卒中后吞咽困难

脑卒中后吞咽困难脑卒中俗称中风，具有高患病率、高发病率、高死亡率和高致残率的四高特点，目前己成为人类健康的头号杀手[1]。脑卒中引起的后遗症颇多,吞咽障碍是其重要的并发症之一[2]。[1]HanTR,PaikNJ,ParkJW.Quantifyingswallowingfunctionafterstroke:afunctiondysphagiascalebasedonvideonuomscopicstudies[J].ArchPhysMedRehabil,,82:677-682.[2]JeonJW,JeongHS,ChoiDE,etal.Prognosticrelation_x0002_shipsbetweenmicrobleed,lacunarinfarction,whitematterlesion,andrenaldysfunctioninacuteischemicstrokesurvivors[J].JStrokeCerebrovascDis,,26(2):385-392.吞咽障碍是脑卒中常见的并发症，是指患者控制吞咽有关的中枢或者周围神经受损，从而吞咽动作不连贯、饮食及进食出现困难的一种临床综合征。大脑半球卒中后吞咽障碍的发生率为43%-80%,而作为吞咽中枢脑干部位卒中后吞咽障碍发生率高达51%-100%[3]。脑干中有中枢网状系统控制和调整吞咽反射，如疑核和孤束核等。[3]PerryL,LoveCP.ScreeningforDysphagiaandAspirationinAcuteStroke:ASystematicReview[J].Dysphagia,,16(1):7-18.吞咽障碍最严重的并发症是误吸，误吸导致的吸入性肺炎是增长脑卒中患者死亡率的重要原因，同步也增长了家庭及社会的经济承担。每年美国50万名新发卒中患者中约有40%患有吞咽障碍，大概20%吞咽障碍患者死于吸入性肺炎[3]。[3]PerryL,LoveCP.ScreeningforDysphagiaandAspirationinAcuteStroke:ASystematicReview[J].Dysphagia,,16(1):7-18.误吸使肺炎发生率增高7.6倍。吸入性肺炎导致急性卒中有关死亡的34%。增长致残率，延长住院日，增长病人的花费。吞咽障碍的危害为何会发生吞咽障碍？口腔前期：在口腔前期，患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送至口中。口腔准备期：由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭参与，将食物摄入口中，咀嚼并形成食丸。口腔期：舌上举，食丸被舌尖沿硬腭推至舌根，以触发吞咽反射。咽期：吞咽反射，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食丸送入食管。食管期：由于食管的蠕动及负压作用，使食丸沿食管下行到胃。吞咽过程五阶段AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段重要有6对颅N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和3对颈神经节（C1-3）参与，支配参与吞咽动作的26对肌肉。吞咽神经支配［口腔期］三叉N（trigeminalnerve）：触觉及本体感觉、运动面N（ficialnerve）：味觉及运动［咽期］舌咽N（glosspharyngealnerve）：味觉，咽蠕动，唾液分泌。迷走N（vagusnerve）：味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动。副N（accessorynerve）咽蠕动及头颈的稳定性。［口腔及咽期］舌下N（hypoglossalnerve）舌、喉及舌骨运动。吞咽神经支配口腔准备期及口腔期吞咽障碍：“高位”吞咽障碍影响流质和纤维素多的食物吞咽，半流质和粘稠性食物很好吞咽。假性延髓麻痹多为此相障碍。共同特性：开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推送困难。伴发征象：引起吞咽动作困难，鼻内容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射减弱、噎塞、构语障碍和复视。不一样阶段吞咽障碍咽期吞咽障碍：进食流质易引起呛咳或误吸，进食半流质食物较易控制。真性延髓麻痹为此相障碍共同特性：食物逆流入鼻，误入喉及气管则引起呛咳。食管期吞咽障碍：进食固体有卡住感觉，进流质无问题共同特性：吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。不一样阶段吞咽障碍吞咽障碍的评估？吞咽功能评估一、吞咽障碍的临床功能检查:①与吞咽有关的临床体现(现病史、既往史、用药史、营养状况)②与吞咽有关的口颜面功能评估（直接观测，唇、颊部的运动，颌的运动，舌的运动，软腭运动及功能，喉的运动及功能）③吞咽功能评估：[反复唾液吞咽测试（RSST）,饮水试验（waterdrinkingtest）]④摄食-吞咽过程的评估(与否对食物认识障碍、与否入口障碍、进食所需时间及吞咽时间、送入咽部障碍、经咽部到食管障碍、与吞咽有关的其他功能：进食姿势、呼吸状况）⑤吞咽失用的检查。⑥摄食-吞咽障碍等级评估。吞咽功能评估二、吞咽障碍的辅助检查:①电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）②电视内窥镜吞咽功能检查（VESS）③其他辅助检查：测压检查、放射性核素检查、超声检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法三、吞咽障碍的评估流程VFSS放射性核素询问病史和临床评估，筛选患者有否吞咽障碍

