中石油大连石化三苯罐区较大爆炸火灾事故调查研究报告

中石油大连石化企业三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故6月2日14时27分许，中国石油天然气股份大连石化分企业（以下简称“大连石化企业”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引发937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。多年来，大连石化企业连续发生同类事故，造成恶劣社会影响。党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导作出关键指示，要求严厉查处事故，深刻吸收事故教训，采取切实有效方法，果断预防这类事故反复发生。国家安全监管总局和辽宁省委、省政府也高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁和辽宁省委书记王珉、省长陈政高也分别做出指示指示，对抢险救援和事故调查等工作提出明确要求。国家安全监管总局相关司局、辽宁省安全监管局和大连市委、市政府负责同志在事故发生后立即赶赴现场，指导和指挥事故抢险救援等工作。依据《生产安全事故汇报和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，在辽宁省政府领导下，在国家安全监管总局和辽宁省安全监管局指导下，大连市人民政府成立了由安监、监察、公安、总工会相关人员参与大连石化企业三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），立即开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参与，并聘用了10名教授参与事故调查。根据中央领导同志指示要求，国家安全监管总局（国务院安委会办公室）立即下发了通知，进行了挂牌跟踪督办。事故调查组根据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效”标准，经过现场勘察、调查取证、检测试验、技术判定和综合分析，查明了事故发生经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位处理提议。同时，针对事故原因及暴露出问题，提出了事故防范方法提议。事故调查汇报已经辽宁省人民政府研究同意。国家安全监管总局会同监察部全方面审核并同意了事故调查汇报。现将相关情况汇报以下：一、事故单位及事故罐区基础情况（一）事故单位基础情况1.大连石化企业是中国石油天然气股份下属大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，含有2050万吨/年原油加工能力和27万吨/年聚丙烯生产能力，职员总数6659人，关键从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化企业持有安全生产许可证使用期至2月23日。2.中国石油天然气第七建设企业（以下简称“中石油七建企业”）隶属于中国石油工程建设企业，注册地为山东省青岛市崂山区苗岭路36号，法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。含有化工石油工程施工总承包壹级资质和GA1级、GB1级、GB2级、GC1级压力管道安装维修许可证。5月30日取得了建筑企业安全生产许可证，使用期至5月29日。中石油七建企业在大连设有项目部，项目部经理贾立志，下辖一、二、三、五、六、七等6个施工队。3.大连林沅建筑工程有限责任企业（以下简称“林沅企业”）成立于2月19日，注册地为大连市甘井子区松江路4号2层4号，法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理企业日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上包含行政许可凭资质证经营）。含有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。取得辽宁省建设厅颁发安全生产许可证，使用期至。林沅企业以中石油七建企业大连项目部第七工程队名义在这次事故现场进行施工作业。（二）事故罐区基础情况大连石化企业第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。三苯罐区小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置高沸物、甲苯等。二、事故发生经过和应抢救援等情况（一）事故发生经过3月15日，10万吨/年苯乙烯装置因为效益原因停工。自4月开始，大连石化企业对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套三苯罐区进行检修。4月15日,大连石化企业和中石油七建企业签署《炼油化工装置检修协议》（编号：-502）及《炼化装置检修工程服务安全生产协议》，协议期限为4月15日至12月30日。5月15日，中石油七建企业和林沅企业签署《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造协议》、《安全协议》，双方未在协议上盖章、签字，协议期限为5月19日至12月31日，协议分包方法为劳务作业分包。工程开工时间为5月19日。发生事故939#罐施工作业计划单（工单号123129）内容为更换锈蚀严重罐顶侧壁仪表维护小平台板。6月1日（星期六），大连石化企业第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅企业施工人员到现场确定后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确定，韩军确定罐顶气味较大，并发觉罐顶呼吸阀没有加盲板，即通知林沅企业现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅企业未立即清理5月31日在该车间作业现场遗留杂物，安全员王大庆通知该企业施工人员停止其在小罐区全部动火作业，故当日办理939#罐更换维修仪表小平台板动火作业许可证（第0010374号）未下发。