下腔静脉直径及塌陷指数在新生儿休克液体复苏中的应用进展2023

下腔静脉直径及塌陷指数在新生儿休克液体复苏中的应用进展2023休克是新生儿常见的危重症疾病，进展迅速，可遗症发生率及死亡率均较高。休克的结局取决于新生儿休克是由多种机制导致的循环障碍，可引起死亡。最新儿童脓毒性休克治疗指南中建议液体复苏第1小时最大剂量可达40~60ml/kg[10~20ml/(kg:次)],直至心输出量恢复正常[1]。及时充分的液体复苏是改善休克预后、降低死量与致残率、死亡率的增加密切相关[2,3,4,5],尤其是早产儿有发生脑室内出血、充血性心力衰竭、肺水肿或动脉导管开放的风险[6,7],故液体复苏是一把双刃剑。复苏过程中通过监测血容量指导治疗至关重要，中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)是传统的静态容量负荷指标[8],用于评估前负荷和血容量状态，指导液体管理，但需有创操作，有发生静脉炎、感染、气胸等并发症的风险[9],在早产儿中不易开展。时，下腔静脉塌陷百分比增加，可有效评估血容量状态[10,11,12],可通过床旁超声重复测量，具有简便、快速、无创、经助于及时监测患儿对液体复苏的反应[13]。下腔静脉(inferiorvenacava,IVC)对液体变化高度敏感，其直径取决于呼吸周期的变化。IVCCI指一个呼在IVC合流处距离右心房1.0~2.0cm处垂直于IVC长轴分别测量呼气末和吸气末IVC的最大直径(Dmax)和最小直径(Dmin),测量3次取平均值，由公式IVCCI=(Dmax-Dmin)/Dmax×100%计算得出[14]。右心房0.5~1.0cm处垂直于IVC长轴[15],足月儿测量部位则可借鉴成人[16,17]。在自主呼吸状态下，吸气时IVC收缩，呼气时IVC扩张。房血量减少，影响了IVC的直径变化，IVC在吸吸状态相反，即吸气时测量IVCDmax,呼气时测量IVCDmin。多项研究证实IVCCI与CVP显著负相关IVCD与CVP正相关认为IVCCI与CVP呈正相关，自主呼吸患者中的相关性强于机械通气患者，与Abdelwahab和El-Wahab[20]及Ciozda等[21]的系统评价结果一致。Wiryana等[22]对70例成人重症监护室患者IVCD是评估血容量的可靠指标IVCCI可预测重症患者对液体复苏的反应[23]。Corl等[24]对124例自主呼吸的成人危重患者的前瞻性观察研究显示，IVCCI监测液体反应性的受试者工作特征曲线下面积为0.840,IVCCI的最佳截断值为25%,敏感度及特异度分别为87%、81%,此截断值可降低需液体复苏患者的误分类率。Preau等[25]的研究纳入了90例需液体复苏、无需机械通气的脓毒性休克成人患者，结果显示当IVCCI≥48%时预测液体复苏有效反应性的敏感度为84%,特异度为90%。Garg等[26]对成人休克的研究结果显示液体复苏后CVP升高，IVCCI降低，两者呈负相关(r2=-0.709),认为IVCCI可代替CVP用于指导液但也有研究者对IVCCI的准确性持不同意见。Si等[27]在对IVCCI预测液体复苏反应性准确性的meta分具有中等预测能力，敏感度为75%,特异度为82%;在自主呼吸患者中，虽敏感度仅56%,但特异度为78%,尚可接受该结果与Cardozo等[28]纳入研究的样本量均偏少其中5项研究的样本量只有14~59例且IVCCI通过监测IVCCI,并根据IVCCI与右心房、CVP的关系，计算出每例患者的CVP估算值，并根据估算值预测休克类型，同时通过颈监测实际CVP值结果显示CVP估算值与实际值完全吻合(kappa=0.73,P<0.05)通过IVCCI判断休克类型其诊断不同休克的总体敏感度为88%,特异度为96%[29]。