医学资料 2021转移结直肠癌mCRC规范化治疗的整体策略()学习课件

转移性结直肠癌

规范化治疗的基本策略及进展转移性结直肠癌规范化诊疗的整体策略mCRC全程管理治疗策略治疗前评估的基本原则以目标为导向的治疗策略mCRC规范化诊疗明确患者/疾病分类“适合”、“不适合”局限性转移（寡）vs广泛性转移原发瘤位置：右半vs左半同时性mCRC明确原发瘤是否有症状（含直肠症状）明确分子/基因特征RAS状态BRAF状态MMR状态基于疾病分类、以目标为导向的治疗策略2016ESMO共识：改善mCRC生存的关键提高一线治疗的疗效-个体化选择最佳治疗创造“治愈的机会”-转移灶的手术切除（和其他局部毁损性治疗）改善mCRC生存的关键因素采用“治疗的延续”-在不同线数的治疗中采用最佳疗法一线治疗决策制定的驱动因素肿瘤特征患者特征治疗特征临床表现肿瘤负担肿瘤部位年龄毒性肿瘤生物学体力状态灵活性RAS突变状态器官功能社会经济因素BRAF突变状态合并症生活质量患者预期和偏好mCRC初始治疗决策中需要考虑的具体问题患者是否合适（高强度）治疗？FitvsUnfit同时性mCRC原发瘤是否需要外科干预？有症状vs无症状患者的疾病分类是什么？寡转移vs广泛性转移初始可NEDvs初始不可NED（潜在可转化？）患者的治疗目标是什么？患者最佳的全身治疗方案是什么？结合基因状态（RAS、BRAF、MSI…）、原发瘤部位患者是否有局部治疗的机会？时机、方式mCRC患者是否适合治疗？对症支持治疗原发灶是否有症状？原发灶处理是否是转移性结直肠癌临床治疗路径mCRC患者是否适合治疗？对症支持治疗原发灶是否有症状？原发灶处理是否是是否为寡转移？否寡转移治疗策略是否广泛性mCRC治疗策略转移性结直肠癌临床治疗路径“寡转移”Oligometastasis定义：结直肠癌寡转移：ESMO在2015年首先提出、2016系统阐述2016ESMO定义：≦2个部位，≦5个病灶概念延伸：寡复发：oligo-recurrence同时性寡转移：sync-oligometastasis寡进展：oligo-propression寡转移分类同时性寡转移异时性寡转移广泛转移全身系统治疗后诱导形成寡转移（生物学转化？）mCRC寡转移的重要性寡转移的治疗终点：NED（无瘤状态）寡转移的治疗原则：全身治疗+局部治疗（包括手术）寡转移的治疗核心：最佳的围手术期治疗方案对于所有的OMD患者，除了手术以外，均应考虑积极的局部治疗，可以和手术联合使用；如因伴发病、估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的OMD，更应积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗。常用的非手术局部治疗手段包括：各种消融术（射频、微波、冷冻等）、立体定向放疗（SBRT）、高剂量近距离放疗、放射性栓塞治疗等。mCRC寡转移非寡转移转化治疗手术/局部治疗新辅助化疗可NED？是是否系统治疗转化为寡转移或可NED？可NED？是是否否姑息性系统治疗否以NED及局部治疗为核心的OMD治疗策略mCRC患者是否适合治疗？对症支持治疗原发灶是否有症状？原发灶处理是否是是否为寡转移？否寡转移治疗策略是否广泛性mCRC治疗策略是否可达NED？转移性结直肠癌临床治疗路径以治疗目标为导向的临床治疗策略治愈初始可切快速缩小肿瘤/疾病控制疾病恶化伴有症状组2疾病控制/低毒无症状组3患者目标最大程度缩小肿瘤潜在可切组1治疗强度组0手术转化优先全程管理围术期初始可NED初始不可NEDNED的概念及与R0,CR之间的关系完全缓解影像学上肿瘤病灶消失，无肿瘤存在的证据用于接受全身系统性治疗的特定时间点的肿瘤状态的描述无瘤状态目前以影像学评估为准用于接受了外科/局部治疗等手段的特定时间点的肿瘤状态的描述NED≈CRCR肿瘤无残留肉眼和病理学上评估用于接受手术治疗后的肿瘤状态的描述无瘤状态目前为影像学角度评估用于接受了外科/局部治疗等手段的特定时间点的肿瘤状态的描述NEDR0>R0NEDNED:NoEvidenceofDisease、无疾病状态经过治疗后，现有检查方法未发现肿瘤残留的迹象定义NEDformCRC，HowFarshouldandcanwego?筛选以NED为治疗目标的合理人群提高NED比例，改善NED持续时间并非所有的晚期肠癌患者都能实现NED但是每一个晚期肠癌患者都应享有追求NED的权利mCRC治疗新策略：

