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文档简介

大病低保户申请书一、个人基本情况a.个人基本信息①姓名：[姓名]②性别：[性别]③年龄：[年龄]④婚姻状况：[婚姻状况]⑤家庭住址：[家庭住址]b.家庭经济状况①家庭成员：[家庭成员人数]②家庭收入来源：[家庭收入来源]③家庭年收入：[家庭年收入]④家庭支出：[家庭支出]c.疾病情况①疾病名称：[疾病名称]②确诊时间：[确诊时间]③治疗过程：[治疗过程]④治疗费用：[治疗费用]二、申请理由a.家庭经济困难①家庭收入低：[家庭收入低的原因]②家庭支出高：[家庭支出高的原因]③疾病治疗费用：[疾病治疗费用对家庭经济的影响]b.疾病严重程度①疾病对生活的影响：[疾病对日常生活的影响]②疾病对工作的影响：[疾病对工作的影响]③疾病对家庭的影响：[疾病对家庭的影响]c.政策支持需求①低保政策：[低保政策对家庭经济的影响]②医疗救助政策：[医疗救助政策对疾病治疗的影响]③其他政策支持：[其他政策支持对家庭经济和疾病治疗的影响]三、申请事项a.低保申请①低保申请金额：[低保申请金额]②低保申请原因：[低保申请原因]b.医疗救助申请①医疗救助金额：[医疗救助金额]②医疗救助原因：[医疗救助原因]c.其他申请事项①其他申请事项：[其他申请事项]②其他申请原因：[其他申请原因]四、承诺事项a.真实性承诺①申请材料真实有效：[申请材料真实有效]②家庭经济状况真实：[家庭经济状况真实]b.按时还款承诺①低保金按时还款：[低保金按时还款]②医疗救助金按时还款：[医疗救助金按时还款]c.其他承诺事项①其他承诺事项：[其他承诺事项]②其他承诺说明：[其他承诺说明]五、附件材料a.个人身份证复印件b.家庭成员户口簿复印件c

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