当日未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发939#罐动火票（第0010374号）动火作业使用期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军抵达小罐区现场时，林沅企业领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。9时30分左右，慈军和王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检验检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确定呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器周围油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随即离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅企业现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀仪表小平台板进行拆除。13时40分，林沅企业4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐忽然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。（二）应抢救援情况事故发生后，大连石化企业立即组织自救并向相关部门汇报，同时向110指挥中心报警。在接到事故汇报后，大连市关键领导率领安监、环境保护、公安等相关部门责任人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。大连市开启了危险化学品事故应抢救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应抢救援工作。大连市消防部门派出40个中队846名消防官兵，出动消防车163台参与灭火。救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对地面流淌火和防火堤内池火进行扑救。16时大火被扑灭。同时第一时间将现场发觉两名受伤人员送往医院救治，后经抢救无效死亡。2名失踪作业人员后经现场搜寻发觉，已死亡。事故发生后，企业立即开启三级防控系统，火灾没有对其它装置、罐区造成影响，没有造成环境污染。（三）善后处理情况大连市委、市政府及事故单位主动做好事故伤亡人员家眷抚慰和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。三、事故原因及性质（一）直接原因林沅企业作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引发储罐爆炸。（二）间接原因1.中石油七建企业大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质林沅企业，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。2.林沅企业未能依法推行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，职员安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效安全管控。3.大连石化企业安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度实施不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。4.中国石油天然气股份对大连石化企业安全生产工作监督管理不到位，对大连石化企业反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化企业存在安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。5.大连市安监局对大连石化企业反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化企业在安全生产管理中存在问题失察。（三）事故性质经调查认定，大连石化企业“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。四、对事故相关责任人员及责任单位处理提议（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员1.姚忠利，林沅企业工人，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对此次事故发生负有直接责任。2.陶崇海，林沅企业工人，电气焊特种作业人员操作证过期，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对此次事故发生负有直接责任。（二）提议移交司法机关追究刑事责任人员1.王大庆，大连石化企业第一联合车间安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业审批时，私自更改动火作业日期，并代她人署名，且现场安全防控方法不落实。对此次事故发生负有直接责任，提议移交司法机关对其追究刑事责任。2.杨福顺，林沅企业总经理，受法定代表人委托负责企业全方面管理工作。未认真推行其安全职责，企业没有取得劳务分包企业资质非法承接劳务作业分包项目；在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制订落实安全防范方法，未安排安全管理人员对作业现场进行安全监控。对此次事故发生负有直接管理责任，依据《中国安全生产法》第八十一条要求，提议移交司法机关对其追究刑事责任。3.贾立志，中石油七建企业大连项目部经理，项目部安全生产第一责任人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求组织作业风险辨识和制订安全防范方法；非法分包给林沅企业部分检维修项目。对此次事故发生负相关键责任，提议移交司法机关对其追究其刑事责任。（三）提议给党纪政纪处分人员1.