否观察否饮水试验和反复唾液吞咽试验基本排除基本评估VESS特殊评估监测手段测压超声SEMG脉冲血氧定量法反复唾液吞咽测试（repetitivesalivaswallowingtest，PSST）操作环节是：⑴被检查者取坐位，卧床患者，宜取放松体位。⑵检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即鉴定完毕一次吞咽反射。当被检查者因口干难以吞咽时，可在其舌面上注入约1ml水，再行吞咽。吞咽功能评估反复唾液吞咽测试（repetitivesalivaswallowingtest，PSST）⑶嘱被检查者竭力反复吞咽，并记录完毕吞咽次数。高龄者在30秒内能完毕3次吞咽即可。对于有吞咽困难的患者，虽然第1次吞咽动作可以顺利完毕，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者舌骨、喉头尚未充足向前上方移动就已下降。吞咽功能评估洼田饮水试验：病人取舒适体位，按习惯喝下30ml。

温水，观测饮水通过并记录时间。

1级：能不呛地一次饮下30ml温水；2级：分两次饮下，能不呛饮下；3级：分两次饮下，能不呛饮下；4级：分两次以上饮下，有呛咳；5级：频频呛咳，难以所有咽下；吞咽功能评估·改善食物物理性状，以利于吞咽，如选择糊状食物等；·面部及咽肌肉的功能康复训练，其中包括感觉刺激、口面部肌力训练、呼吸训练、吞咽肌肉运动协调训练、吞咽技术训练等；·咽肌肉的电刺激和粘膜的冷、热刺激；·进食体位的调整；·中西药物治疗；·针灸治疗；·心理治疗；吞咽障碍治疗口腔器官运动体操唇部练习：加强唇的运动控制、力量及协调，从而提高进食吞咽的功能。增强唇力量的训练措施:①抿嘴，说“嗯”，维持5秒，反复五次。②笼嘴，说“乌”，维持5秒，反复五次。③说“衣”，随即说“乌”，然后放松，迅速轮番反复5~10次。④紧闭双唇，压着维持5秒，放松。反复5~10次。⑤双唇含着压舌板，用力紧闭及拉出压舌板，与嘴唇做抗阻训练，维持5秒。反复5~10次。⑥压舌板放嘴唇左边，用力夹紧、拉出，与嘴唇对抗用力。然后放右边再做。反复5~10次。⑦压舌板放于两唇之间，紧夹住压舌板（防止牙齿咬），在压舌板的两侧系硬币，维持25秒。根据唇力量的系不一样重量的硬币进行渐进性抗阻。⑧紧闭嘴唇，发“b”、“p”，迅速唇的启动与闭合。⑨肥皂泡吹起训练、吹哨子训练。口腔器官运动体操下颌、面部及颊部运动训练加强上下颌的运动控制、稳定性及协调、力量，从而提高进食咀嚼的力量。详细措施如下：把口张开至最大，维持5秒，然后放松。将下颌向左右两边移动，维持5秒，让后放松，反复10次。将下颌移至左/右边，维持5秒，然后放松，或夸张做咀嚼动作，反复做10次。开口说“呀”，动作要夸张，然后迅速合上。反复10次。紧闭嘴唇，鼓腮，维持5秒，放松，再做将空气快捷的左右面颊内转移，如漱口动作，反复5-10次。目的是加强舌与软腭的运动控制、力量及协调，从而提高进食及吞咽的功能。舌尽量伸出口外，维持5秒，然后缩回，放松，反复5~10次。舌尽量贴近硬腭向后回缩口腔内，维持5秒，然后放松，反复5~10次。迅速的伸缩舌运动，反复5~10次。张开口，舌尖抬到门牙背面，维持5秒，然后放松，反复5~10次舌、软腭的力量及控制力量及控制⑤张开口，舌尖抬到门牙背面，贴硬腭向后卷，即做卷舌运动。持续5~10次。⑥舌尖伸向左唇角，再转向右唇角，各维持5秒，然后放松。持续做5~10次。⑦用舌尖舔唇一圈，反复5~10次。⑧将舌伸出，迅速的舔左右唇角，反复5~10次。⑨伸出舌，用压舌板压向舌尖，对抗力，维持5秒，反复5~10次。舌伸出，舌尖向上，用压舌板压着舌尖，对抗力，维持5秒，反复5~10次。舌、软腭的力量及控制力量及控制把舌尖伸向左唇角，抵御压舌板阻力，维持5秒，反复5~10次，反方向亦然。发“t、d”音，训练舌尖与牙槽嵴迅速接触与收缩。发“ch”音，增进舌与软腭中部的接触，同样，发“s、sh”音，增进舌与软腭的侧面接触，协助舌体形成凹陷。发“k、g”音，增进舌向后运动软腭的接触。反复说“da、ga、la”音，训练舌与软腭的协调性。咀嚼纱布练习舌搅拌运动范围。运用压力与温度刺激，增进感觉：将冰冻勺放置于舌尖、舌体、舌根上，轻轻下压，嘱患者将舌抬起。嘱患者尽量用颚与舌面相接处。舌、软腭的力量及控制力量及控制给患者以冷或酸的食物做舌味觉刺激。用不一样形状、大小、质地而又轻易被舌运送的食物训练进食动作。爆米花练习：指示患者维持中等高度张口位，将一粒爆米花放在上齿龈之上、下门牙之上，用舌尖顶在爆米花上5秒。反复练习5次。舌、软腭的力量及控制力量及控制声带闭合、喉上抬练习声门关闭是防止误吸的一项重要措施。①练习腹式呼吸，做咳嗽训练：腹式呼吸维持5~10秒，做一次咳嗽，使患者状况决定练习次数。②通过声门开始发音，逐渐增长音量：发元音“i”训练，音调由低音，逐渐延长发高音调，以增进声带最大程度的闭合。声带闭合、喉上抬练习持续发音：发音的持续时间根据患者基础能力决定，努力延长发音的时间，同步保持发音连贯一致。运用多种音调进行持续性发音，训练声带的向前关闭及喉上抬运动。LSVT（LeeSilvermantraining）：进行持续的原因发音，逐渐拉长，增长声带的闭合能力。强化声门闭合训练：让患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动和屏气。此时胸廓固定，声门紧闭；然后忽然松手，声门大开、呼气发声。不仅可强化声门闭合功能、强化软腭能力并且有助于除去残留在咽的食物。声带闭合、喉上抬练习使咽后壁前突运动与舌根部相贴近，增进咽的压力，使食团推进加紧。吞咽时，将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出一小部分舌体，然后让患者作吞咽动作，使患者咽壁向前收缩。此措施重要用于咽喉向前运动较弱的吞咽障碍患者。此吞咽法不能用于直接进食食物的过程。Masake训练法（舌制动吞咽法）目的：①增强有助于上食管括约肌（UES）开放的肌肉力量，通过强化口舌及舌根的运动范围，增长UES的开放；②减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口时阻力较少，改善吞咽后食物残留和误吸。措施：患者仰卧于床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，反复多次。看自己的脚趾昂首30次以上，肩部离开床面合计不应超过3次。禁忌症：包括颈椎病、颈部运动受限（如某些头\颈部癌症患者）、有认知功能障碍以及配合能力差的患者应慎用。

