临床医学专业外科学-麻醉-课件

第七章麻醉

Anesthesia1PPT课件第七章麻醉

Anesthesia1PPT课件1第一节绪论（Introduction）——

基本概念——2PPT课件第一节绪论——基本概念——2PPT课件2精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”临床医学专业外科学--麻醉--ppt课件4麻醉（Anesthesia）

——

运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛（Analgesia）

——

运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学（Anesthesiology）

——

是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学5PPT课件麻醉（Anesthesia）5PPT课件5临床麻醉麻醉学重症监测治疗疼痛诊疗急救医学6PPT课件临床麻醉麻醉学重症监测治疗疼痛诊疗急救医学6PPT课件619世纪中叶以前解决手术疼痛的办法冷冻；转移注意力；放血和休克；棒击；酒精中毒；按压外周神经和血管； 中药和针灸；7PPT课件19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法冷冻；7PPT课件7A.“上臂手术”:分散注意力

(1205年)B.酒精麻醉

(中世纪)8PPT课件A.“上臂手术”:分散注意力B.8《后汉书

华佗传》公元200年

华佗（“麻沸散”）9PPT课件《后汉书华佗传》公元200年华佗（“麻沸散”）99

1842年3月30日：

CrawfordW.Long家庭医师在美国Jefferson,Georgia为JamesM.Venable吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。现代麻醉学的发展10PPT课件1842年3月30日：现代麻醉学的发展10PPT课10

EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,迄今162年11PPT课件EtherDay:1846,10,16Will11临床麻醉方法分类全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉复合麻醉基础麻醉12PPT课件临床麻醉方法分类全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻12PPT课件12第二节麻醉前准备和麻醉前用药

PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前的病情评估：

ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分级与手术风险的关系。分级标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿0.27-0.4Ⅲ并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动1.82-4.3Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁7.80-23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.4-50.713PPT课件第二节麻醉前准备和麻醉前用药

Preanesthetic13二、麻醉前准备事项一）、纠正或改变病理生理状况：

贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；心衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。二）、心理方面的准备：

术前访视，请心理学专家会诊三）、胃肠道的准备：

成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水

2-3h。急诊手术按饱胃处理。14PPT课件二、麻醉前准备事项一）、纠正或改变病理生理状况：14PPT课14二、麻醉前准备事项四）、麻醉设备、用具及药品的准备

全能麻醉机麻醉车15PPT课件二、麻醉前准备事项四）、麻醉设备、用具及药品的准备全15三、麻醉前用药目的：1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品16PPT课件三、麻醉前用药目的：16PPT课件16第三节全身麻醉（GeneralAnesthesia）

概念

全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。17PPT课件第三节全身麻醉（GeneralAnesthesia）17一、全身麻醉药

（一）、吸入麻醉药Inhaledanesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。

Inhaledanesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。18PPT课件一、全身麻醉药（一）、吸入麻醉药18PPT18吸入麻醉药分类（Classification)1）挥发性吸入麻醉药：

烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）气体吸入麻醉药：

氧化亚氮、乙烯、环丙烷。19PPT课件吸入麻醉药分类（Classification)1）挥发性吸19分配系数(partitioncoefficient）是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。λ＝CgCbbloodgas20PPT课件分配系数(partitioncoefficient）是20MinimumAlveolarConcentration：

指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC是吸入麻醉药比较的效价指标。最低肺泡有效浓度（MAC)21PPT课件MinimumAlveolarConcentration21不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/气0.460.420.631.41.91132.312.1血/气1057.251.711.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亚氮地氟烷七氟烷异氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚

22PPT课件不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数2.33055522影响肺泡药物浓度的因素分钟通气量（VT)吸入麻醉药浓度（FI）心输出量（CO）血/气分配系数（λ）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V)23PPT课件影响肺泡药物浓度的因素分钟通气量（VT)23PPT课件23吸入麻醉药的优缺点乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。24PPT课件吸入麻醉药的优缺点乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染24吸入麻醉药的优缺点地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用.25PPT课件吸入麻醉药的优缺点地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低25（二）、常用静脉麻醉药硫喷妥钠（sodiumpentothal）超短效巴比妥类静脉全麻药作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。麻醉诱导:（5mg/kg）麻醉维持：每次50-100mg、少用。抗惊厥：脑保护：30-40mg。26PPT课件（二）、常用静脉麻醉药硫喷妥钠（sodiumpentoth26氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑－新皮质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉静脉1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。27PPT课件氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的27依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。

