眼科常见疾病诊疗常规

第二十篇眼科常见疾病诊疗常规第一章角膜炎【概述】角膜防御能力减弱时，外源或内源性致病因素均可能引起角膜组织的炎症发生，统称为角膜炎（ketatitis），在角膜病中占有重要的地位。【诊断】眼红、轻至重度眼痛、畏光、视力减退、分泌物。1、角膜基质局限性白色混浊（浸润），表面上皮缺损同时存在基质缺损形成角膜溃疡，荧火素着染。注：与角膜基质水肿和炎症不同，角膜溃疡用裂隙光线不能穿透基质达到虹膜。2、结膜充血、角膜变薄、浸润灶周围基质水肿和炎症反应、后界层（后弹力层）皱褶、前房炎症反应、前房积脓、黏液脓性分泌物、上睑水肿。严重患者发生虹膜后粘连、前房出血和青光眼。【鉴别诊断】1、无菌性溃疡：非感染性、眼干燥综合征、类风湿性关节炎或其他结缔组织病、春季结膜炎、营养性角膜病变、维生素A缺乏症等。微生物培养阴性，前房炎症反应轻微或无，眼都不充血，患者可无不适感。2、葡萄球菌周围边性角膜溃疡：角膜周边浸润、有时伴有表浅上皮缺损，常为多灶性，双眼发病，浸润与角膜缘间有透明区，很轻或无前房反应，常同时患有睑缘炎。3、对接触镜或溶液的免疫反应所致无菌性角膜浸润：一般为多灶、小的上皮下浸润，浅层上皮完整、轻度或无前房反应，常需排除感染因素后诊断。4、残留的角膜异物锈环：伴发角膜基质炎症、水肿有时无菌性浸润。可有轻度前房反应。异物去除后浸润和炎症逐渐消退。【治疗】角膜溃疡和浸润首先按细菌性治疗，除非高度怀疑其他类型的微生物感染。1、散瞳剂：1%阿托品眼膏，每晚1次。2、根据如下原则局部滴抗生素。（1）威胁视力危险性低者：不着色角膜周边部小浸润，极轻前房反应，很少量分泌物。1）非接触镜佩戴者，环丙沙星、氧氟沙星，1次/2～6h，广谱抗生素如多粘菌素B/杆菌肽眼膏，1次/d,妥布霉素滴眼液/眼膏1次/d。2）接触镜佩带者：妥布霉素或环丙沙星、氧氟沙星滴眼液，1次/2～6h,可以加用妥布霉素或环丙沙星眼膏，每晚1次。（2）威胁视力界于两者之间者：中等大小角膜周边浸润（直径1～1.5mm），或任何小浸润伴上皮缺损，轻度前房反应或中等量分泌物，用环丙沙星、氧氟沙星，妥布霉素滴眼液，1次/h。（3）高度威胁视力者：大的浸润溃疡（荧光素着染≥1．5mm直径），或任何伴有中度至重度前房反应的浸润、脓性分泌物，或病变侵犯位于视轴，用妥布霉素或庆大霉素（15mg/ml）滴眼液，1次/h强化，和头孢唑啉（50mg/ml）或万古霉素（25mg/ml）1次/h滴眼，即每半小时滴药1次，昼夜不停。对较小（≤1．5mm）的角膜周边着染的浸润/溃疡，另一种选择是加强局部滴药次数，环丙沙星、氧氟沙星，1次/5min，共3次后，1次/15min，共2～6h，然后1次/30min，昼夜不停。3、对很严重病例或短时间内不能及时使用强化抗生素滴眼液时，可以结膜下注射抗生素，如庆大霉素20～40mg，妥布霉素20～40mg、头孢唑啉100mg或万古霉素25mg；或加用局部清创、搔刮、碘烧灼。4、口服或局部应用降眼压药物防止角膜穿孔，如乙酰唑胺0.25g，3次/d；碳酸氢钠0.5g，3次/d。5、角膜变薄的眼用眼罩保护，但不能用眼垫遮盖。6、根据需要口服镇痛药物对乙酰氨基酚或可待因。7、口服环丙沙星500mg，2次/d，对角膜的穿透性较好，特别是对感染向巩膜扩展或极深层的角膜溃疡治疗有益。8、对非典型的分枝杆菌，可以用阿米卡星（10mg/ml）滴眼液，1次/2h，治疗1周，然后4次/d，治疗2个月，也可用卡那霉素或头孢西丁替代。【随访】1、每日随诊对治疗效果进行评价：包括眼痛的程度，浸润浅层上皮缺损的大小，浸润的大小和深度及前房反应，当疼痛减轻、上皮缺损或浸润缩小、眼部炎症减轻时，治疗有效。定期检查眼压并治疗出现的青光眼。2、如果溃疡好转，抗生素用量逐渐减少，根据培养结果和药敏调整抗生素的使用。3、如果开始未进行细菌培养，随后角膜病情加重时，应做细菌培养、涂片染色，用强化抗生素滴眼液治疗。4、开始培养阴性或对目前的抗生素治疗无反应时，重新做溃疡刮片培养，增加选择培养基及染色方法。5、微生物培养阴性，病情逐渐加重且仍然怀疑为感染性，行角膜活检。6、角膜即将穿孔或角膜已穿孔时，行角膜移植或板层角膜治疗，也可用氰丙烯酸脂组织粘合剂治疗。注：门诊患者应嘱其在眼痛加剧或视力降低时复诊。第二章白内障【概述】晶状体混浊称为白内障（cataract）。许多因素，例如老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒和局部营养障碍等，可引起晶状体囊膜损坏，使其渗透性增加，丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，使晶状体蛋白发生变性，形成混浊。【诊断】1、缓慢渐进性视力下降，通常经数月或数年，累及单眼或双眼。可有眩光、色觉减退及近视程度增加，这些症状取决于晶状体混浊的位置和密度。2、体征：（1）透明的晶状体出现混浊。（2）眼底镜检查见眼底视网膜模糊，红色反光暗淡，后部照明法下可见核硬化或有皮质楔形改变。如白内障完全成熟则前部皮质混浊充分，完全遮挡晶状体后部，眼底检查可无红光反射。【治疗】1、非手术治疗：（1）药物治疗：预防和减缓白内障的发生和发展。有以下几类药物。1）抑制醌型物质与晶状体可溶性蛋白的氧化作用：吡诺克辛（pirenoxine,卡他林）。2）抗氧化剂：谷胱甘肽。3）营养类：维生素C、维生素E。（2）散瞳剂：对一些病人可能有暂时性的作用。如病人希望非手术治疗时，可用药物治疗，但需矫正屈光不正。药物治疗至今尚不能有效地缓解白内障的进展。2、手术治疗：（1）有以下情况可考虑手术：1）病人视力下降，矫正视力低于0.3，或矫正视力未低于0.3，但影响工作和生活，希望提高视力者；以后囊混浊为主的白内障患者在日光下视力下降更为明显，常需提早手术。2）作为与晶状体相关的眼病（如晶状体相关性青光眼或葡萄膜炎）的手术治疗。3）治疗眼病（如控制和治疗糖尿病性视网膜病变或青光眼）的辅助措施。（2）术前检查：1）眼部检查：视力（包括矫正视力），光感，光定位，红、绿色觉。测量眼压，冲洗泪道，其他2）全身检查：血常规、尿常规，出、凝血时间，胸部X－线透视，心电图。有高血压、糖尿病的病人应请内科会诊，治疗相关疾病后再行手术。（3）术式选择：1）白内障囊外摘除术：术中保留后囊，减少角膜损伤，玻璃体脱出、视网膜脱离和黄斑囊样水肿等并发症。用显微手术设备操作，为现代白内障囊外摘除术，眼内损伤更少。2）白内障囊外摘除术联合后房型人工晶状体植入术：为目前白内障病人的首选的术式。术后可迅速提高视力，恢复双眼视觉功能。3）白内障超声乳化吸出术：手术切口小，时间短，术后角膜散光小，伤口愈合快。担手术设备价格昂贵，对术者显微手术技术要求较高。4）白内障囊内摘除术：手术切口大，术后散光较大。不残留后囊，无后发障。但其他手术并发症如角膜损伤、玻璃体脱出、视网膜脱离较多。目前已较少采用。（4）术后视力矫正：1）白内障摘除术后的无晶状体眼为+10～+12D的远视眼，可用眼镜矫正。