以NED及局部治疗为中心初始可NED新辅助治疗手术/局部治疗辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗初始不可NED全身治疗MDT可切除手术/局部治疗辅助化疗不可切除规划全身治疗/局部治疗的顺序在全身治疗过程中寻找局部治疗的机会初始可切除mCRC：围手术期治疗策略可NED新辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗关键是确定治疗顺序：新辅助化疗vs直接手术?围手术期治疗的方案选择:控制毒性规划全身治疗/局部治疗的顺序mCRC的新辅助策略：NCCN对于该类患者的最佳初始治疗策略，NCCN指南的推荐路径不明显，太过简单粗糙初始可切除mCRC:ESMO2016DArnold,etal.WCGIC2015预后信息技术标准FOLFOX围手术期化疗（或最好的全身治疗方案）FOLFOX围手术期化疗不做术期化疗（或潜在的辅助化疗）转化治疗用最好的全身治疗方案差好极好容易困难预后因素：多个转移灶最大径≥5cm原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同时性转移为0）原发瘤淋巴结阳性肿瘤标记物（CEA）升高2012ESMO结直肠癌处理专家共识指南Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516mCRC新辅助是否可以使用靶向：NCCN2016mCRC新辅助是否可以使用靶向：NCCN2017基于NEW

EPOC研究结果，2017版NCCN指南全面删除“初始可切除转移瘤”新辅助治疗中的所有靶向药物初始可切除mCRC的标准:ESMO2016肝转移切除的禁忌症：技术标准绝对相对肿瘤学标准肝外病灶不可切除数目≧5个治疗中肿瘤进展VanCutsemetal.AnnalsofOncology0:1–38,2016;doi:10.1093/annonc/mdw235NEW

EPOC研究人群肝转移：77%为1-3个>3cm：53%同时性：50%CEA：>30：25%Primroseetal.LancetOncol2014/10.1016/S1470-2045(14)70105-6初始可切除mCRC新辅助是否靶向治疗:ESMO2016DArnold,etal.WCGIC2015预后信息技术标准FOLFOX围手术期化疗（或最好的全身治疗方案）FOLFOX围手术期化疗不做术期化疗（或潜在的辅助化疗）转化治疗用最好的全身治疗方案差好极好容易困难2012ESMO结直肠癌处理专家共识指南Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516转化治疗(+靶向)技术性转化生物学转化不适用于NEWEPOC结论NEW

EPOC适用人群初始可切除mCRC:ESMO2016VanCutsemetal.AnnalsofOncology0:1–38,2016;doi:10.1093/annonc/mdw235技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的CRCLM，术前化疗方案：单纯FOLFOX更强烈方案：两药化疗+靶向（Cet,Bev）三药化疗±Bev初始可切除mCRC的标准:CSCO2017中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南.人民卫生出版社.2017初始可切除mCRC新辅助是否靶向治疗:ESMO2016DArnold,etal.WCGIC2015预后信息技术标准FOLFOX围手术期化疗（或最好的全身治疗方案）FOLFOX围手术期化疗不做术期化疗（或潜在的辅助化疗）转化治疗用最好的全身治疗方案差好极好容易困难2012ESMO结直肠癌处理专家共识指南Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516初始可切除新辅助治疗中靶向选择：不可一刀切，要区分具体情况对于容易切除且预后良好者，不主张加靶向；（NEW

EPOC人群）对于困难切除或预后不良者，应该增加靶向（非NEW

EPOC人群）NEW

EPOC适用人群不适用于NEWEPOC结论以治疗目标为导向的临床治疗策略治愈初始可切快速缩小肿瘤/疾病控制疾病恶化伴有症状组2疾病控制/低毒无症状组3患者目标最大程度缩小肿瘤潜在可切组1治疗强度组0手术转化优先初始可NED初始不可NED不可NED的mCRC治疗新策略：

