原发性醛固酮增多症诊断作业流程

原发性醛固酮增多症诊疗步骤（STEP1-5）STEP1明确疑诊人群：二级以上高血压患者（≥160/100）；使用三种及以上降压药品（均为最大诊疗量，且包含一个利尿剂），血压不能达标者（>140/90mmHg）；高血压发觉年纪<20岁；高血压合并低血钾；高血压合并利尿剂诱发低血钾患者；高血压伴有偶然发觉肾上腺包块者；合并早发高血压或早发脑血管意外家族史者（<40岁）；全部原醛一级亲属；任何疑诊为继发性高血压者；STEP2明确筛查前注意事项停用或选择降压药品1-1下列药品必需停药4周以上：a.安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶;b.排钾利尿剂c.甘草制剂（甘草片、甘草合剂、甘草糖、嚼用烟草）1-2下列药品最好停药2周以上：a.β受体阻滞剂、中枢性α受体阻滞剂(如可乐定、甲基多巴)、非甾体类抗炎药；b.ACEI、ARB、肾素拮抗剂、二氢吡啶类CCB。注意：对于血压显著升高（≥160/100mmHg）患者，使用对RAAS影响小药品（见1-3项）降压效果欠佳时，1-2项中降压药品可酌情选择，但需了解其对结果影响（见附表1）1-3对血压显著升高患者（≥160/100mmHg），优先选择以下药品控制血压：首选哌唑嗪，从0.5-1mg2-3次/日，依据疗效逐步加量；维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪等可选择（但因维拉帕米心脏传导系统副作用，及肼本哒嗪我院无贮备，故不主张选择）可选静脉用药硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔等，但应注意现在无临床证听说明其对RAAS有没有影响。补钾：尽可能纠正低钾血症至正常水平，血钾难以补充至正常水平时，解读结果时需注意低钾对RAAS影响。注意：取血测血钾用空针采取，尽可能不用真空采血器，避免握拳、抽血在松止血带15秒后完成，血浆在30分钟内分离。饮食：自由饮食，避免限制钠盐摄入。STEP3初筛指标-醛固酮肾素比值（ARR）方法：清晨起床后最少2小时，期间可进食、静坐、站立或散步，然后坐位休息5-15分钟，取血。注意事项：取血时应小心，避免溶血，具体见血钾取血方法；血标本采集后置于预冷试管中及在送至试验室途中放于冰水中而不是常温，低温离心（0-5℃）分离血浆（因室温会降低肾素活性，见参考文件2）。结果判读：ARR<20，排除PA（临床特征、生化特点及影像学检验阴性者），或随访（临床特征、生化特点及影像学检验有可疑发觉者）ARR≥20，且PRA<1ng/mL/H、或PAC≥15ng/dL考虑PA；或ARR≥30，可充足考虑PA，进入下一步确诊试验。STEP4确诊试验生理盐水负荷试验(首选)方法：在早8点至9点半开始，患者试验前后卧位最少1小时，2升生理盐水静滴4小时以上（容泵控制滴速），整个过程监测心率、血压；试验初及4小时后（输液完）后取血测肾素活性、醛固酮水平、皮质醇、血钾。结果解释：醛固酮<5ng/dL基础排除PA，醛固酮水平>10ng/dL，考虑诊疗PA，5-10ng/dL结果不确定。结果不确定者：结合ARR水平、临床特征综合判定。该法宜首选，其敏感性和特异性均靠近95%。禁忌症：严重未控制高血压患者，肾功效不全，心功效不全，心率失常，严重低钾者。卡托普利试验（不宜做生理盐水负荷试验者）方法：患者坐位最少一小时后，口服卡托普利25-50mg，服药前及服药后1或2小时取血查测肾素、醛固酮、皮质醇，嘱患者在整个试验过程中取坐位。结果解释：正常人血浆醛固酮被抑制30%以上，而PA患者醛固酮不被抑制、肾素连续被抑制，但特发性肾上腺皮质增生病人醛固酮有时会被抑制。特点：较安全，但特异性和敏感性较差经确诊试验后考虑为PA患者进入STEP5分型诊疗STEP5分型诊疗CT全部患者均推荐行CT检验（肾上腺薄层CT扫描）：结果：单侧腺瘤大腺瘤（直径常>1cm），患者有手术需要且能耐受手术，行AVS检验；不然，药品诊疗；肾上腺某支增厚、双侧肾上腺增生，双侧肾上腺大腺瘤或微腺瘤，单侧微腺瘤等，如无手术需要或不能耐受手术，选药品诊疗；不然，可安排AVS检验；CT无异常发觉，但临床支持PA（年纪<50岁，严重高血压、频发低血钾、血PAC>25ng/dl），患PA可能性为41%。患者有手术需要且能耐受手术，提议行AVS检验；AVS肾上腺静脉取血安排检验前需要：1.通知家眷费用昂贵（1万元左右）；2.通知患者该操作有腹股沟血肿、肾上腺出血、肾上腺静脉夹层、栓塞等风险。3.签特殊检验同意书或和家眷谈话统计；签手术同意书、麻醉同意书；4.联络介入科，电话？？？？？；方法：采取微导管皮下穿刺经股静脉到肾上腺静脉取血；取样前后可连续（术前30分至结束静滴促肾上腺皮质激素，50ug/每小时）、间断（取样前后各静推促肾上腺皮质激素250ug）及不应用促肾上腺皮质激素。应用促皮质激素目标是：1）避免应激引发醛固酮水平波动；2）增大肾上腺静脉血皮质醇和外周血皮质醇差距，有利于判定导管时候进入肾上腺静脉；3）促进醛固酮分泌，避免因在醛固酮分泌低谷区取样，而造成所取标本醛固酮水平低，产生假阴性结果。取样最好双侧肾上腺静脉同时取样，但操作困难；也可两侧肾上腺静脉前后取样。