高度正球镜使物像放大20%～30%，单眼白内障术后病人因双眼物像不等，不能融合可产生复视。用于双眼白内障术后，但有视野受限的缺点。优点为经济方便。2）角膜接触镜：物像放大倍率7%～12%，可用于单眼白内障病人、无视野受限，无球面差。有角膜、结膜炎症时不宜使用。有发生角膜感染的潜在危险。3）人工晶状体植入术：在白内障摘除术的同时或二期植入。术后视力恢复迅速，无物像放大及视野受限，为矫正无晶状体眼最理想的方法。【随诊】除非有继发性并发症（如青光眼），白内障本身不需要急诊处理，拒绝白内障手术治疗的病人应每年复诊检查，如果视力减退，则需尽早手术。白内障摘除术后应定期复查视力，眼内反应，人工晶状体位置状况。第一节老年性白内障【概述】老年性白内障系指与年龄相关的晶状体退行性变。患者双眼发病，呈渐进性无痛性视力下降。【诊断】1、核性白内障：在裂隙下，晶状体中央有黄色或棕色改变，病人近视力好于远视力。2、后囊下性白内障：晶状体后极部囊下混浊，用后部照明法在眼底红光反射的映衬下看得更清楚。病人常诉有眩光和阅读困难。此型白内障多伴有眼内炎、长期使用激素、糖尿病、外伤和辐射病史。多见于50岁以下的病人。3、皮质性白内障：晶状体周边部有放射状或轮状混浊，可延伸至晶状体前部或后部，在混浊未发展至中央时，常无症状。（1）初发期：晶状体皮质出现水裂、空泡和楔形混浊，瞳孔区仍透明。（2）肿胀期：晶状体混浊，水肿加重，前房可变浅，皮质下仍有部分透明区，虹膜投影阳性。（3）成熟期：晶状体完全混浊，虹膜投影阴性。（4）过熟期：白内障成熟后久未手术，晶状体内水分丢失，囊膜皱缩，核下沉，前房加深。晶状体蛋白自囊膜溢出至前房，可引起晶状体过敏性葡萄膜炎和晶状体溶解性青光眼。第二节外伤性白内障眼球穿通伤，球内异物伤，眼部顿挫伤，电击、放射线或其他损伤。晶状体混浊部位与损伤部位、程度有关。第三节糖尿病性白内障【诊断】1、青少年型（胰岛素依赖型）糖尿病白内障：特征为在晶状体前或后囊下有白色“雪花状”混浊。2、成年型（非胰岛素依赖型）糖尿病白内障：与老年性白内障相似，但发病年龄更早，进展快。屈光状态常随血糖波动而变化。第四节低血钙性白内障曾名手足搐搦性白内障。晶状体皮质有细小的白色、珠光色混浊，或晶状体板层混浊，常伴有手足搐搦。第五节肝豆状核变性（Wilson病）为先天性铜代谢障碍，在晶体状体前囊下的皮质内有黄－棕色混浊，呈葵花状，常伴角膜凯-弗（Kayser-Fleischer）环。第六节并发性白内障眼内疾病引起的白内障，如角膜溃疡、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离、视网膜色素变性及眼内肿瘤。第七节药物与中毒性白内障药物或化学物质如糖皮质激素、抗胆碱酯酶药、抗精神病药（氯丙嗪）、三硝基甲苯等，可致不同程度的白内障。第八节后发性白内障白内障囊外摘除术后或晶状体外伤后，残留的皮质和上皮细胞继发混浊，多呈膜状。【诊断】1、确定病因学，明确视力降低是否由白内障引起，手术能否提高视力。（1）病史：有无药物服用史，全身性疾病史，外伤史，白内障发病前有无眼病或低视力。（2）全面的眼科检查，包括远近视力，瞳孔检查和屈光检查，散瞳进行裂隙灯检查，用直接照明和后部反光照明法检查晶状体，评价晶状体核与皮质混浊的程度及核的硬度。2、目前晶状体核的硬度一般分为4级。1级：晶状体核尚清，后囊下混浊，眼底模糊可见。2级：晶状体核轻度混浊，可见眼底红光反射。3级：晶状体核混浊明显，眼底红光隐约可见。4级：晶状体完全混浊，白色或棕色。3、也有将晶状体核硬度分为5级，即把棕色和黑色晶状体核划为第五级。4、检查眼底以排除其他可能引起低视力的疾病，注意瞳孔扩张程度，以及有无假性晶状体囊剥脱综合征或晶状体震颤，有助于手术前制定计划。（1）当眼底被致密的混浊遮盖时，需借助B超以排除眼后段病变。（2）如需手术时，测量角膜曲率及A超测量眼轴长度，以确定植入人工晶状体的屈光度。第三章青光眼青光眼（glaucoma）是一组以视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。第一节急性闭角型青光眼【诊断】急性发作时，患眼红、痛、视力急剧下降，同时伴有半侧头痛、恶心、呕吐。50岁以上女性多见。眼压下降后可无症状或仅有雾视、虹视、患侧头痛，休息后可缓解。1、病史：50岁以上女性多发，晚间情绪激动时易发作，有虹视，一般经休息后可自然好转。2、测量眼压及暗室俯卧试验。3、裂隙灯及房角镜检查。4、A超测量前房深度及眼轴。5、自动视野检查。【鉴别诊断】1、其他原因引起的急性眼压升高，但房角为开角：（1）青光眼睫状体炎综合征：单眼眼压升高，反复发作，前房见细胞，房闪轻微，羊脂状KP少而大，患眼一般无充血及疼痛。（2）炎症性开角型青光眼：中重度前房炎症反应。（3）球后出血或炎症：眼球突出及运动受限。（4）外伤性（溶血性）青光眼：有外伤史，前房可见了红细胞。（5）色素性青光眼：深前房，运动或散瞳后前房中见浮游细胞，辐射状虹膜透照缺损。2、其他原因引起的急性眼压升高，房角为闭角：（1）新生血管或炎症反应机化膜牵拉房角关闭。瞳孔缘或小梁网可见异常走行的新生血管。（2）晶状体虹膜隔前移导致房角机械性关闭。1）晶状体诱导的（如晶状体膨胀引起瞳孔阻滞）。2）脉络膜脱离（浆液性或出血性）：一般见于手术后，间接眼底镜或B超可辅助诊断。3）视网膜激光术后脉络膜水肿或视网膜手术放置环扎带。4）眼后段肿瘤：如脉络膜或睫状体黑色素瘤。5）虹膜周边前粘连：眼压不是急性升高，常由于葡萄膜炎、激光小梁成形术或虹膜角膜内皮综合征等引起。【治疗】（1）急性闭角型青光眼的临床前期、先兆期、间歇期：可以首选周边虹膜切除术。（2）急性发作时的治疗：1）发作时联合用药：①局部用1%毛果芸时碱滴眼液每10分钟滴一次，共滴1小时。②球后注射2%普鲁卡因2ml。③口服50%甘油盐水，120ml/次。④口服乙酰唑胺，首次500mg。⑤用药的同时按摩眼球。以上用药后2小时，若眼压下降，必须检查视力及测量眼压，以判断视力功能的损害程度及制定下一步的治疗。2）若眼压不能控制，应即刻静脉滴注20%甘露醇250～500ml。3）若眼压再不控制，应即刻作青光眼滤过手术（高眼压下手术，必须由有经验的青光眼专业医师进行）。4）若眼压下降至正常，可逐渐减少匹罗卡品和乙酰唑胺用量和次数，至停药或仅用低浓度药物眼压仍能维持正常，再根据前房角开放情况选择药物或手术治疗。如减药不能维持眼压则需尽早手术。（3）慢性期的治疗：在用以上的药物控制不理想时，应尽早作青光眼滤过手术。（4）绝对期的治疗：此期用药物治疗一般是无效的，绝对不可以长期口服降眼压药物，以免损害肾脏功能，对于疼痛难忍者，主要采取睫状体破坏性手术治疗，如睫状体冷冻术。（5）若为白内障膨胀性青光眼，应先用降眼压药物将眼压控制在近于正常水平，尽早摘除白内障，必要时联合青光眼滤过手术。（6）闭角型青光眼为双眼病，对于已发作眼的对侧眼（临床前期眼）的情况，必须告知病人，尽快做预防手术，如周边虹膜切除术，否则随时都可以在一定的诱因影响下引起急性发作，甚至在2～3年内视力完全丧失。