常用量：0.15～0.3mg/kg

适用于年老体弱和危重病人的麻醉。副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能28PPT课件依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。2828咪达唑仑

(midazolam):

唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。

药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。29PPT课件咪达唑仑(midazolam):29PPT课件29丙泊酚(propofol)

是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为2-5μg/ml，血药浓度在1.5μg/ml以下转为苏醒。可用于顽固性失眠的治疗。可能的担忧：滥用、成瘾。30PPT课件丙泊酚(propofol)30PPT课件30（三）、常用肌松药肌松药ED95(mg/kg)气管插管药量(mg/kg)起效(min)T25%恢复T95%恢复琥铂胆碱0.51.01.06-1212-15阿曲库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库溴铵0.0450.082-390-120120-150维库溴铵0.040.08-0.12-345-6060-80罗库溴铵0.30.61.523-7560-7031PPT课件（三）、常用肌松药肌松药ED95(mg/kg)气管插管药量(31应用肌松药的注意事项应进行辅助或机控呼吸应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。有神经－肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。32PPT课件应用肌松药的注意事项应进行辅助或机控呼吸32PPT课件32吗啡（morphine):

镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶（pethidine)

镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。芬太尼(fentanyl):

其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50μg/kg）。注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil):

超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注，（0.025-1.0μg/kg/min）。（四）、麻醉性镇痛药33PPT课件吗啡（morphine):（四）、麻醉性镇痛药33PPT33二、麻醉机的基本结构和应用气源挥发罐呼吸环路系统开放式半开放式或半紧闭式紧闭式麻醉呼吸器34PPT课件二、麻醉机的基本结构和应用气源34PPT课件34三、气管插管术(intubation)目的：保持呼吸道通畅人工或机械通气吸入麻醉呼吸骤停的抢救35PPT课件三、气管插管术(intubation)目的：35PPT课件35（一）、经口腔眀视插管：示意图36PPT课件（一）、经口腔眀视插管：示意图36PPT课件36（一）、经口腔眀视插管：模型练习37PPT课件（一）、经口腔眀视插管：模型练习37PPT课件37（一）经口腔眀视插管：实际操作38PPT课件（一）经口腔眀视插管：实际操作38PPT课件38（二）经鼻腔盲探插管注意事项：收缩鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸：据呼出气流判断导管口位置。39PPT课件（二）经鼻腔盲探插管注意事项：39PPT课件39（三）口鼻结合的气管插管法40PPT课件（三）口鼻结合的气管插管法40PPT课件40（四）纤支镜气管插管法41PPT课件（四）纤支镜气管插管法41PPT课件41（五）判断导管在气管内的方法按压胸部导管口有气流人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。导管呼气时可见白雾。呼末PETCO2曲线。42PPT课件（五）判断导管在气管内的方法按压胸部导管口有气流42PPT课42（六）气管内插管的并发症损伤：牙齿、粘膜损伤浅麻醉下的心血管反应气管导管本身引起的并发症气管导管插入过深、过浅引起的并发症最严重的并发症：误入食管43PPT课件（六）气管内插管的并发症损伤：牙齿、粘膜损伤43PPT课件43（七）全身麻醉的实施全麻四要素镇静镇痛肌松拮抗应激反应44PPT课件（七）全身麻醉的实施全麻四要素44PPT课件441）全身麻醉的诱导吸入诱导：开放点滴；面罩吸入法:浓度渐增法、高浓度吸入法；一口气法。45PPT课件1）全身麻醉的诱导吸入诱导：45PPT课件451）全身麻醉的诱导静脉诱导：什么是经典的快速诱导？药物：硫喷妥钠＋司可林具体步骤：静推硫喷妥钠，病人意识消失之后按压环状软骨以压闭食道入口，立即静推司可林，肌颤消失后即插管，套囊充气，再给予其它静脉麻醉药，机控呼吸。整个诱导过程中不准挤压呼吸囊。硫喷妥钠可被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻醉药代替。46PPT课件1）全身麻醉的诱导静脉诱导：46PPT课件462）全麻的维持目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。维持方法：全凭静脉麻醉

（totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持47PPT课件2）全麻的维持目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保473）全麻维持期间应注意的问题镇静、镇痛、肌松药的合理选择密切配合手术进程加强气道管理防止苏醒延迟及时处理术中可能出现的问题48PPT课件3）全麻维持期间应注意的问题镇静、镇痛、肌松药的合理选择48484）麻醉深度的判断乙醚麻醉深度分期：第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去控制。此期禁止任何手术。第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（4级）。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免49PPT课件4）麻醉深度的判断乙醚麻醉深度分期：49PPT课件49临床麻醉深度应综合判断：血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、吞咽反射、体动等麻醉深度监测：

BIS(bispectralindex)：

AEP(auditoryevokedpotential).100－60清醒；60－40意识逐渐消失；40－30适宜的麻醉深度；30以下较深麻醉4）麻醉深度的判断50PPT课件临床麻醉深度应综合判断：4）麻醉深度的判断50PPT课件505）全麻并发症及处理（1）反流误吸(countercurrent;aspiration)（2）呼吸道梗阻(airwayobstruction)上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等51PPT课件5）全麻并发症及处理（1）反流误吸(countercurre515）全麻并发症及处理（3）通气不足(hypoventilation)（4）低氧血症(hypoxemia)：吸空气时SpO2<90％，PaO2<60mmHg或吸纯氧时PaO2<90mmHg.（5）低血压(hypotension)（6）高血压(hypertension)（7）心律失常(arrhythmia)（8）高热、惊厥和抽搐(fever,convulsion)52PPT课件5）全麻并发症及处理（3）通气不足(hypoventilat52

第四节局部麻醉

LocalAnesthesia

局部麻醉

也称部位麻醉，是指在病人神志清醒的状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保留完整或同时有程度不等的被阻滞状态。53PPT课件第四节局部麻醉LocalAnesthes53一、局麻药药理1、局麻药分类：

A、酯类：普鲁卡因、丁卡因，易过敏。

B、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗派卡因，不易过敏。54PPT课件一、局麻药药理1、局麻药分类：54PPT课件54二、局麻药药理2、理化特性：与麻醉性能有关

A、解离常数（pKa）：pKa值愈大，非离子部分愈小，局麻药不易透过组织，弥散性能差，起效时间延长。

B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈强。布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普鲁卡因最低。罗派略低于布比。3、蛋白结合率：游离部分起作用，结合部分暂时失去活性，结合率高者，作用时间长。55PPT课件二、局麻药药理2、理化特性：与麻醉性能有关55PPT课件55三、吸收、分布及代谢1、吸收：与药物剂量、注药部位、局麻药性能及血管收缩药有关。2、分布：肺、心、脑、肾，再分布到肌肉、脂肪和皮肤，布比和罗哌蛋白结合率高不易通过胎盘。3、代谢：酯类经血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类被肝线粒体酶水解。少量以原型经肾排出。56PPT课件三、吸收、分布及代谢1、吸收：与药物剂量、注药部位、局麻药性56四、局麻药的不良反应1、毒性反应：

常见原因：①愈量，②误入血管，③注入血管丰富部位，

④高敏反应（hypersusceptibility).

中毒表现：CNS和心血管系统，先兴奋后抑制，以抑制为主。2、过敏反应：要与肾上腺素反应相区别

肾上腺素反应:

表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压增高。57PPT课件四、局麻药的不良反应1、毒性反应：57PPT课件57五、常用局麻药局麻药酯类酰胺类普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗派卡因作用强度弱强中强强毒性低中中强低于布比常用于局部浸润表麻、神经阻滞各种局麻硬膜外、腰麻硬膜外常用浓度0.5-1%0.1-0.3%1-2%0.25-0.75%0.25-1.0%作用时间45min120-180min60-120min5-7h1-2h表面麻醉无无无一次最大剂量(mg)10007540020020058PPT课件五、常用局麻药局麻药酯类酰胺类普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因58二、局麻方法1、表面麻醉：topicalanesthesia，将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称之为表面麻醉。

常用于下列手术：

1、眼科手术

2、鼻腔手术

3、咽喉、气管及支气管表面麻醉

4、环甲膜穿刺

5、尿道检查。59PPT课件二、局麻方法1、表面麻醉：topicalanesthesi592、局部浸润麻醉：localinfiltrationanesthesia定义：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。适应症：体表手术、内镜手术、介入性检查。注意事项：

