距离缩短,会厌软骨被推接近咽后壁,会厌谷间隙变小,减少食物误入气道的风险。对梨状窝有食物残留患者,指导患者在食物滑到咽喉部时,头部转向无食物残留一侧再做吞咽动作,减少梨状窝残留物误吸。本组14例患者按要求进食,未出现进食后误吸。3.6口腔和鼻咽腔的护理3.6.1正确掌握口腔自我护理方法患者口腔内痰液不能有效清除,加上唾液腺分泌功能受损,口腔自洁能力下降,细菌繁殖易引发口腔炎或放射性龋齿的发生。Yeh等对849例鼻咽癌患者随访后发现,放射治疗后口干的发生率高达90.3%。指导患者掌握正确的口腔自我护理方法,选择软毛牙刷,运用纵向刷牙的方法在每次进餐后、早晚和睡前刷牙,以彻底清洁口腔,减少食物和痰液残留。另外指导患者经常漱口,增加口腔湿润度,用朵贝尔氏液或自配淡盐水漱口,每次含漱2min,每天不少于5次,保持口腔清洁。3.6.2口压法:保持鼻国内的清洁患者放射治疗后由于舌头挤压食物力量不足,软腭不能充分抬升,鼻咽腔封闭不完全,导致食物在吞咽过程中不能顺利进入食管并反流到鼻腔,增加误吸的危险。指导患者每餐进食后注意鼻咽腔清洁,进食后用温开水或生理盐水进行鼻腔冲洗,冲洗时患者采取低头位和短暂性屏气法,防止冲洗液误入呼吸道。注意观察鼻咽部有无出血状况,指导患者不可用力擤鼻或打喷嚏,禁止挖鼻,避免诱发出血,本组未出现上述并发症。4经口恢复及并发症本组经过2~3个月住院康复护理,平均体重由治疗前的45.12kg增加到49.62kg。14例恢复经口进食功能,8例拔除胃造瘘管;11例张口幅度达到4指,5例达到3指;14例舌活动度明显改善,2例有所改善;15例肺部炎性病灶吸收消散;患者纤维支气管镜检查均未见异物,白色分泌物减少。5胃造瘘管的护理鼻咽癌患者放射治疗后,局部正常肌肉组织失去弹性和张力,大量细胞外基质的沉积和成纤维细胞过度增殖,使参与吞咽功能的肌群纤维化,吞咽肌力量及协调性均下降,患者出现渐进式进食困难、进食减少、体重显著降低。部分患者缺乏相关医学知识,盲目经口进食,但舌头运送食物功能下降,清除口腔内唾液、痰液和进食后残留食物能力降低,导致进食后误吸及肺部感染发生率明显高于常人,生存质量较低。本组入院后经过留置胃造瘘管饲注食减少经口进食误吸,同时结合全面、系统的吞咽功能康复训练和按摩,促进局部血液循环和炎性产物吸收消散,减轻组织粘连,患者张口幅度及舌活动度较前明显改善,吞咽肌群力量及协调性得以增强,通过科学合理的营养和进食技巧指导,正确的口腔及鼻咽腔的护理,调整食物性状、品种及吞咽姿势,14例能恢复经口进食功能,8例拔除胃造瘘管,6例经口进食量不足,需继续经胃造瘘管注食,以保证每天总摄入量,患者体重明显增加,吸入性肺炎得以控制,语言构音也较前清晰,康复成功率达81.25%。本组2例由于放射治疗剂量大和疗程长,错过了康复训练的最佳时机,所以不能恢复经口进食功能,仍需留置胃造瘘管注食。在实施康复训练过程中,患者感觉下颌关节、舌操训