【随诊】1、对药物治疗的病人，每月测量眼压，并根据眼压的情况更换眼药，调节眼药的浓度及用量。必要时做24小时眼压曲线，找出眼压的高峰，针对眼压的高峰用药。每年做视野检查，以监测视神经及视功能的情况。2、虹膜周切术后，患者应分别于1周、1个月、3个月、1年进行复查。每次检查应包括测量眼压，房角镜检查及观察虹膜周切孔是否通畅。若术后仅虹膜膨胀解除，而房角仍有关闭，应考虑中能存在多种机制的发病因素，必要时做青光眼滤过手术。3、对滤过手术后的病人，注意眼压是否稳定，并根据前房恢复的状况调整用药。一周后可测量眼压，必要时尽早嘱咐按摩。眼部情况恢复良好时，可在手术后每月测量眼压一次。持续眼压正常，方可延长观察眼压的时间。定期监测眼压、视力、眼底及视野。第二节慢性闭角型青光眼患者多无自觉症状。但是发作时可出现虹视、眼痛、头痛和恶心。【诊断】1、具有闭角型青光眼的眼部解剖特征。眼压升高时，无明显的眼前节症状及体征。2、眼压：多呈中度升高，一般5.33～6.67kpa（40～50mmHg）左右。眼压升高时，房角关闭。3、裂隙灯检查：即使眼压持续较高，眼前节仍无任何改变。前房轴深基本正常，但周边前房较浅。对已做过虹膜周边切除的，应检查周切口是否通畅。4、双眼前房角镜检查。5、不散瞳评估视神经，进展期及晚期视盘及视野均有改变。注：对怀疑有高褶虹膜患者需散瞳时，警告患者可导致急性眼压升高。如果要用抗胆碱药物来散瞳，最好用0.5%托品酰胺，并在随后数小时检测一次眼压，直到瞳孔缩到正常大小。告诉患者如果出现急性闭角型青光眼症状立即复诊。【鉴别诊断】1、急性闭角型青光眼伴瞳孔阻滞：前房中轴深度浅，整个虹膜膨隆。2、恶性青光眼/房水流向异常综合症：白内障或青光眼术后整个前房极浅，伴眼压增高。3、急性虹膜睫状体炎：眼红、痛、视力急剧下降，瞳孔缩小，虹膜后粘连，角膜后可见灰色KP。【治疗】1、早期急性闭角型青光眼可行虹膜周边切除术。2、对进展期及晚期的患者，应尽早作青光眼虑过手术。3、对侧眼的处理应行虹膜周边切除术。第三节原发性开角型青光眼此类青光眼多数不是通过主诉发现的，开展青光眼人群筛查是早期诊断的重要途径。本病发展缓慢隐蔽，由于双眼视野重叠，早期常无任何症状。有些患者可在早期发现读书时，所看的一页中有部分不清楚。【诊断】1、病史：排除危险因素（青光眼家族史、高血压、老年人、近视眼）。了解既往是否有过眼压高，长期应用激素，或其他全身疾病史，如哮喘、充血性心衰、心脏传导阻滞、肾结石和过敏等。2、眼部检查：包括裂隙灯、房角镜、散瞳眼底检查，尤其注意对视神经的检查。3、视神经功能的检查：如视野检查、色觉检查等。4、有以下情况的病例应排除由于其他原因导致的视神经损害。（1）视盘苍白区大于视杯。（2）视野缺损大于依据视杯的估计值。（3）非青光眼典型的视野缺损（遵循垂直正中线，偏盲，生理盲点扩大，中心暗点）。（4）眼压正常范围。（5）尽管双眼压相同，但双侧进展不一。（6）视力降低程度与视杯大小及盘缘丢失不成比例。（7）色觉障碍（特别是红绿色觉）。进一步评估包括以下内容：1、病史：是否有过急性发作性眼痛、眼红、用过皮质激素、急性视力丧失、眼外伤、手术史，有否心脏病或其他情况导致的高血压。2、测量日眼压曲线。3、如视野缺损支持神经科疾病或出现神经科疾病的症状与体征，应进一步进行眼眶及脑的CT或MRI检查，并请神经科医师会诊。【鉴别诊断】1、高眼压症:眼压升高，视野及神经纤维层均正常。2、生理性大视环：C/D大，但随诊并无改变；上方或下方盘沿宽度比颞侧或鼻侧宽。无盘沿切迹，无视野缺损，眼压一般正常。3、继发性开角型青光眼：晶状体诱导的青光眼，炎症反应，剥脱综合征，色素性青光眼，激素反应性青光眼，眼前段发育异常，房角后退，外伤，上巩膜静脉压升高（如Sturge-Weber）综合征、颈动脉海绵窦瘘、眼内肿瘤等。4、继发性闭角型青光眼：虹膜角膜内皮综合征。葡萄膜炎继发的虹膜周边前粘连。5、慢性闭角型青光眼：除在前房角镜下见虹膜周边前粘连外，症状体征与原发性开角型相似。6、视神经萎缩：视交叉肿瘤，缺血性视神经病变，药物中毒、视网膜血管性或变性性疾病等。鉴别：眼压一般不高；视神经萎缩的苍白区比视杯大；视眼缺损程度大于其视杯改变程度；弓形视野缺损见于青光眼，但较深的弓形视野缺损更像前部缺血视神经病变。沿垂直正中线较深的视野缺损是颅内病变的典型表现（如肿瘤、出血等）。7、先天性视神经缺损：近视眼性视盘、视神经缺如、视盘小凹，除非已有青光眼，一般眼压不高。视野缺损可能存在，但非进展性。8、视神经周围脉络膜萎缩环：视野缺损保持稳定或与眼压无关的进展。视乳头很少出现杯状凹陷，且检查时常发现脉络膜萎缩环。【治疗】1、治疗方针：临床医师必须针对每一位患者进行适当治疗。何时进行治疗取决于下列因素：眼压升高程度，视神经损害程度及损害进展速度，损害可能持续的时间（依据寿命），患者对各种治疗的依从性，以及危险因素的存在。治疗的目的是尽量降低眼压，阻止或减缓视神经损害，而不给患者带来不良反应。如果视神经损害已经很明显，眼压降低幅度应更大。降低眼压应到达目标眼压，大约是引起青光眼性临界眼压的30%以下，目标眼压还取决于疾病严重性和进展速度。对于原发性开角型青光眼的治疗方法有：药物治疗、虑过性手术（小梁切除术）、非穿透性小梁手术等，对于多数患者，药物治疗是一线治疗方法。如果青光眼损害程度大，速度快，药物不能控制眼压时，手术是必要的。其他一些治疗措施：如硅管植入引流术、睫状体光凝术、睫状体冷冻术、睫状体剥离术等用于常规虑过术仍不能控制眼压者。2药物治疗：除非有特殊情况，一般先用一种滴眼剂治疗一只眼，作为实验性治疗，并观察3～6周，评估其疗效如何，疗效观察采用比较治疗前后双眼眼压差距。（1）β受体阻滞剂：0.25％～0.5%贝他根或噻吗洛尔，2次/d;1%美开朗，2次/d。对下列患者药慎用，如哮喘、慢性阻塞性肺病。心脏传导阻滞、充血性心衰、虚弱、重症肌无力。0.25%～0.5%贝特舒，2次/d,此药很少导致肺部并发症，但治疗前后要测量脉搏。（2）选择性α2受体阻滞剂：0.2%阿法根，3次/d；如与β受体阻滞剂联合应用，2次/d。（3）局部碳酸苷酶抑制剂。（4）前列腺素衍生物。（5）缩瞳剂。（6）肾上腺素类药物。（7）全身性碳酸苷酶抑制剂。3、青光眼手术（包括小梁切除手术及非穿透性手术）：小梁切除术可取代药物治疗。术中应用抗代谢药物或透明质酸钠生物胶，对手术效果更有利。【随访】眼压的随诊：当患者开始用一种新药时，应让其复诊评价药效。1、使用β受体阻滞剂、前列腺素衍生物后应3～6周内进行检查。2、局部碳酸苷酶抑制剂，α受体阻滞剂，缩瞳剂，达到稳定状态非常快，3日后即可开始检查。3、如果损害很重，眼压很高，有必要让病人1～3天内来诊以确定此药对病人是否有效。4、一旦眼压减低比较合适，病人可以在3～6周内检查眼压及视神经。观察是否达到目标眼压。视神经、视野的随诊：（1）每6～12个月作一次与以前同种类型的眼底立体照相及视野检查。（2）青光眼早期视神经的监测较敏感；青光眼晚期视野的监测较敏感。