1、逐层浸润，肌膜、腹膜下、骨膜处药量大，肌肉药量少。

2、改变穿刺针方向时，应退针至皮下。

3、注药前必须抽吸，注药不得超过极限量。

4、感染及肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。60PPT课件2、局部浸润麻醉：localinfiltrationan603、区域阻滞fieldblock定义:

围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。主要优点：

避免穿刺病理组织，适合门诊小手术。61PPT课件3、区域阻滞fieldblock定义:61PPT课件614、神经阻滞nerveblock

（一）颈神经丛阻滞

由C1-4脊神经前支组成。

颈浅丛：胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下。

颈深丛：C4一针法阻滞。62PPT课件4、神经阻滞nerveblock（一）颈神经丛阻滞62颈神经丛阻滞并发症（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻（2）局麻药毒性反应（3）膈神经阻滞（4）喉返神经阻滞（5）Horner’ssyndrome:

颈交感神经阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红无汗等症状，短期内可自行缓解。（6）椎动脉刺伤后出血，血肿形成。63PPT课件颈神经丛阻滞并发症（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻63PPT课件63（二）臂神经丛阻滞brachialplexusblock

臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成，可有C4及T2脊神经前支分出的小支参与。64PPT课件（二）臂神经丛阻滞brachialplexusbloc64臂丛阻滞入路1、肌间沟法2、锁骨上法3、腋路法65PPT课件臂丛阻滞入路1、肌间沟法65PPT课件65（三）肋间神经阻滞：阻滞点在肋骨角或腋后线处进行。66PPT课件（三）肋间神经阻滞：阻滞点在肋骨角或腋后线处进行。66PPT66（四）指（趾）神经阻滞在指根部或掌骨间进行。67PPT课件（四）指（趾）神经阻滞67PPT课件67

根据注药部位的不同分为：蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滞(epiduralblock)腰－硬联合麻醉(combinedspinal-epiduralblock)68PPT课件根据注药部位的不同分为：68PPT课件68一、椎管内解剖1、脊柱和椎体：脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓组成，中间为椎孔，所有椎孔连接成椎管。有四个生理弯曲。69PPT课件一、椎管内解剖1、脊柱和椎体：脊椎由位于前方的椎体和后方的椎69

椎体解剖图70PPT课件椎体解剖图70PPT课件703、脊髓三层被膜软膜（piamater）蛛网膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）

2、三条韧带(Ligaments)

脊上韧带、脊间韧带、黄韧带71PPT课件3、脊髓三层被膜2、三条韧带(Ligaments)71PPT714、骶管：是硬膜外腔的一部分5、脊神经，31对：C8、T12、L5、S5、Co172PPT课件4、骶管：是硬膜外腔的一部分72PPT课件72二、椎管内麻醉机制及生理脑脊液量：成人120-150ml，60-70ml于脑室，35-40ml于颅内蛛网膜下腔，25-35ml于脊椎蛛网膜下腔。PH7.4，比重1.003-1.009。平卧脑脊液压10cmH2O，侧卧7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。73PPT课件二、椎管内麻醉机制及生理脑脊液量：成人120-150ml，673（二）麻醉机理腰麻机理：

直接作用于脊神经根和脊髓表面硬膜外麻醉机理：

椎旁阻滞经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、“延迟”的脊麻。74PPT课件（二）麻醉机理腰麻机理：74PPT课件74（三）麻醉平面脊神经的体表分布75PPT课件（三）麻醉平面脊75PPT课件75（四）椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响对循环的影响对胃肠功能的影响：迷走亢进。对泌尿的影响：尿潴留。76PPT课件（四）椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响76PPT课件76三、蛛网膜下腔阻滞1、定义

蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入到蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称脊麻。77PPT课件三、蛛网膜下腔阻滞1、定义77PPT课件772、局麻药阻滞顺序血管舒缩神经纤维－寒冷刺激－温感消失－慢痛－快痛－触觉消失－运动麻痹－压力感觉消失－本体感觉消失。消退顺序与阻滞顺序相反。交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4节段，感觉消失平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。78PPT课件2、局麻药阻滞顺序血管舒缩神经纤维－寒冷刺激－温感消失－慢痛783、蛛网膜下腔阻滞的临床应用A、适应证