取样部位：双肾上腺静脉和外周静脉如髂静脉或肘静脉；检测指标：醛固酮（单位：ng/dL）和皮质醇（单位：μg/dL）结果判读：（可依据表2整理数据）AAVS是否成功判定：如行促肾上腺皮质激素刺激试验，肾上腺静脉血皮质醇和外周血（髂静脉或肘静脉血）皮质醇比值：>10提醒肾上腺静脉取血成功；如无促肾上腺皮质激素刺激试验，肾上腺静脉血皮质醇和外周血皮质醇比值>2提醒取血成功；B解读双侧醛固酮比值应用促肾上腺皮质激素：>4:1考虑醛固酮瘤，<3:1考虑IHA，4-3:1结果不确定，需结合临床特征判定；敏感性95%，特异性100%。不应用促肾上腺皮质激素：>2:1考虑醛固酮瘤，诊疗正确率80%左右。注意事项：1.不应用促肾上腺皮质激素者，为避免醛固酮生理波动和脉冲式分泌，最好早上8点左右取样，之前患者最少平卧3小时，最好能双侧肾上腺静脉同时采样，2.因右侧肾上腺静脉取血困难，分析右侧各项指标时应尤其注意右侧肾上腺静脉血皮质醇和外周静脉血皮质醇比值。AVS操作失败后续方法可反复AVS；如CT示单侧结节，可行立位刺激试验；不然嘱患者服药诊疗并长久随访。立位刺激试验方法及结果判读同卧立位试验，对PA诊疗正确性为85%左右。碘化胆固醇核素显像：对直径小于1.5腺瘤筛选率不比薄层CT敏感18-羟皮质酮：正确性不高。PA遗传学筛查-年纪小于20岁确实诊原醛患者、有原醛家族史原醛患者及家族早发中风史原醛患者提议进行遗传学筛查，明确是否为糖皮质类固醇可抑制性醛固酮增多症等。具体方法见参考文件5.参考文件FunderJW,CareyRM,FardellaC,Gomez-SanchezCE,ManteroF,StowasserM,YoungWFJr,MontoriVM;EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.Sep;93(9):3266-81.EpubJun13.LocseiZ,RaczK,PatocsA,KovacsGL,ToldyE.Influenceofsamplingandstorageconditionsonplasmareninactivityandplasmareninconcentration.ClinChimActa.Jan22.YoungWFJr.Minireview:primaryaldosteronism--changingconceptsindiagnosisandtreatment.Endocrinology.Jun;144(6):2208-13.Review.ChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,CushmanWC,GreenLA,IzzoJLJr,JonesDW,MatersonBJ,OparilS,WrightJTJr,RoccellaEJ;NationalHeart,Lung,andBloodInstituteJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure;NationalHighBloodPressureEducationProgramCoordinatingCommitteeTheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure:theJNC7report..JAMA.May21;289(19):2560-72.EpubMay14.JonssonJR,KlemmSA,TunnyTJ,StowasserM,GordonRD.AnewgenetictestforfamilialhyperaldosteronismtypeIaidsinthedetectionofcurablehypertension.BiochemBiophysResCommun.1995Feb15;207(2):565-71.Greenspan’sBasic&ClinicalEndocrinologyEighthEditionWilliamsTextbookofEndocrinology,11thed.附表1药品及其它原因对肾素-醛固酮检测结果解读影响影响原因对醛固酮水平影响对肾素活性影响对ARR影响药品β受体阻滞剂↓↓↓↑假阳性中枢性α2受体拮抗剂（如甲基多巴、氯压定）↓↓↓↑假阳性非甾体类抗炎药↓↓↓↑假阳性排钾利尿剂→↑↑↑↓假阴性保钾利尿剂↑↑↑↓假阴性ACEI↓↑↑↓假阴性ARB↓↑↑↓假阴性CCB（二氢吡啶类）→↓↑↓假阴性肾素拮抗剂↓↓↑假阳性血钾低钾血症↓→↑↓假阴性高钾血症↑→↓↑假阳性高龄↓↓↓↑假阳性其它情况肾功损害→↓↑假阳性假性醛固酮增多症→↓↑假阳性妊娠↑↑↑↓假阴性肾血管性高血压↑↑↑↓假阴性恶性高血压↑↑↑↓假阴性解释：如患者检测ARR时使用了β受体阻滞剂、中枢性α2受体拮抗剂（如甲基多巴、氯压定）、非甾体类抗炎药、补钾过多等，或假如为高龄或合并肾功损害等，如结果为阴性，基础可排除PA，但假如为阳性，则不能诊疗PA，服药者需停药充足后再复查，高龄或肾功效损害者可反复检测，结合醛固酮水平及临床特征来判定。如患者检测ARR时使用了保钾或排钾利尿剂、ACEI或ARB、二氢吡啶类CCB、血钾未补至正常、合并妊娠、肾血管性高血压、恶性高血压者压，如结果为阳性，要高度怀疑PA，但假如为阴性，则不能排除PA，服药者需停药充足后再复查，合并其它病理状态者，待病理状态缓解或结合临床特征进行判定。附图1诊疗步骤疑诊为原发性醛固酮增多症（PA）病人疑诊为原发性醛固酮增多症（PA）病人-排除PA-排除PA检测并计算ARR检测并