（3）如视神经受损严重，眼压降低不理想，每1～3个月检查一次。其他方面随诊：1）每年应常规作一次房角镜检查，每换一次新的胆碱能药物也应该做一次前房角镜检查2）如果青光眼损害不断进展，在用另一种治疗方法以前，检查患者对药物的依从性。3）询问患者的副作用。注意患者一般不把阳痿、体重减轻、轻度头痛与滴眼剂联系起来。也不愿意提供上述及其他明显症状。第四章前部葡萄膜炎【概述】前部葡萄膜炎是指累及虹膜和睫状体的炎症，包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三类。虹膜炎指炎症局限于虹膜和前房，有前房细胞和房水闪辉，但前玻璃体内无细胞存在。前部睫状炎指炎症仅局限于前睫状体，表现为前玻璃体内有细胞存在。虹膜睫状体炎指炎症累及虹膜和睫状体，表现为前房和前玻璃体内细胞和房水闪辉。前部葡萄膜炎可表现为急性，（持续时间一般不超过3个月）、慢性（持续时间3个月以上）、肉芽肿性和非肉芽肿性炎症。前部葡萄膜炎是临床上最常见的葡萄膜炎。其病因多为原发性或与HLA-B27相关性，少数可合并眼内其他疾病或全身性疾病。【临床表现】1、症状眼红、眼痛、畏光、流泪及视物模糊。慢性期患者可无任何症状或症状轻微。2、体征（1）球结膜睫状充血或混合性充血。（2）角膜后有沉着物（KP）。（3）房水闪辉及房水中有浮游细胞。（4）虹膜结节：Koeppe结节出现于芽肿和非肉芽肿性前葡萄膜炎、Bussacca结节出现于肉芽肿性前葡萄膜炎。虹膜肉芽肿是虹膜内在的结节，不透明，呈粉红色，可有新生血管，多见于类肉瘤病。（5）、虹膜色素脱失和实质的萎缩。（6）、前房积脓，多见于外源性或内源性革兰阳性细菌感染者，也见于血清阴性的椎关节疾病伴发的急性前葡萄膜炎和Behcet病。（7）、虹膜后黏连、前黏连和瞳孔改变。（8）、前房角改变，包括前房角结节、新生血管、幕状周边虹膜前黏连。（9）、眼压升高。（10）、晶状体前囊色素沉着。（11）、前玻璃体细胞和混浊。（12）、囊样黄斑变性和视乳头水肿。3、并发症可有并发性白内障、继发性青光眼、低眼压和眼球萎缩等。【诊断】1、根据症状和体征，可以诊断。2、实验室检查：为明确病因，应作相关辅助检查，如HLA-B27、骶髂关节像、抗核抗体等。如果怀疑是感染因素所致的葡萄膜炎，可做相关的病原体检查。【鉴别诊断】1、全葡萄膜炎一些类型的葡萄膜炎，如Behcet病、Vogt-小柳原田病（VKH）可以出现前葡萄膜炎的表现，应散瞳后详查眼底，同时询问有无相关的全身症状。2、急性原发性闭角型青光眼也会出现前房反应，甚至前房积脓。有前房浅、前房角关闭、眼压急剧升高的特征。多数急性前葡萄膜炎串者眼压偏低或正常。3、眼内肿瘤一些原发于眼内的肿瘤或转移癌，前房可出现浮游体或前房积脓。应询问患者有无肿瘤病史，散瞳详查眼底，必要时行眼部超声波、CP或磁共振检查，可以鉴别。【治疗】1、滴用睫状肌麻痹和散瞳剂。应根据临床需要选择药物，如阿托品、新福林、托品酰胺、盐酸环戊醇胺酯、后马托品、东莨菪碱滴眼液等。混合散瞳剂(阿托品+肾上腺素)结膜下注射可以拉开新鲜的虹膜后粘连。2、滴用糖皮质激素滴眼液，常用制剂有1%、0.5%、0.25%的醋酸泼尼松龙,0.1%氟米龙或氟美瞳。根据炎症程度选择滴药浓度及频率，根据炎症控制情况逐渐减量，浓度由高到低，滴药频率由多到少。3、滴用非甾体类抗炎药如复美新、双氯芬酸钠等。4、糖皮质激素全身治疗前葡萄膜炎时一般不需要。只有当前房出现成形性或纤维素样渗出时，才给予泼尼松口服，首次剂量为1.5%mg/kg，逐日递减20mg，一般3天后即可停药。第五章糖尿病性视网膜病变【概述】糖尿策性视网膜病变是糖尿病全身小血管病变的一部分。其严重程度主要决于病程长短，和血糖控制状况。【临床表现】1、有闪光感和视力减退的主诉。2、非增生性玻璃体视网膜病变。（1）早期出现微血管瘤、小点状或圆形出血、硬性渗出、棉絮斑。（2）视网膜血管病变：视网膜小动脉硬化、闭塞。视网膜静脉充盈、扩张、管径不规则和血管白鞘。毛细血管闭锁、代偿性扩张及视网膜内微血管异常。微血管的异常可导致渗漏，引起视网膜水肿。3、增生性玻璃体视网膜病变（1）新生血管形成：开始出现在毛细血管无灌注区的边缘，可沿血管生长，可与毛细血管、小动脉及小静脉相连接，受牵拉易于破裂出血。（2）玻璃体增生性病变：新生血管在视网膜与玻璃体之间，使玻璃体产生后脱离；在玻璃体内形成纤维血管膜，其收缩、牵拉可致玻璃体出血、视网膜脱离，亦可形成视网膜前膜、视网膜下膜及黄斑皱褶等。4、黄斑病变黄斑区水肿、渗出、出血、缺血及增生性病变、黄斑下膜及黄斑前膜等。5、视乳头病变视乳头水肿、缺血和视乳头新生血管生成。6、荧光素眼底血管造影微血管瘤呈清晰圆形强荧光斑；小点状视网膜出血表现为形态大小与之相符的荧光遮挡；浓厚的硬性渗出可遮挡其下脉络膜背景荧光。棉絮斑表现为弱荧光区。扩张的毛细血管管壁着染，有渗漏呈强荧光。早期新生血管显示血管芽形态，渗漏明显，呈强荧光团块。纤维血管增生膜早期遮挡呈弱荧光，晚期着染呈强荧光。黄斑部可显示毛细血管扩张、黄斑拱环结构破坏，黄斑区毛细血管闭塞。黄斑水肿表现为染料积存，晚期于拱环外围呈花瓣状或环形强荧光。【诊断】1、根据糖尿病病史和眼底改变，可以诊断。2、荧光素眼底血管造影有助于诊断和了解眼底病变的严重程度。【鉴别诊断】1、高血压性视网膜血管病变糖尿病患者合并有高血压或老年性动脉硬化时，其糖尿病性视网膜病也兼有视网膜动脉硬化表现。在急进性高血压视网膜病变，高血压所致视网膜动脉收缩显著。2、低灌注视网膜病变有一过性黑朦。网膜动脉普遍变细,中心动脉压普遍降低，视乳头附近可见动脉自发搏动。静脉管径不规则，有呈串珠状。虽也可见毛细血管扩张，微血管瘤，点状和斑状出血和棉絮斑，但数量不如糖尿病者多。3、视网膜中央静脉阻塞浅层火焰状出血为主,沿静脉分布,后极部多见,静脉高度纡曲扩张,有如腊肠状.4、视网膜新生血管增生可发生在视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞和视网膜血管周围炎等视网膜血管病后。眼底可见阻塞血管呈白线，沿其引流区荧光素眼底血管造影显示大片毛细血管无灌注，但无糖尿病性视网膜病变的其他表现。5、增生性玻璃体视网膜病变可见于非糖尿病患者，因外伤，视网膜血管周围炎眼底出血，长期孔源性视网膜脱离或手术失败后。有明确眼底出血的原因可查。眼底无其他糖尿病性视网膜病变表现。【治疗】1、药物治疗（1）全身：控制高血糠。同时也要治疗合并的高血压、高血脂及肾病等全身性疾病。（2）眼部：常用药物有怡开、威氏克、芦丁、阿司匹林、复方丹参片等。2、激光治疗（1）非增生期作局部激光光凝，主要卦闭有渗漏的微血管瘤、视网膜内微血管异常及黄斑病变。（2）增生前和增生期作全视网膜激光光凝。（3）冷凝治疗：增生期病变病情严重，虹膜有新生血管时，可考虑巩膜外表面冷凝视网膜周边部。（4）手术治疗：当严重的玻璃体出血、增生性玻璃体视网膜病变引起牵拉性视网膜脱离，纤维增殖膜已侵犯黄斑或发生视网膜裂孔等并发症需要手术处置。