下腹部手术：阑尾、疝气；肛门及会阴部手术；盆腔手术：妇产、泌尿；下肢手术。B、禁忌证

不能合作者；严重低血容量者；凝血功能障碍者；穿刺部位有感染者；中枢神经系统疾病（脊髓及脊神经根病变、颅内高压）；脊髓外伤或有严重腰背痛病史。腹内压明显增高者。79PPT课件3、蛛网膜下腔阻滞的临床应用A、适应证79PPT课件794、麻醉平面的调节穿刺间隙病人体位注药速度药物比重80PPT课件4、麻醉平面的调节穿刺间隙80PPT课件805、并发症术中并发症：

1）血压下降、心率减慢。

2）呼吸抑制

3）恶心呕吐术后并发症:头痛、尿潴留、化脓性脑脊膜炎、脑神经麻痹（6-7）、粘连性蛛网膜炎、马尾综合症。81PPT课件5、并发症术中并发症：81PPT课件81四、硬膜外麻醉

EpiduralAnesthesia82PPT课件四、硬膜外麻醉EpiduralA82(一)、概述定义：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外阻滞分类：单次法、连续法根据阻滞部位分：

高位硬膜外阻滞：C7-T1

中位硬膜外阻滞：T6-T12

低位硬膜外阻滞：L1-L5

骶管阻滞：L4-5或经骶裂孔穿刺注药83PPT课件(一)、概述定义：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使83（二）麻醉平面的调节容量和浓度：质与量的关系注药速度：不可靠体位：关系不大身高：视情况而定年龄：20岁前药量与年龄成正相关，之后成负相关妊娠：硬膜外间隙有效容积减少动脉硬化：易引起广泛阻滞84PPT课件（二）麻醉平面的调节容量和浓度：质与量的关系84PPT课件84（三）、硬膜外阻滞的临床应用（一）适应证和禁忌证从颈到脚，一硬到底。休克、穿刺部位感染、呼吸困难者不宜选用（二）常用局麻药利多卡因：1-2%，最大量400mg

丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。布比卡因：0.5-0.75%，最大量200mg。罗派卡因：0.5-1%，最大量200mg。85PPT课件（三）、硬膜外阻滞的临床应用（一）适应证和禁忌证85PPT课85（四）、应用局麻药的注意事项加用肾上腺素问题浓度选择局麻药混用问题：短效与长效混合注药方法：试验剂量3-5ml、追加剂量为首剂的1/3-1/286PPT课件（四）、应用局麻药的注意事项加用肾上腺素问题86PPT课件86（五）、硬膜外穿刺术1、体位与穿刺点的选择87PPT课件（五）、硬膜外穿刺术1、体位与穿刺点的选择87PPT课件87五、硬膜外穿刺术2、穿刺术：

A、直入法

B、侧入法3、硬膜外间隙的确定：阻力突然消失负压现象：颈胸段明显试探性置管88PPT课件五、硬膜外穿刺术2、穿刺术：88PPT课件884、硬膜外置管方法：调整斜口方向、确定置入长度、困难置管的处理5、置管注意事项：操作轻柔、退管及回血处理89PPT课件4、硬膜外置管方法：89PPT课件89（六）、阻滞平面的调节1、导管位置和方向2、药量及注药速度3、体位4、病人情况：年龄、妊娠、病理因素等90PPT课件（六）、阻滞平面的调节1、导管位置和方向90PPT课件90七、硬膜外阻滞失败1、阻滞范围达不到手术要求：

穿刺点选择不当、硬膜外间隙分隔粘连等2、阻滞不全：

容量和浓度不足，导管进入椎间孔，导管偏离预期方向3、完全无效：

导管脱出或误入静脉，打折或阻塞，硬膜外穿刺判断错误91PPT课件七、硬膜外阻滞失败1、阻滞范围达不到手术要求：91PPT课件91四、硬膜外阻滞并发症穿破硬膜穿刺针或导管误入血管空气栓塞穿破胸膜导管折断全脊麻：维持呼吸和循环功能异常广泛阻滞：硬膜外或硬膜下间隙广泛阻滞92PPT课件四、硬膜外阻滞并发症穿破硬膜92PPT课件92四、硬膜外阻滞并发症脊神经根或脊髓损伤：脊神经根损伤：多为后跟，表现为神经根的分布区域疼痛脊髓损伤：有轻有重，可有一过性意识障碍，病人出现完全性松弛或截瘫。脱水、激素治疗93PPT课件四、硬膜外阻滞并发症脊神经根或脊髓损伤：93PPT课件93四、硬膜外阻滞并发症硬膜外血肿：在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位