以全身治疗为中心，寻找转化机会初始不可NED全身治疗MDT可切除手术/局部治疗辅助化疗不可切除在全身治疗过程中寻找局部治疗的机会“mCRC转化治疗”新内涵转化治疗：技术性转化治疗：technicalconversiontherapy转化成功的预期概率相对较高生物学行为转化治疗：biologicalconversiontherapy转化成功多为意外偶得预后更差者主张按此类别处理右半、BRAF突变、MSI-H“mCRC转化治疗”新内涵生物学转化治疗整体控制疾病不再进展（无新病灶）现有病灶缩小、消失安全性（低毒）耐受性经济成本技术性转化治疗现有病灶快速、明显缩小不再进展安全性（低毒）耐受性经济成本肝脏卡通图片改编自北京大学肿瘤医院王崑教授PPT预后(生物学行为）技术标准转化治疗决策：需要考量的因素患者的因素：身体状况：仅Fit患者适合疾病状况：技术性vs生物学转化转化后局部治疗手段的倾向性：手术为主手术+局部毁损非手术局部治疗为主预后越差者，越避免过大的手术，越倾向选择非手术局部治疗具体全身治疗方案的影响因素最佳模式：化疗+靶向药物（VEGF、EGFR）影响因素：预后、预测方案要求：高效、低毒、安全、经济基因状态：RAS、BRAF、MSIRAS/BRAF双野生、RAS突变、BRAF突变、MSI-H原发瘤部位：左vs右RAS/BRAF野生型需要考虑原发瘤部位突变型可不考虑转化治疗：‘三好’工程需要好的身体：能耐受强烈治疗/

患方需要好的方案：高的有效率，化疗+靶向/

医方需要好的肿瘤生物学行为：能被治疗控制/

上帝寻找合适的患者，开始强烈治疗，OFFER患者一个机会RAS野生型mCRC治疗“左右半”：ESMO特别文章ArnoldD.et

al.

Ann

Oncol

0:1–17,2017doi:10.1093/annonc/mdx175

这篇ESMO特别文章将是未来（2018版）ESMO

mCRC指南关于“左右半”的基本共识RAS野生型mCRC治疗“左右半”：ESMO特别文章ArnoldD.et

al.

Ann

Oncol

0:1–17,2017doi:10.1093/annonc/mdx175

2017

ESMO特刊关于左右半的临床推荐：1.左半RAS/BRAF

WT：不管治疗目标如何，首选两药化疗+EGFR单抗2.右半RAS

WT：缩瘤为目标：追求ORR，首选FOLFOXIRI

+/-

Bev;可选两药+EGFR疾病稳定为目标：首选两药化疗+/-Bev；可选FOLFOXIRIArnoldD.et

al.

Ann

Oncol

0:1–17,2017doi:10.1093/annonc/mdx175

RAS野生型右半mCRC转化治疗：

EGFR单抗的价值-ORR？ORR(%)50

vs

52.639.7

vs

42.335

vs

42.2(OR=1.47)OR=1.11

42.4

vs

33.3OR=1.45

OR=1.75

OR=1.36OR=5.69

RAS野生型右半mCRC转化治疗整体考量群体特征：原发瘤位于右半，预后总体不好；BRAF突变、MSI-H的比例高治疗目标为转化，需要更加强力的治疗（可行的最强烈组合）目前发现的mCRC原发瘤部位与靶向药物疗效关系同样适用部位背后存在的影响EGFR疗效的分子事件，假如有的话，应该是客观存在的事实；转化还是姑息，这种治疗目标是人为主观制定的，理论上摆脱不了客观分子事件（表象为部位）的制约现有EGFR的数据：一线治疗中对EGFR单抗有效的概率低均是和单纯两药化疗+/-Bev对比，但治疗选择不是只有这些；目前该群体最有效的治疗方案可能是三药+/-BevmCRC转化治疗的决策新思路患者群体首选方案可选方案（首选不可行时）RAS/BRAF野生型--左半原发瘤两药/三药+Cet两药/三药+Bev--右半原发瘤三药+/-Bev两药+Bev两药/三药+Cet（慎选，需要充分的基因检测）RAS或BRAF突变型三药+/-Bev安全性：术前治疗疗程与手术并发症相关；使用含Bev的方案时，需要特别关注外科相关安全性问题。mCRC患者是否适合治疗？对症支持治疗原发灶是否有症状？原发灶处理是否是是否为寡转移？否寡转移治疗策略是否广泛性mCRC治疗策略是否可达NED？局部治疗是转移性结直肠癌临床治疗路径mCRC达到NED的局部治疗手段手术也是一种局部治疗，且是最重要的手段；毁损效果最好，但创伤也最大其他局部毁损手段：消融治疗：射频消融（RFA）微波消融立体定向放疗（SBRT）局部区域治疗栓塞性治疗：放射性（SIRT）、化学性（TACE）区域化疗：肝动脉插管灌注化疗（HAI）结合型：DEBIRI意外所得NED：CASE1