第六章视网膜脱离第一节孔源性视网膜脱离【概述】视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮之间积聚液体而发生分离。由视网膜裂孔引起的视网膜脱离称为孔源性视网膜脱离。视网膜变性、玻璃体液化及后脱离所致的视网膜裂孔是形成孔源性视网膜脱离的主要原因。常见于高度近视眼和周边部视网膜格子样变性眼。【临床表现】1、眼前浮漂动和闪光感。2、视力不变或突然下降、视物变形。3、视网膜脱离的相对应方向出现视野暗区。4、玻璃体液化、混浊及后脱离。5、视网膜隆起/脱离，其表面光滑，并可见视网膜裂孔，但视网膜脱离时间较久则出现视网膜皱褶及增殖。6、超声波检查提示视网膜脱离。【诊断】1、临床症状提示视网膜脱离。2、眼底检查可发现视网膜脱离，并有裂孔，可明确诊断。3、超声检查有助于诊断。【鉴别诊断】1、牵拉性视网膜脱离脱离的视网膜由玻璃体视网膜殖牵拉引起，可见到玻璃体视网膜增殖膜，常见于眼外伤和玻璃体视网膜手术后。2、渗出性视风膜脱离由炎症、肿瘤及视网膜屏障功能破坏等因素使液体大量渗出并积聚于视网膜下，常伴有玻璃体炎性混浊、眼底占位性病变、视网膜血管异常等。FFA可见病变部位荧光素渗漏。【治疗】1、无视网膜脱离或局限视网膜浅脱离可予以激光凝或冷冻封闭视网膜裂孔。2、施行巩膜外冷冻或电凝、放液、巩膜外加压手术。第二节牵拉性视网膜脱离【概述】牵拉性视网膜脱离常因视网膜玻璃体增殖牵拉视网膜而形成。常见于增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎及眼球穿通伤等。【临床表现】1、视力不变或减退。2、玻璃体内和视网膜前可见增殖膜。3、超声波检查玻璃体视网膜状物与视网膜粘连、视网膜脱离。【诊断】视力不变或不同减退，视网膜脱离伴玻璃体视网前增殖膜，合并有糖尿病、视网膜静脉周围炎、眼外伤或玻璃体视网膜手术后等均可诊断此病。【鉴别诊断】1、孔源性视网膜脱离视网膜脱离伴有裂孔，玻璃体和视网膜无增殖膜。2、渗出性视网膜脱离脱离的视网膜可随体位改变，无视网膜裂孔和玻璃体视网膜前增殖膜，伴有眼底占位性病变或视网膜脉络膜炎症是诊断渗出性视网膜脱离的可靠依据。【治疗】1、视网膜前或其下有增殖膜，牵拉视网膜浅脱离，可行巩膜外环扎术来松解增殖膜对视网膜的牵拉。2、行玻璃体切除手术，剥离或切断增殖膜，解除增殖膜对视网膜的牵拉。第三节渗出性视网膜脱离【概述】渗出性视网膜脱离是一种断发性视网膜脱离，主要因视网膜毛细血管和色素上皮屏障功能受到破坏，导致脉络膜大量渗出血浆和液体，并积聚在视网膜下而形成视网膜脱离。常见于视网膜或脉络膜肿物、炎症及全身血液和血管性疾病等。【临床表现】1、视力减退、变形。2、脱离的视网膜表面较光滑、无皱褶和裂孔，视网膜脱离可随体位改变。3、超声波检查提示视网膜脱离及占位性病变。4、眼底荧光素血管造影可见病变部位荧光素渗漏。【诊断】根据视力下降，玻璃体无增殖，脱离的视网膜可随体位改变，表面较光滑，无视网膜裂孔，则可以诊断。荧光素眼底血管造影可见渗漏，并伴有全身或局部的原发病灶。【鉴别诊断】1、孔源性视网膜脱离可见视网膜裂孔，视网膜脱离不随体位改变。2、牵拉性视网膜脱离脱离的视网膜由玻璃体视网膜增殖、牵拉引起，可见到玻璃体视网膜增殖膜。【治疗】1、主要针对病因治疗。2、若视网膜下液体长期不吸收可考虑手术治疗。第七章眼部化学伤第一节眼部酸性烧伤【概述】酸性烧伤是指酸性化学物质接触眼部所致的化学伤。多发生在化工厂、实验室或施工场所。致伤物质的浓度、剂量、作用方式、与眼部接触面积、时间以及温度、压力等情况不同，其对眼部组织损害程度也不同。酸性化学物质基本上是水溶性的，可使组织蛋白发生凝固。当其浓度低时，对眼部仅有刺激作用。当其浓度高时，可使组织蛋白发生凝固性坏死，在结膜表面形成焦痂，可减缓酸性物质继续向深部组织扩散，因此组织损伤比碱烧伤为轻。【临床表现】1、轻度（1）多由于弱酸引起。（2）眼睑结膜轻度充血水肿，角膜上皮点状脱落或水肿;修复后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕。（3）无明显并发症，视力多无影响。2、中度（1）由强酸引起。（2）眼睑皮肤可起水疱或靡烂。（3）结膜水肿，出现小片缺血坏死。（4）角膜明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层。愈合后可遗留角膜斑翳，影响视力。（5）可伴有虹膜睫状体炎。3、重度（1）眼睑皮肤肌肉出现溃疡。（2）结膜广泛性缺血性坏死。（3）角膜全层混浊，甚至穿孔。（4）巩膜坏死。（5）有时引起眼球萎缩。【诊断】根据明确的眼部酸烧伤史，眼睑皮肤和眼球的临床表现，可心诊断。【鉴别诊断】眼部碱性烧伤：依据致病原因可以鉴别。【治疗】1、急救处理争分夺秒，彻底冲洗眼部，是处理眼部酸烧伤最重要的一步。如用自来水或生理盐水冲，冲洗时间不少于30分钟。2、应用抗生素，积极控制感染。3、结膜下注射5%磺胺嘧啶钠1～2ml。4、早期应用糖皮质激素，抑制炎症反应和新生血管的形成。5、滴用自家血清。6、就用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔，可点用2.5%～5%半光氨酸滴眼液或10%枸橼酸钠滴眼液，也可口服四环素等药物。7、如发生虹膜睫状体炎，可给滴用1%阿托品滴眼液。8、切除坏死组织，防止睑球粘连；若角膜溶解变薄，可行角膜板层移植术。9、晚期针对出现的并发症进行相应的治疗，如行睑部整形术，穿透性角膜移植术等手术治疗。第二节眼部碱性烧伤【概述】碱性烧伤是指碱性物质接触眼部所导致的一种化学烧伤。多发生在化工厂、实验室或施工场所。视碱性物质的性质、浓度、剂量、作用方式、接触面积、时间以及温度、压力等情况的不同，对眼部组织损害程度亦不同。常见的碱性烧伤多由氢氧化钠、生石灰、氨水等引起。由于碱能够溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到深层组织和眼内，使细胞分解坏死，一般来说，碱烧伤比酸烧伤的后果严重。【临床表现】1、轻度（1）多由于稀释的弱碱引起。（2）眼睑结膜轻度充血水肿。（3）角膜上皮点状脱落或水肿，修复后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕。（4）无明显并发症，视力多无影响。2、中度（1）由较稀的弱碱引起。（2）眼睑皮肤可起水疱或靡烂。（3）结膜水肿，出现小片缺血坏死。（4）角膜明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层。烧伤愈合后可遗留角膜斑翳，影响视力。（5）常伴有较严重的虹膜睫状体炎。3、重度（1）多由强碱引起。（2）眼睑皮肤肌肉出现溃疡。（3）结膜广泛性缺血坏死。（4）角膜全层混浊变白，溃疡形成，基质溶解，甚至穿孔，巩膜坏死等。