诊断主要依靠脊髓受压的临床症状及体征，椎管造影、CT94PPT课件四、硬膜外阻滞并发症硬膜外血肿：在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中94四、硬膜外阻滞并发症脊髓前动脉综合症感染：硬膜外间间隙感染蛛网膜下间隙感染95PPT课件四、硬膜外阻滞并发症脊髓前动脉综合症95PPT课件95六、骶管阻滞经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经，适应于直肠、肛管及会阴部手术，也用于学龄前儿童的腹部手术。穿刺点：先触及骶裂空，在孔的两旁可触及蚕豆大小的骨质隆起，即为骶角，两骶角连线的中点即为穿刺点。96PPT课件六、骶管阻滞经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经，适96七、腰硬联合阻滞麻醉一点法:应用联合穿刺针，经L2-3间隙穿刺97PPT课件七、腰硬联合阻滞麻醉一点法:应用联合穿刺针，经L2-3间隙97第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理98PPT课件第六节麻醉期间和麻醉恢复98PPT课件98一）、麻醉期间的监测和管理呼吸功能的监测：

插管病人要维持PaO2、PaCO2、PH

非插管病人观察病人的呼吸类型、幅度、频率以判断有无呼吸道梗阻、缺氧及CO2蓄积循环功能的监测：血压、脉搏、CVP、尿量全身情况：神志和表情、体温等99PPT课件一）、麻醉期间的监测和管理呼吸功能的监测：99PPT课件99二）、麻醉恢复期的监测和管理常规监测保持呼吸道通畅维持循环的稳定清醒延迟的处理恶心呕吐的预防和处理100PPT课件二）、麻醉恢复期的监测和管理常规监测100PPT课件100第七节

控制性降压和全身低温101PPT课件第七节101PPT课件101一、控制性降压(controlledhypotension)定义：指用药物或麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少出血的方法基本原则：保证组织灌注，满足基本代谢需要；控制MAP在50-65mmHg，或降低基础压的30％方法：吸入降压；血管扩张药：硝普纳、硝酸甘油、ATP102PPT课件一、控制性降压(controlledhypotension102适应证、禁忌证和并发症适应证：心血管手术、颅脑血管手术、显微外科手术、麻醉期间防止血压过度升高等禁忌证：严重器质性病变、贫血、休克等并发症：苏醒延迟、反应性出血、术后视觉模糊、急性肾功衰、血栓形成等103PPT课件适应证、禁忌证和并发症适应证：心血管手术、颅脑血管手术、显微103二、全身低温（hypothermia）将体温降到一定程度，降低机体代谢或延缓细胞活动，以适应治疗和手术的需要。程度分级浅低温：36～34℃

中低温：34～26℃

深低温：26℃以下104PPT课件二、全身低温（hypothermia）将体温降到一定程度，降104低温对生理的影响体温（℃）373232～2828～2020～15循环中断安全时限（min）<33～4～10～40～60代谢率（％）1008080～6060～2525～15105PPT课件低温对生理的影响体温（℃）373232～2828～2020105低温的适应证和方法适应证：

浅低温：脑复苏及神经外科手术

中低温：短小心脏手术或大血管手术需阻断动脉干时

深低温：需体外循环的复杂心内手术常用方法：浅中低温可采用体表降温：冰袋、水浴、变温毯深低温在全麻下应用体外循环降温106PPT课件低温的适应证和方法适应证：106PPT课件106第九章重症监测治疗与复苏

107PPT课件第九章重症监测治疗与复苏107PPT课件107第一节重症监测治疗一、概述：IntensiveCareUnit,ICU

是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。108PPT课件第一节重症监测治疗一、概述：IntensiveCare108（二）ICU工作内容循环监测与治疗：ECG、血流动力学参数呼吸功能监测与治疗：氧疗、机械通气、胸部物理治疗、呼吸道加温和湿化。肾功能的监测与维护水电解质和酸碱平衡调控营养支持109PPT课件（二）ICU工作内容循环监测与治疗：ECG、血流动力学参数1109（二）ICU工作内容病情评估：