刘世伟，中石油七建企业大连项目部安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时，没有推行监督管理职责。对事故发生负相关键责任，提议给降级处分。2.尹辉，中石油七建企业大连项目部安全科副科长（主持工作）。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时,未推行监督管理职责。对事故发生负相关键管理责任，提议给免职处分。3.叶永光，中石油七建企业大连项目部生产经理，负责项目部安全管理工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制订落实安全防范方法。对事故发生负相关键领导责任，提议给免职处分。4.徐立泉，中石油七建企业安环部部长。作为企业安全监管部门责任人，对大连项目部作业过程安全监管不力，对存在违规作业等问题失察。对事故发生负相关键管理责任，提议给记大过处分。5.周子玉，中共党员，中石油七建企业安全总监。作为企业分管安全责任人，对大连项目部安全生产工作监管指导不力，对其安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题严重失察。对事故发生负相关键管理责任，提议给免职、党内严重警告处分。6.郝春生，中共党员，中石油七建企业总经理，企业法定代表人。对大连项目部将项目违法分包、安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题督促检验不力。对事故发生负相关键领导责任，提议给免职、党内严重警告处分。7.慈军，大连石化企业第一联合车间动火监护人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业监护过程中，未认真推行监护职责。对事故发生负相关键责任，提议给开除厂籍、留厂察看处分。8.潘登科，大连石化企业安全环境保护处防火监察员，负责动火作业安全管理工作。对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程监管不力。对事故发生负有监管责任，提议给降级处分。9.曲帅卿，大连石化企业第一联合车间副主任，分管工艺安全工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全方面制订和落实现场作业安全防范方法。对事故发生负相关键管理责任，提议给降级处分。10.王雷，大连石化企业第一联合车间安全总监。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，没有对现场工艺及作业安全防范方法制订和落实情况进行认真检验核实。对事故发生负有直接管理责任，提议给免职处分。11.邓雪峰，大连石化企业第一联合车间设备副主任。作为车间分管检维修工作责任人，在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全方面制订和落实现场作业安全防范方法。对事故发生负有直接管理责任，提议给免职处分。12.王振龙，大连石化企业第一联合车间党支部书记。开展组织安全教育不到位，未能帮助车间主任立即发觉和堵塞车间安全管理漏洞。对事故发生负有领导责任，提议给降级处分。13.王明福，大连石化企业第一联合车间主任，车间安全生产第一责任人。未认真推行安全管理责任，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求组织进行风险识别并制订作业安全防范方法。对事故发生负相关键领导责任，提议给免职处分。14.张野，大连石化企业机动设备四处长，负责设备和检维修安全管理工作。未发觉承包商非法分包行为，对承包商监管不得力。对事故发生负相关键管理责任，提议给记大过处分。15.林吉宏，大连石化企业安全环境保护四处长，负责企业安全管理工作。对企业动火管理工作监管不严、不细、不实。对事故发生负相关键管理责任，提议给记大过处分。16.焦玉瑞，中共党员，大连石化企业副总经理，分管机动设备安全管理工作。未认真推行职责，对承包商管理、检维修安全管理监督检验不力。对事故发生负关键领导责任，提议给免职、党内严重警告处分。17.马强，大连石化企业副总经理，分管企业安全生产工作。对企业安全生产存在严重漏洞失察，对动火管理工作监管不力。对事故发生负关键领导责任，提议给降级处分。18.冷胜军，中共党员，大连石化企业总经理，安全生产第一责任人。未认真吸收以往事故教训，加大力度加强安全生产工作，对企业内部安全生产责任制不落实、管理人员安全意识淡薄、动火作业许可管理制度和工程承包商管理措施实施不严不力等问题失察。对事故发生负有领导责任。提议给免职、党内严重警告处分。19.沈钢，中国石油天然气股份炼油化工分企业副总经理，负责中石油股份企业炼油化工分企业安全生产管理工作。对大连石化企业安全生产工作监督检验不力，对大连石化企业反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负相关键领导责任，提议给降级处分。20.徐福贵，中国石油天然气股份炼油化工分企业总经理，安全生产第一责任人。对大连石化企业安全生产工作监督检验不到位，对大连石化企业反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负相关键领导责任，提议给记大过处分。21.沈殿成，中国石油天然气集团企业副总经理兼安全总监、党组组员，分管炼油化工分企业。对安全生产工作重视不够，未认真督促大连石化企业认真吸收反复发生生产安全事故教训，切实加强安全生产工作。对事故发生负有领导责任，提议给记过处分。22.王利明，大连市安全监管局监管三处主任科员，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化企业安全生产上存在问题监督检验不力、监管执法不严。对事故发生负有责任，提议给记大过处分。23.于方，大连市安全监管局监管三处副处长，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化企业安全生产工作监督检验不认真不到位，对该企业反复发生事故执法不严。对事故发生负有责任，提议给记过处分。24.宋砚敏，大连市安全监管局副局长，分管危险化学品安全监管工作。对分管处室及人员推行职责情况监管指导不到位，对大连石化企业反复发生事故监管执法不严。对事故发生负有领导责任，提议给警告处分。（四）对责任单位及个人经济处罚提议1.