（5）晚期愈合后，常有睑球粘连、假性翼状胬肉、角膜白斑、角巩膜葡萄肿、断发性青光眼、白内障、甚至眼球萎缩等发生。【诊断】根据明确的眼部烧伤史，眼睑皮肤和眼球由碱烧伤所产生的一系列临床表现，可以诊断。【鉴别诊断】眼部酸烧伤：依据致病原因可以鉴别。【治疗】1、急救处理争分夺秒，彻底冲洗眼部，是处理眼部碱烧伤最重要的一步。如用自来水或生理盐水冲，冲洗时间不少于15分钟。2、应用抗生素，积极控制感染。3、应用维生素C，如结膜下注射维生素C，2ml，每日1～2次，也可口服或静脉点滴维生素C。4、早期应用糖皮质激素，抑制炎症反应和新生血管的形成。5、点用自家血清。6、应用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔，可滴用2.5%～5%半光氨酸眼水或10%枸橼酸钠眼水，也可口服四环素等药物。7、如发生虹膜睫状体炎，滴用1%阿托品滴眼液。8、0.5%EDTA滴眼，可促进钙质排出，可用于石灰烧伤的病人。9、切除坏死组织，防止睑球粘连；若角膜溶解变薄，可行角膜板层移植术。10、晚期会对出现的并发症进行相应的治疗，如行睑部整形术、睑球分离术、穿透性角膜移植术等手术治疗。第八章慢性泪囊炎【概述】慢性泪囊炎因鼻泪管狭窄或阻塞,致使泪液潴留于泪囊内,伴发细菌感染所致。常见的致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等。多见于中老年女性。其发病与沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔离偏曲、下鼻甲肥大等有关。【临床表现】1、泪溢，并有黏液或脓性分泌物自泪小点溢出。2、挤压泪囊区有分泌物溢出，该区可有局部肿胀，轻度压痛或不明显；泪小管阻塞者有时可扪及囊性肿物即黏液性囊肿。3、冲洗泪道不通畅，并有黏液或脓性分泌物返流。4、可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹。5、X线泪道造影检查可了解泪囊的大小及阻塞部位。【诊断】根据病史及临床表现可以明确诊断。【鉴别诊断】1、泪小管狭窄阻塞主要表现为泪溢，但无黏液脓性分泌物溢出。2、泪小管囊肿主要累及泪小管部位。3、泪囊肿物可触及实性肿物。泪囊炎的肿胀区在内眦韧带之下,如果内眦韧带之上出现肿块,应怀疑泪囊肿物。【治疗】1、眼部滴用抗生素滴眼液，每日4～6次。滴药前应先挤出分泌物。2、可用生理盐水加抗生素滴眼液冲洗泪道，每周1～2次。3、在上述治疗基础上，待泪囊冲洗干净后可用泪道探针试探通鼻泪管，或采用激光泪道疏通治疗。4、上述治疗无效时可行手术治疗，常采用泪囊鼻腔吻合术，或鼻内镜下鼻腔泪囊造口术。若患者高龄，或有泪囊鼻腔吻合术的禁忌证时可改行单纯泪囊摘除术。第九章急性细菌性结膜炎【概述】又称“急性卡他性结膜炎”。俗称“红眼病”。多见于春秋季节，可散发，也可流行。常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、Kock-Weeks杆菌、葡萄球菌等。本病一般具有自限性，即使不予治疗也可在10～14天痊愈。用药物1～3天恢复。【临床表现】1、发病急，潜伏期1～3天，两眼同时或间隔1～2天发病。2、发病3～4天时病情达到高潮，以后逐渐减轻。3、流泪、异物感、灼热感或刺痛感等。4、眼睑肿胀，结膜充血，以穹隆部和睑结膜最为显著。5、结膜表面分泌物，先为黏液性，以后呈脓性分泌物。因分泌物多早晨起床时睁眼困难。6、偶可并发卡他性边缘性角膜浸润或溃疡。【诊断】1、根据发病急、结膜充血、黏液脓性分泌物等表现，可以诊断。2、结膜刮片和细菌培养可明确致病菌。【鉴别诊断】流行性角结膜炎：为急性滤泡性结膜炎，可并发浅层点状角膜炎,耳前淋巴结大而压痛,分泌物涂片可见单核细胞增多等。【治疗】1、分泌物多时，以生理盐水或3%的硼酸水冲洗结膜囊。2、选用敏感抗生素滴眼液滴眼。3、睡前涂抗生素眼膏。4、并发角膜炎时按角膜炎处理。第十章沙眼【概述】沙眼是由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致的一种致盲性慢性传染结膜角膜炎。发展中国家常见。多发于儿童及少年时期，潜伏期5～14天。沙眼衣原体由我国汤飞凡、张晓楼等人于1955年用鸡胚培养的方法首次分离。【临床表现】1、急性发作时（1）眼红、眼痛、异物感、流泪及粘液脓性分泌物，伴有前淋巴结肿大。（2）睑结膜乳头增生，上下穹隆部结膜布满滤泡。（3）急性期经1～2个月进入慢性期。2、慢性期（1）结膜充血减轻，结膜肥厚，乳头增生，滤泡形成。滤泡大小不等，于上睑结膜和结膜上穹隆部最为显著。（2）滤泡可发生坏死，愈合后留下明显瘢痕，呈线状或星状，逐渐发展成网状，最后可至白色腱状。（3）角膜缘滤泡发生瘢痕化改变，称这Herbert小凹。（4）角膜可发生角爱莫能助晨上皮炎、局灶性或灶性基质浅层浸润。（5）早期可出现角膜血管翳，常发生于角膜上方1/3，可向中央瞳孔区发展成垂帘状而影响视力。其尖端常见浸润且可见形成溃疡。3、后遗症和并发症睑内翻及倒睫、上睑下垂、睑球黏连、实质性角膜于燥症、慢性泪囊炎和角膜混浊。【诊断】1、根据睑结膜乳头、滤泡、角膜血管翳和结膜瘢痕，可以做出诊断。2、实验室检查有助于确立沙眼的诊断。结膜刮片后行Giemsa染色可见包涵体。也可用荧光抗体染色、酶联免疫测定、聚合酶链反应等方法检测沙眼衣原体抗原。3、分期（1）我国于1979年制定的沙眼分期方法：1期（活动期）：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模湖不清，有角膜血管翳。2期（退行期）：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模湖不清有角膜血管翳。3期（完全瘢痕期）：上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，此期无传染性。（2）MacCallan分期：1期（浸润初期）：上睑结膜有不成熟的滤泡。止方角膜轻度浅层点状角膜炎和血管翳,之前可有脓性分泌物和轻度耳前淋巴结压痛.2期（活动期）：上睑结膜滤泡反应，呈鲜红色（Ⅱa期），和（或）乳头增生（Ⅱb期），伴有上方角膜上皮下浸润、血管翳和角膜缘滤泡。3期（瘢痕前期）：上睑结膜滤泡和瘢痕。4期（瘢痕期）：无滤泡，但有广泛的结膜瘢痕。（3）世界卫生组织（WHO）分期（1987）：TF（Trachomatousinflammation:follicular,水眼炎症，滤泡）：上睑结膜滤泡多于5个。TI（Trachomatousinflammation:intense,沙眼炎症，重度）：炎症伴有50%以上睑结膜增厚和血管模湖。TS(Trachomatoustrichiasis,沙眼性倒睫)）：至少有一根倒睫。CO（Cornealopacity,角膜混浊）：角膜混浊至少累及部分瞳孔缘。这三种沙眼分期方法各有优点缺点。我国沙眼分期法强调临床与病理结合，对治疗的选择有实际意义。