等[30]研究纳入70例1月龄~12岁的儿童，45.1%需气管插管正压通气，研究结果显示IVCCI与敏感度为45.5%,特异度为91.7%,说明IVCCI可用于评估儿科危重症患将122例新生儿分为3组，分别为低血容量(CVP<5cmH2O)组66例、正常血容量(CVP5~8cmH2O)组22例、高血容量(CVP>8cmH2O)组34例，受试者工作特征曲线显示，IVCCI截断值为55%时预测低血容量的敏感度为87.9%,特异度为82.0%,截断值为20%时预测高血容量的敏感度为91.1%,特异度为83.2%;IVCCI与CVP呈显著负相关，认纳入46例早产儿，比较感染性休克组与健康对照组之间5项前负荷指标液体复苏[31]。Mugloo等[32]的研究纳入50例新生儿，探讨超声目前尚无不同血容量状态时的新生儿和儿童的IVCD和IVCCI的正常范围，对23例胎龄30.9±2.9周、出生体重1146(966,1460)g的健康早波动在15%~24%,平均值为20%。Kieliszczyk等[12]对25例平均体重3425g的健康足月儿测得IVCCI值为12%~46%(P10~P90)。Mannarino等[33]为给健康意大利儿童提供IVC及IVCCI正常值参考范围，对年龄在1月至16岁之间的516名健康儿童进行了超声测量，结果显示IVCCI参考范围：>1岁儿童为(30±17)%,<1岁儿童为(36±16)%,但IVCCI与年龄相关性IVCDmax参考范围如下：≤1岁为(5.0±1.2)mm,1岁<年龄≤4岁为(8.1±2.7)mm,4岁<年龄≤7岁为(9.7±2.4)mm,7岁<年龄≤10岁为(12.5±3.4)mm,10岁<年龄≤13岁为(14.5±3.5)mm,13岁<年龄≤16岁为(17.9±4.0)mm;IVCDmin参考范围如下：≤1岁为(3.2±1.1)mm,1岁<年龄≤4岁为(5.3±2.7)mm,4岁<年龄≤7岁为(6.7±2.6)mm,7岁<年龄≤10岁为(8.9±3.3)mm,10岁<年龄≤13岁为(10.4±4.0)mm,13岁<年龄≤16岁为(13.5±4.2)mm。Taneja等[34]的研究纳入475例年龄4.72±3.72岁的健康儿童，结果显示年(4.71±1.97)mm,IVCDmax范围在(7.24±2.97)mm;IVCCI的正对新生儿的研究也认为IVCCI与胎龄及体重均无相关性。以上研究说明好的评估血容量的指标。但目前关于新生儿的研究IVCCI也可监测新生儿或儿童的液体复苏反应性。金宏娟等[15]在对46例肺出血合并休克早产儿液体治疗反应的监容量情况，借鉴成人IVCCI阈值，即IVCCI<15%给予限液，IVCCI≥40%给予扩容，有助于液体复苏的指导治疗。Vaish等[35]对50例5~18IVCCI呈负相关,且休克时患儿IVCCI的平均值明显高于液体复苏后(58%态。故IVCCI联合IVCD评估血容量可提高准确性。目前尚无公认的新生儿IVCD及IVCCI参考值，需进一步研究以确定。IVCCI有助于区分新生儿休克类型。KumarRao等[17]对60例新生儿(30例休克患儿，30例健康足月儿)的横断面研究发现，与感染性休克相比心源性休克患儿的IVCCI显著降低因此可用于区分两种休克类型。也有研究认为不能单独应用IVCCI评估强自主呼吸患儿的血容量状态。截断值为57%时，液体复苏反应率达72%,但其敏感度及特异度分别为44%、33%,故认为IVCCI不能准确评估血容量，但其样本量少，IVCCI截断值较高，且仅一项有关有自主呼吸的机械通气