依据《安全生产违法行为行政处罚措施》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条要求，提议对林沅企业施工队长左刚给予行政处罚。2.依据《生产安全事故汇报和调查处理条例》第三十七条要求，提议对中石油七建企业给予行政处罚。3.依据《生产安全事故汇报和调查处理条例》第三十七条要求，提议对林沅企业给予行政处罚。4.依据《生产安全事故汇报和调查处理条例》第三十七条要求，提议对大连石化企业给予行政处罚。五、事故防范方法提议（一）深入落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处中国石油天然气集团企业及各类生产经营单位要深刻吸收大连石化“6.2”爆炸火灾事故沉痛教训，深入落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格实施安全生产法律法规和规程标准，深入完善企业安全管理制度，并采取方法，切实实施下去、落实到位。三是要加强包含承包商在内安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体职员安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不停提升本质安全水平。在此基础上，要全方面加强企业生产技术、设备设施和现场管理等，切实扎实安全生产基础。五是要深入强化动火、进入受限空间等特殊作业安全管理，严格根据相关要求，严格条件确定、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全方面加强承包商管理，修订完善承包商管理要求，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择含有对应资质、安全业绩好企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。和此同时，承包商企业要深入加强安全管理。各承包商企业必需牢靠树立法制观念，严格根据资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业关键责任人必需严格推行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好落实实施；坚持特种作业人员必需持有效证件上岗作业，果断杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业责任人和具体作业人员要严格推行各自安全职责，切实做好作业现场监督检验工作，杜绝各类“三违”行为。（二）要深刻吸收连续发生事故教训，全方面加强安全生产工作中国石油天然气集团企业要认真落实落实中央领导同志一系列关键指示指示精神，牢靠树立科学发展观和安全发展理念，牢靠树立以人为本、安全第一思想，正确处理安全和生产、安全和效益、安全和发展关系，真正把安全生产摆在重中之重位置，切实加强领导，全方面加强安全生产工作。要深刻吸收大连地域所属企业接连发生事故惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在深层次问题，研究制订对应对策方法，全方面提升安全生产水平；要完善各级安全生产责任制和各项安全规章制度，主动采取有效方法，确保责任落实、制度落实、方法落实、工作落实、任务落实；要加强职员安全教育和培训，培养职员树立安全意识，增强操作技能，尤其是要弘扬大庆“三老四严”、“四个一样”精神，培育好队伍作风，自觉主动遵章守纪；要切实加强直接作业步骤安全管理工作，从强化风险辨识、严格作业许可管理、严格现场监控等方面入手，努力提升现场作业安全管控水平；要全方面分析安全生产基层基础工作存在漏洞和问题，采取有针对性方法，全方面加强安全生产基层基础工作，切实不停固本强基；要切实加强工程项目管理，建立严格承包商工程项目分包准入制度并实施有效监管；要突出加强对炼化企业监督管理，认真处理管理粗放、有章不循等突出问题。（三）要从思想上高度重视，深入强化化工企业检维修作业管理中国石油天然气集团企业及各类化工企业对检维修作业安全要全方面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业步骤和审批制度并严格实施。二是要加强对检维修工作组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、关键加以管控。三是要制订完善、科学、安全、可靠检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制订并落实好检维修过程中应急预案。四是要指派胜任工作企业人员组织开展作业前风险分析，依据风险分析结果采取对应预防和控制方法。五是要确保作业人员全部含有对应资质、经过培训、掌握作业范围、风险和对应预防及控制方法。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全方法要深入确定；作业过程中要加强现场监护和安全检验。六是要不停提升作业人员尤其是进行监督和管理人员基础救护技能和作业现场应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决议、有力处理。（四）要强化各级地方政府及其相关部门安全监管职责，切实加强对危险化学品企业安全监管危险化学品生产企业安全监管包含政府多个部门。各级地方政府及其相关部门要根据“管行业必需管安全、管业务必需管安全、管生产建设经营必需管安全”要求和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”和“一岗双责”标准，切实落实地方政府及其相关部门安全监管责任，加大执法和监督检验力度，深入加强危险化学品企业尤其是中央企业安全监管工作。要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和完工验收，加强源头管控；要创新管理模式，组织相关教授，加强对企业日常监督检验，针对暴露出来隐患和问题，督促企业认真快速地整改处理，并严厉给予处罚；要不停完善工作机制，发挥部门联席会议制度作用，加强部门联合执法，切实做到有法必依、执法必严、违法必究；要根据“四不放过”和“依法依规、科学严谨、实事求是、重视实效”标准，加大事故调查处理力度，加大对事故责任单位和责任人员问责力度，加紧事故调查处理进度