MacCallan分期法较细致，但难于掌握。WHO分期法主要适用于大面积的沙眼防治，存在着漏诊的可能。【鉴别诊断】1、慢性滤泡性结膜炎原因不清。常见于儿童及青少年，双侧发病。滤泡多见于下穹隆及下睑结膜，较小，大小均匀，排列整齐，无融合倾向,呈半透明状.结膜充血并有分泌物,但不肥厚,数年后不留痕迹而自愈,无角膜血管翳.本病中无分泌物和结膜充血等炎症者称之结膜滤泡症.一般无需治疗,有自觉症状时可按慢性结膜炎治疗.2、春季结膜炎多见于春秋季，睑结膜增生的乳头大而扁平，上穹隆部无病变，也无角膜血管翳。结膜分泌物涂片中可见大量嗜酸性粒细胞。3、包涵体性结膜炎病变以下穹隆部和下睑结膜滤泡为主。急性期脓性分泌物。无结膜瘢痕，也无角膜血管翳。4、巨乳头性结膜炎本病常有明确的角膜接触镜配戴史。【治疗】1、抗生素治疗（1）全身治疗：急性期或严重的沙眼应用抗生素治疗。目前阿奇霉素为治疗沙眼特效药，首次口服500mg，以后每日250mg，共4日为一疗程。（2）眼部滴用抗生素滴眼液或眼膏，如0.1%利福平、0.3%氧氟沙星，金霉素眼膏、四环素眼膏、红霉素眼膏等。疗程最少10～12周。2、手术治疗：主要针对并发症进行治疗，如睑内翻矫正术治疗内翻倒睫，角移植术治疗角膜混浊等。3、注意个人卫生，特别要经常洗脸。4、注意环境卫生。第十一章眼科常用技术操作规范第一节眼科常用检查一、视力检查(一)远视力检查(用国际视力表)1．被检者站或坐在视力表5米距离，直至看清最小一行视标为止，即表示其视力。2．视力不及0．1者，嘱患者走近视力表直至看到0．1视标为止。据其距离换算视力，如2米处才看清0．1，则视力为2／5*0．1=0．04。3．走近1米不能辨认0．1时，则改为数指，不能见数指，应试手动，不能见手动，应试光感，并记录其看见的距离。4．对只能数指、手动、光感的病人，一般要检查光定位。在暗室内用烛光或手电筒置病人眼前1米处，分别测试上、下、左、右等九个方向，并绘图记录之。(二)近视力检查：一般眼与视力表距离为33cm，但可让患者前后移动视力表距离，直至看清最小一行视标为止，即表示其近视力，要一并记录改变的距离。如1．0视距10cm。正常者近视力应为30cm处看清1.0。(三)注意事项：1．两眼分别检查，先检查右眼，后检查左眼，记录亦须先记右眼，后记左眼。2．检查时，另一眼用眼罩或手掌严密遮盖，切勿压迫眼球，并防止指缝窥视。3．戴镜病人须分别检查裸眼视力及戴镜视力。二、色盲检查(一)在白天明亮室内检查，不应在直接日光下或人工照明下检查。(二)0，5米距离识读，应在5秒内迅速读出色盲本上的数字或图形。根据结果判断其为正常、色盲或色弱。(三)色盲本应保持清洁，不要用手指划图表。三、视野检查(一)检查前向病人说明应注意事项，取得合作。注意病人有无色盲，将另一眼严密遮盖检查者应了解检查目的。(二)卧床不能下地的病人、儿童或不能注视的病人，作对比视野检查，以测定视野之大致情况。(三)作周边视野检查时，每隔30子午线检查一次，一般检查12个子午线。试标由外向内移动，并均匀地与进行方向作轻微地垂直摆动。在视野纸上记录周围界及缺损。(四)作平面视野检查时，先检查出生理盲点范围，再每隔30或45的子午线上进行检查，将视标沿各个子午线向内往注视点慢慢移动，并与进行的方向作垂直小摆动。如发现视野中有缺损，应改在每隔10的子午线上进行仔细地检查。记录中心视野的周围界、生理盲点及暗点。比较暗点划斜线，绝对暗点全涂满。(五)视野纸上除记录眼别、视标颜色和大小，还应记载检查时中心视力、照明度及检查日期等，以便分析及下次检查时比较。四、裂隙灯显微镜检查(一)检查前先作肉眼及手电筒斜照法检查。如检查晶体周边部、玻璃体及眼底者，必要时用1—5％新福林或0．25％托吡卡胺扩瞳。(二)先行弥散光线照明法检查，再以直接焦点照明法检查(宽裂隙、窄裂隙、光学切面)，必要时用巩膜分散照明法、后照法、镜面反射法及间接照明法检查。(三)按顺序检查角膜、前房、晶体、玻璃体、眼底等，描写病变之位置、大小、形态、颜色、透明度及与周围组织之关系。记录检查结果，必要时绘正切面图表示。(四)检查中，病眼曝光时间应尽量缩短，裂隙灯不可持续使用时间太长，检查后随时关闭电键，以免裂隙灯泡烧坏。五、眼底检查1．必要时用1—5％新福林或0．25％托吡卡胺散瞳检查(年过40岁及怀疑青光眼者慎用或不用)。2．检查在暗室内进行。患者取坐位或卧位。检查右眼时，检查者应位于患者右侧，并用右手持检眼镜，用右眼观察；检查左眼时，检查者位于患者左侧，左手持检眼镜，用左眼观察。先彻照法检查，观察屈光间质有无混浊。3．眼底检查要点：(1)视盘：注意大小、形状、颜色、边缘、有无隆起或凹陷、杯／盘比等。(2)视网膜动、静脉：注意粗细、行径、管壁反光、动静脉交叉征及有无搏动等。(3)黄斑部：注意中心凹反光是否存在，以及有无水肿、出血、渗出、色素紊乱等。(4)视网膜：注意有无水肿、渗出、出血、脱离、新生血管等。‘4．记录方法：(1)病变的描写：①位置：以视盘、黄斑或某一血管做标志，表明病变与这些标志的位置距离和方向关系。②大小：病灶大小常以视盘直径(P，D)作单位来测量。③高度：病变隆起或凹陷的程度，一般用检眼镜屈光度(D)表示。④颜色。⑤形状。⑥边缘。(2)必要时绘图表示：用颜色笔绘制。视网膜动脉、视网膜出血用红色；视网膜静脉为蓝色；正常视网膜画淡红色；视网膜裂孔在红色之外加圈蓝边，脱离的视网膜为淡蓝色；渗出物绘黄色等。(二)双目间接检眼镜检查法：1．方法：(1)患眼充分散瞳。(2)患者取平卧位或坐位。平卧位时，检查者站或坐于检查台的床头方位；坐位时，检查者与患者相对而坐。(3)检查者戴好双目间接检眼镜，调节好瞳孔距离及反射镜的位置。一手拇指与食指持物镜(凸面朝向检查者)，以无名指牵拉眼险并固定于眶缘，将物镜置于患眼前5厘米处，先检查后极部，然后周边部。在检查各周边部时，嘱患眼向相应方向转动，检查者于手持的物镜及头也随之移动进行检查。检查锯齿缘及睫状体时，必须戴巩膜压陷器，局部加压观察。2．记录绘图同前述。六、前房角镜、三面镜及前置镜检查(一)检查前准备：1．先向病人说明检查目的及注意事项。2．先大致作裂隙灯检查。3．在行前房角镜及三面镜检查前于结膜囊先点0．5％地卡因二次，做前置镜检查不必用表面麻醉。4．使用前用生理盐水或0．1％洗必泰液冲洗接触镜面。5．做三面镜及前置镜检查者，应先充分散瞳，做前房角镜检查不能散瞳。(二)前房角镜及三面镜检查：1．检查方法：(1)小心将接触镜置人结膜囊内。装入时，先在接触镜之凹面灌满生理盐水或甲基纤维素。检查者用左手将患眼上下睑分开，嘱患者向上注视，右手持镜将镜下缘轻轻滑人下方结膜囊内。若上法不能装入时，可嘱病人头向后仰(或仰卧位)装入接触镜。再嘱病人眼球转动颞侧，翘起接触镜之鼻侧，将生理盐水注满结膜囊内，使角膜与接触镜间充满生理盐水，至空气排净为止，随即将接触镜轻压于眼球上。(2)检查时检查者用手适当固定接触镜，以免接触镜跌落或进入空气泡。如镜下有大气泡，影响观察时，要取下重装或掀起镜面鼻侧，注人生理盐水。