RAS/BRAF野生左半吴**,女，54岁CEA113ng/ml，CA199800u/ml外院肠镜（2017-8-8）：距肛门约20cm可见肿物，肠镜不能通过。活检病理：中分化腺癌。胃镜：复合性溃疡。外院腹盆CT：降乙交界肠癌（T3），肝脏多发转移瘤，左肾上腺结节考虑腺瘤，不除外转移，子宫多发肌瘤。我院胸部CT（2017-8-21）：右肺门区稍肿大淋巴结，反应性淋巴结？肝脏MRI（2017-8-19）：肝内多发结节（大约51枚），考虑肝转移瘤。诊断与治疗乙状结肠癌肝转移cT3NxM1a初始目标：不可治愈治疗策略：肝脏多发转移不可切除，原发瘤无症状，一般情况好，适合全身化疗，完善RAS、BRAF检测，有条件可加用靶向药物手术2018-1-31手术腹腔镜乙状结肠切除肝转移瘤切除+微波消融CEA：113

---->

2.83CA199：800

---->

12.82MRI：还可见11个病灶化疗2017/8-2018/1mFOLFOX6+C2259程化疗2017/8-2018/1mFOLFOX6+C2259程手术腹腔镜乙状结肠切除肝转移瘤切除+微波消融NED化疗2018/2-2018/4mFOLFOX6+C2253程维持化疗2018/4-2018/08FU+C225维持化疗2018/08~11mFOLFOX6+C225xeloda肝内进展2018/11CEA

26MRI：数个小结节化疗：重引入Cet2018/12-2019/3FOLFIRI+C2256程维持化疗2018/4-2018/08FU+C225NED？治疗经过肝mRFA2019/3/18、3/193、4个病灶2019-8

PDFOLFOXIRI+BEVCASE

2：BRAF突变梗阻性左半mCRC周**,男，54岁CEA正常，CA1993300u/ml云南当地医院CT检查提示：降结肠癌肝转移伴“肠梗阻”2018-6-27因急性肠梗阻行内镜下降结肠支架植入术活检病理：中分化腺癌我院CT（2018-7-3）：降结肠肠壁增厚；肠周脂肪间隙欠清晰，见数个稍大淋巴结。上腹部MRI（2018-7-13）：肝内多发转移瘤。术前诊断与治疗降结肠癌肝转移cT4aN+M1a(肝)初始目标：原发灶切除+肝M局部治疗治疗策略：肝内病灶超过20个，目前梗阻已经解除，建议全身治疗，化疗+靶向（如果RAS、BRAF野生首选爱必妥）。如PR，则原发灶切除+肝M局部治疗。基因检测：BRAF突变，RAS野生化疗2018\7\11-2018\11\20

FOLFOXIRI+avastin6程CEA：正常CA199：3303---->

113.5MRI：病灶较前缩小减少化疗2018\10\30-2018\11\21

FOLFOXIRI2程手术：肠肝同期手术2019\1\16降结肠癌+肝转移瘤切除术NED切除5枚，RFA

11枚治疗经过：手术化疗手术维持化疗2018-6-27降结肠支架植入术2018/7-2018/11FOLFOXIRI+avastin6程FOLFOXIRI2程2019\1\16降结肠癌+肝转移瘤切除术XELODA2019\3至今XELODA+avastinCASE

3：RAS/BRAF野生，右半mCRC阳**，男，55岁，2019-03确诊CEA141ng/ml，CA199正常

外院肠镜（2019-03）：肝曲结肠可见肿物，肠镜不能通过。活检病理：中分化腺癌。基因状态：RAS/BRAF野生，MSS外院胸腹盆CT：肝曲结肠癌，肝脏多发转移瘤，右肺小结节，不除外转移，腹膜后淋巴结肿大。2019-03~2019-07

mFOLFOX6+安维汀8程，xeloda维持，CEA降至142019-08我院MRI：肝内18-20枚病灶，SMV旁LNM，未见腹膜后Ln肿大CT:右肺结节3*3mm，建议观察CASE