Ⅰ级：无需经常观察、无需有创监测

Ⅱ级：生理功能稳定，需防意外

Ⅲ级：生理功能暂时稳定，需行有创监测和护理

Ⅳ级：病情严重达须行较复杂的监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。110PPT课件（二）ICU工作内容病情评估：110PPT课件110第二节、心肺脑复苏

一、概述Resuscitation:抢救各种重危病人所采取的措施。CPR:CardiopulmonaryResuscitation.CPCR:CardiopulmonaryCerebralResuscitation.111PPT课件第二节、心肺脑复苏1111、意识突然丧失；2、大动脉搏动消失、心音消失；3、自主呼吸消失；4、瞳孔散大，对光反射消失。最重要的诊断依据：大动脉搏动消失伴意识突然消失。在医院外，凭意识丧失和呼吸停止可确诊突发心跳骤停。1、心跳骤停的诊断112PPT课件1、意识突然丧失；1、心跳骤停的诊断112PPT课件112心室停顿：ventricularstandstill,VS心室纤颤:ventricularfibrillation,VF电-机械分离:

electro-mechanicaldissociation,EMD2、心跳骤停的类型113PPT课件心室停顿：ventricularstandstill,V113

A、心脏停顿

Ⅱ

aVR

ECG：P-QRS-T波消失，呈一直线状。114PPT课件A、心脏停顿ECG：114

B、心室纤颤（VF）

ECG：P-QRS-T波消失，代之形状不同，大小不一，极不均匀的颤动波，频率：150~500次/min。115PPT课件B、心室纤颤（VF）ECG：P-QRS-T波消失，115

C、心电机械分离（EMD）

ECG：较为完整的、宽而畸形的ECG，频率在20~30次/min.116PPT课件C、心电机械分离（EMD）E116

二、CPCR的阶段与步骤

117PPT课件二、CPCR的阶段与步骤117PPT课117

Safar教授将CPCR规范为3个阶段和9个步骤

阶段目的步骤

第一阶段初期复苏，BLS建立人工呼吸和循环A（airway）气道控制B（breathing）人工呼吸C（circulation）人工循环

第二阶段后期复苏，ALS恢复自主循环，稳定血压，恢复呼吸D（drug）药物治疗E（ECG）F（fibrillation）电除颤

第三阶段复苏后治疗，PRT脑复苏和加强医疗G（gauge）判断H（humanmentation）脑复苏I（intensivecare）加强医疗118PPT课件Safar教授将CPCR规范为3个阶段和9个步骤118

Basiclifesupport

本阶段的目的：迅速建立人工呼吸与循环，为心脏复跳创造条件。

一、第一阶段、基础生命支持

119PPT课件Basiclifesupport一、第一阶段、基础生命119仰头提颏法:

术者一手置于病人前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于颏部的下颌角处，将颏部上提，使舌根离开咽后壁，气道通畅。下颏抬高程度以病人口齿张开为限。

要求：提颏前迅速清理病人口鼻内的呕吐物、假牙、泥土等异物。

A、畅通呼吸道120PPT课件仰头提颏法:术者一手置于病人前额，使头部后仰，另一手的食指120Ｂ（Breathing）人工呼吸1、缓慢吹气，吹气量600～800ml，吹气时可看到胸廓起伏；2、频率：成人为14～16次/min，小儿为20次/min。准备吹气呼气121PPT课件Ｂ（Breathing）人工呼吸1、缓慢吹气，吹气量600～121◆胸外心脏按压（externalchestcompression,ECC）

心泵机制、胸泵机制◆开胸心脏按压（openchestcompression,OCC）

Ｃ人工循环（Circulation）122PPT课件◆胸外心脏按压（externalchestcompre122按压部位两手掌交叉重叠

所施压力：使胸骨下陷3～5cm

按压频率：成人100次/min，小儿120次／min。（一）胸外心脏按压（ECC）123PPT课件按压部位两手掌所施压力：使胸骨下陷3～5cm按压频率：成人123

胸内心脏按压所产生的心脑血流灌注明显高于胸外心脏按压，因此，经胸外心脏按压5～10分钟未见心脏复跳应考虑开胸行胸内心脏按压。

双手按压（二）胸内心脏按压方法单手按压124PPT课件胸内心脏按压所产生的心脑血流灌注明显高于胸外心脏按压，因此124

◆

按压时有大动脉搏动