(3)用裂隙灯直接焦点照明法顺序检查各象限的前房角或眼底情况。检查各部结构时，通常要适当改变裂隙的宽度和灯光的投射角才能看清。(4)查毕，取下接触镜，用自来水冲洗干净，凉干或擦镜纸擦干，收藏于盒内。被检查眼常规滴抗菌素眼液。2．记录方法：(1)前房角：将所见按顺序(虹膜根部、睫状带、巩膜突、小梁网、Schlemm氏管、Schwalbe氏线)扼要记录。并按Scheie氏房角分类标准绘图表示。(2)眼底：按前述眼底记录方法记录，必要时绘图表示。3．注意事项：(1)角膜上皮水肿、明显炎症或眼痛者等，暂不宜检查。(2)操作要轻巧，勿损角膜。(三)前置镜检查：患者位置同裂隙灯检查。将前置镜凹面朝向被检眼，尽量靠近角膜，镜面中心对准瞳孔，把预先调整好的裂隙灯向前推移(显微镜的光轴与照明系统光轴之间夹角在10'左右)，使焦点从角膜经瞳孔达眼底，至看清眼底为止。前置镜观察眼部范围较小，仅适用于检查眼底的后极部及靠近眼球中央轴的玻璃体。七、眼底荧光血管造影检查(一)检查前准备：1．详细询问病史，以排除心、肝、肾及药物过敏史等。并向病人解释操作步骤及注意事项，解除思想顾虑，取得配合。2．1—5％新福林充分散瞳。3．检查前半小时口服胃复安10毫克，防止恶心。4．先用钴蓝色滤片(4750A)之检眼镜观察眼底情况，注意有无假荧光，以便正确区别真假荧光。(二)检查方法：1．于肘前静脉内缓慢注入稀释的荧光素钠(10％荧光素钠0．5ml加氯化钠注射液4—5ml)5ml，约3～5分钟无反应则可快速注入10％荧光素钠液5ml(3—5秒注完)，同时记时及观察眼底。2．记录荧光素钠在眼底血管内显影及消失时间，观察眼底病变处有无渗漏及其它情况。3．如拟用眼底摄影，注射荧光素前，检查者先调好目镜，扭动调节旋钮，将眼底影像调节清楚，以便拍摄。4．如拟作眼底激光治疗，注射前先调整好激光治疗机之能量，如有渗漏，立即治疗。(三)注意事项：1．患有严重心、肝、肾疾病者及一般药物过敏史者，忌用本法检查。2．准备好急救药品及氧气，如有过敏反应等，立即处理。八、眼压测量法(一)Schiotz氏压陷眼压计测量法：1．患者低枕仰卧，滴0．5％地卡因2—3次(间隔3分钟)。2．先将眼压计在标准试盘上测试，指针应灵敏地指在零度。3．用酒精棉球消毒眼压计底板，待干(或用消毒棉球擦干)备用。4．左手分开患者眼睑，切勿压迫眼球，嘱患者双眼睁开，完全放松后，向正上方注视某一目标，或患者自己的食指。右手持眼压计垂直放在角膜中央，不可施加任何压力，迅速读出指针刻度。每眼连续测2次，其读数相差不应多于半格。5．开始用5．5克砝码测量，如指针刻度小于“3”时，则应更换较重砝码，重新测量对照。6．测量完毕，每眼滴抗菌素跟液一滴。7．用酒精棉球消毒眼压计盘，放置盒内。8．记录方法：用分数记录法表示，砝码为分子，读数为分母，在等号后写明数值例：5．5／4=2．74kPa。(二)Goldmamm压平眼压计测量：1．0．5%地卡因点眼1—2次，单眼测量时，也应麻醉双眼。2．患者坐于裂隙灯前，将头置在支架不动。用荧光素纸或荧光素液结膜囊内使泪液染色，用棉球吸出多余的泪液。3．调节裂隙灯至合格高度，将裂隙灯与显微镜交60'，拨上蓝色滤光片，打开光源，使蓝光射在眼压计的测压头上，并将放大倍数拨到10X。4．测压头上有“0—180"的刻度，应将0对准金属固定装置上水平白色刻线上，但高度角膜散光超过3屈光度者，需将43'置于弱主径线方位。5．嘱患者双眼睁开，向前平视，眼球勿动。将测压螺旋置于1克的刻度上，然后将裂隙灯操纵杆向前缓慢推移，使测压头逐渐向角膜中央靠拢，不让其触及睫毛，当刚好与角膜顶端的中央接触时，肉眼观察角膜缘即出现蓝光，此时暂停推进，用一眼观看裂隙灯镜筒，在显微镜内可见有两个鲜黄绿色半圆形环，再调整裂隙灯操纵杆及升降螺旋，同时左右摆动，使两个半环大小相等，位置中央对称，宽窄均匀。最后捻转眼压计的测压螺旋，对角膜加压，使两个半圆环断端内缘正好相切时，停转旋钮，此时旋钮上的刻度数(以克为单位)乘以10即为测得眼压的毫米汞柱数，再乘以换算系数0．133，即为眼内压的千帕数。6．每眼应连续测量三次(每次测量间隔8—10秒)，读数相差不超过3毫米汞柱，取其均值。7．测量完毕，每眼滴抗菌素液一滴。8．测压头用肥皂水清洗干净后，用生理盐水冲洗，放回原处。九、眼球突出度检查(一)普通直尺测量：用一两面有刻度的透明尺，尺的一端水平并准确的向直前方向放在颞侧眶缘最低处，嘱患者向前直视，检查者由侧面观察眼眶至角膜顶点之间的垂直距离，即眼球突出度。将两眼测量的结果加以比较并记录。(二)Hertel眼球突出计测量：病人与医师相对而坐，将眼突出计两侧小凹固定在颞侧眶缘最低处，嘱病人向前直视，医师用一眼(另一眼闭上)观察眼突出计反射镜内的刻度。应先观察使镜中的两根红线重合，随即观察角膜顶点相对之刻度，即为此眼之突出度(毫米)。同法测量另一眼。并记录，如1810012(右眼突出度眶距左眼突出度')。十、斜视角检查法(一)角膜映光法：检查者手持电筒置患者约33厘米处，嘱患者注视灯光，如两眼光点位于角膜中央，则眼位正常，若斜眼光点位于瞳孔缘，则斜视角约为15，位于角膜缘时则为45，位于瞳孔缘与角膜缘中间者约为30。(二)弧形视野计测量法：病人坐在视野计前，让斜眼正对视野中心，另眼注视正前方5米远目标(检查视远斜视角)或注视33厘米处视野计弓中心目标(检查视近眼斜视角)。医生取一小灯光或烛光在视野计弧上往返移动，并使自己的眼、灯光及患者眼球保持在同一直线上观察，直至映光点恰好落在斜眼角膜中央，此时烛光在视野计上的所在度数即为斜视角度。(三)三棱镜加遮盖试验测量法：将三棱镜置于患者斜眼前(内斜时底朝外，外斜时底朝内)，并加遮盖物，嘱患者另眼注视6米处(检查视远斜视角)或33厘米目标检查视近斜视角'，将遮盖物由斜眼移至注视眼，如斜眼仍有转动，则加大或减少三棱镜度数直至消除眼球运动为止，此时三棱镜度数即为斜视角度数。(四)同视机测量法：视力0．1(包括矫正视力)以上的患者方能进行检查。1．患者坐于同视机前，调整下颌及额部支架，调整双目镜筒位置及瞳孔距离。2．以大象和笼子知觉画片为例。将画片分别置于两镜筒中，笼子在注视眼侧，大象在斜眼侧，把注视眼筒固定于同视机刻度板之0处让患者自己推动斜视眼侧的镜筒摇把，自0度处作前后移动，使大象进入笼内中央，此时刻度板上所示度数即是主觉斜视角。如在0前某度，则表示内斜视某度，在0后某度，则表示外斜视某度。3．在测出主觉斜视角后交替熄灭镜筒灯光，并观察左右眼转换注视时是否有移动，如无移动，证明他觉斜视角等于主觉斜视角。如有移动或光点不在角膜中央时，检查者应在边推动斜视眼侧镜筒摇把，一边交替熄灭灯光，直至光点落于瞳孔中央，且眼球不移动为止。此时刻度盘上所示读数即为他觉斜视角。十一、屈光检查(一)检影验光：1．散瞳剂应用：(1)12岁以下儿童验光，用1％阿托品眼膏或眼液。检查前，每日点眼2—3次，共3—5日，每次点后，须压迫泪囊部数分钟。(2)12—40岁者验光，用复方托吡卡胺眼液或2％后马托品眼液。验光前，每5—