3：RAS/BRAF野生，右半mCRC2019-08我院MRI：肝内18-20枚病灶，SMV旁LNM，未见腹膜后Ln肿大CASE

3：RAS/BRAF野生，右半mCRC2019-08我院MRI：SMV旁LNMCASE

3：RAS/BRAF野生，右半mCRC2019-08-29手术：肝肿瘤处理：耗时4.5小时切除：S3、S4、S5、S6、S8段不规则切除，一共10枚病灶微波消融：S1、S7、S8共9枚病灶右半结肠切除：耗时4小时SMV旁Ln处理CASE

3：RAS/BRAF野生，右半mCRC2019-08-29手术：肝肿瘤处理：耗时4.5小时切除：S3、S4、S5、S6、S8段不规则切除，一共10枚病灶微波消融：S1、S7、S8共9枚病灶右半结肠切除：耗时4小时SMV旁Ln处理以NED为治疗目标的合理人群的筛选

潜在可切除获益风险广泛转移肝和/或肺转移淋巴结转移腹膜转移其他部位转移全身广泛转移弥漫性质转移仅有肝转移初始可切除初始可切除肝和/或肺转移寡转移肯定NED可能NED偶然NED争取的积极性NED肿瘤生物学行为好差NED肿瘤生物学行为（瘤品）复发风险评分基因状态对治疗的反应肿瘤部位的影响mCRC患者局部治疗的筛选/预后评估预后评估就是筛选生物学行为的过程；全身治疗的疗效和持续时间是观察生物学行为的最佳手段；筛选好的患者进行积极的局部治疗；筛选差的患者避免过度的积极治疗（尤其是手术）mCRC患者是否适合治疗？对症支持治疗原发灶是否有症状？原发灶处理是否是是否为寡转移？否寡转移治疗策略是否广泛性mCRC治疗策略是否可达NED？局部治疗是姑息治疗，全程管理否转移性结直肠癌临床治疗路径不可NED的mCRC治疗新策略：

以全身治疗为中心初始不可NED全身治疗MDT可切除手术/局部治疗辅助化疗不可切除在全身治疗过程中寻找局部治疗的机会“药尽其用”因为药物选择的有限性，充分发挥每个药的价值“All

in

One”尽量用上所有的治疗方案用上所有的治疗手段，包括局部治疗等生存获益最大化广泛性mCRC的治疗决策思路全身治疗是根本与关键一二线模式相对固定：对生存影响最大细胞毒化疗：三个药：FU、奥沙利铂、伊立替康三种模式：序贯（单药---->联合）、初始双药、初始三药靶向治疗：两类药：VEGF单抗、EGFR单抗（RAS/BRAF

WT）两药化疗+靶向是主流模式RAS/BRAF

WT者可互为一二线，但应关注顺序后续治疗：全程管理、生存最大化的重要组成TKIs（瑞戈非尼、呋喹替尼）、TAS-102针对特殊人群的治疗：MSI-H、BRAF

mt、HER-2免疫检查点抑制剂应成为MSI-H人群的标准治疗一线治疗优选方案原发瘤左半且RAS/BRAF双野生➔化疗+EGFR单抗（爱必妥）右半或RAS、BRAF突变(非MSI-H)➔化疗+VEGF单抗（安维汀）MSI-H➔免疫检查点抑制剂+/-化疗末线精准治疗BRAF突变➔BRAFi

+

EGFR单抗+/-

MEKiHER2突变➔抗HER2NTRK融合➔Larotrectinib其他罕见基因特征：ALK、ROS1➔针对性靶向药物我的临床实践：mCRC全身治疗方案选择RASWT左半mCRC的靶向治疗模式化疗+西妥昔单抗化疗1+贝伐单抗化疗2+贝伐单抗其他治疗化疗1+贝伐单抗化疗2+贝伐单抗化疗+西妥昔单抗其他治疗化疗+贝伐单抗化疗+西妥昔单抗其他治疗其他治疗2FIRE3、CALGB

80405等一线治疗头对头研究支持左半先使用EGFR单抗（∆OS7~10个月）中国临床实践的问题：RAS/BRAF野生型左半mCRC医保给付的客观差距安维汀入医保，爱必妥刚入医保地区差异具体药品的价格差距安维汀便宜，爱必妥昂贵医生的专业理念？NCCN指南：一线治疗未对左半中2个靶向药物给出特别建议抗VEGF和抗EGFR只要用到，顺序也许不重要化疗+贝伐单抗化疗+西妥昔单抗其他治疗可能是错觉！RASWT左半mCRC的靶向治疗模式化疗+西妥昔单抗化疗1+贝伐单抗化疗2+贝伐单抗其他治疗化疗1+贝伐单抗化疗2+贝伐单抗化疗+西妥昔单抗其他治疗化疗+贝伐单抗化疗+西妥昔单抗其他治疗其他治疗2化疗1+贝伐单抗化疗2+贝伐单抗瑞戈非尼化疗+西妥昔单抗√××FIRE3、CALGB

80405等一线治疗头对头研究支持左半先使用EGFR单抗（∆OS7~10个月）SPIRIT、PRIDOGE

18、COMETS等研究支持一线抗VEGF后二线继续抗VEGF优于抗EGFRREVERCE研究支持前线抗VEGF后瑞戈非尼序贯抗EGFR优于抗EGFR序贯瑞戈非尼×PFS（月）R-C模式C-R模式瑞戈非尼2.41.8西妥昔单抗5.24.2REVERCE研究：抗EGFR与抗VEGF的顺序问题

K.

Shitara.

ASCO

GI

2018

#557mCRC全程治疗中的球队管理理论：如何优化三个细胞毒药物+两个靶向药物的疗效一线贝伐单抗二线贝伐模式一：追求“单个球员的最佳表现”三线西妥昔一线贝伐单抗二线西妥昔西妥昔单抗不能很好的发挥疗效，是一种资源的浪费美国肠癌患者，2004-2011调研数据一线100%各线治疗比例二线<70%三线<50%AbramsTAetal.JNatlCancerInst.2014Feb1;106(2):djt371.doi:10.1093/jnci/djt371.HeinemannV,etal.LancetOncol2014;15:1065–1075;一线西妥昔二线贝伐模式二：尽量发挥每一个球员的最佳优势和价值，达到全队最佳表现充分发挥了两种靶向药的最佳功效，达到allinone原则从而最大化左半RAS野生型患者的获益mCRC全程治疗中的球队管理理论：如何优化三个细胞毒药物+两个靶向药物的疗效RAS/BRAF

WT左半mCRC的靶向治疗模式一线治疗后线治疗模式1模式2*首次使用贝伐单抗快速进展者（一线<4月）不推荐跨线使用贝伐单抗化疗+西妥昔单抗化疗2+抗VEGF[贝伐单抗(含跨线)、TKIs]其他治疗化疗+抗VEGF[贝伐单抗(含跨线)、TKIs]化疗2+西妥昔单抗MSI-H:PD-1BRAF突变:vicHER-2扩增:EGFR双抗RAS

WT左半mCRC靶向治疗模式思考——新证据、新医保形式下最大化患者生存获益我的观点：顺序重要性需要认真考虑应该整体规划：科学证据、医保政策、经济投入如果计划使用西妥昔单抗，就应该在一线使用一旦一线选择了贝伐单抗，目前证据支持继续跨线对于有条件使用两个靶向药物的RASWT左半mCRC的绝大多数中国患者，建议选择“一线Cet二线Bev”的整体规划、全程治疗策略来最大化总生存Cohort2:HR=0.413;95%-CI0.15-1.12,p=0.07ITT:HR=0.67;95%-CI0.41-1.11,P=0.12VOLFI的生存获益主要研究终点：PFS2入组患者80%为右半或RAS/BRAF突变一/二线主要数据一线主要增加的毒性：腹泻：5%

vs

17%粒缺：21%

vs

50%粒缺发热：3%

vs

7%ORR：50%vs62%PD：7%vs4%二线治疗率：86%

vs

81%FOLFIRI

88%、FOLFOXIRI

68%主要增加的毒性：神经毒性：0%

vs

5%ORR：12%

vs

19%PD:

30

vs

14%一线PFS二线PFSTRIBE-2：身体适合的mCRC患者，能从强烈治疗中更多获益临床启示：mCRC一线治疗的“加法策略”mCRC一线治疗的两大方向：减法策略：精准人群，精准治疗（抗EGFR治疗）加法策略：非精准人群，强烈治疗（抗VEGF治疗）VISNU-1的价值：补充了FOLFOXIRI+Bev优于FOLFOX+Bev的证据探索了CTC在定义人群危险度及治疗获益的价值TRIBE2的价