Shaker训练法（等长/等张吞咽训练法）通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸1.如吹肥皂泡、吹哨子分级训练及吹乒乓球训练，同步运用腹式呼吸，并延长吹肥皂泡及吹哨子的气流。2.强化腹肌，学会迅速随意的咳嗽。3.通过学习腹式呼吸来缓和颈部肌肉（呼吸辅助肌）过度紧张。4.缩口呼吸训练以鼻吸气后，缩拢唇吸气(或缩拢唇发“u’’音、‘‘f’’音),呼气控制越长越好，也可借助呼吸训练器练习。呼吸训练一、感觉增进综合训练的冷刺激训练把食物送入口中时，增长汤匙下压舌部的力量。予以感觉较强的食物，例如冰凉的食团,有接触感的食团(假如酱），或有强烈味道的食团。予以需要咀嚼的食团，借助咀嚼运动提供最初的口腔刺激。食团大小应合适，一般不超过3ml。鼓励患者自己进食，可使患者得到更多的感觉刺激。冰棉棒刺激或冰水漱口。二、嗅觉、黑胡椒、薄荷脑刺激

温度刺激训练一、声门上吞咽法禁忌症也许导致心脏猝死、心律失常；有冠心病的脑卒中患者声门上吞咽法应禁用。措施：（1）深吸一口气后屏住气（2）将食团放在口腔内吞咽位置（3）保持屏气状态，同步做吞咽动作（1-2次）。（4）吞咽后吸气前立即咳嗽。（5）再次吞咽。呼吸道保护手法二、超声门上吞咽法措施：吸气并且紧紧地屏气，用力将气向下压。当吞咽时持续保持屏气，并且向下压。当吞咽结束时立即咳嗽。比较：声门上吞咽法只需要用力屏气，而超声门上吞咽法需要用尽全力屏气，保证声门闭合。呼吸道保护手法三、用力吞咽法作用：用力吞咽时，舌与颚之间更贴近，口腔内压力增大，往下挤食团的压力增大，减少会厌软骨的食物残留。措施：当吞咽时，所有的咽喉肌肉一起用力挤压。这样可使由舌在口中沿着硬腭向后的每一点以及舌根部都产生压力。呼吸道保护手法四、门德尔松吞咽法是为了增强喉部上抬的幅度与时间而设计，并借此增长环咽肌开放的时间与宽度的一种呼吸道保护措施。此手法可改善整体吞咽的协调性。对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉上提时，同步保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌尖顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同步让患者示指至于甲状软骨的上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来增进吞咽。呼吸道保护手法吞咽动作手法适应症及原理呼吸道保护方法适应症作用声门上吞咽法声带关闭减少或延长咽期吞咽延迟保持随时屏气常可在吞咽前或吞咽中关闭声带在其延迟之前或延迟时关闭声带超声门上吞咽法呼吸道入口关闭减少努力屏气使杓状软骨向前倾斜，在吞咽之前或吞咽时关闭呼吸道入口用力吞咽法舌根向后的运动减少用力增加舌根后部运动门德尔松吞咽法喉运动减少吞咽不协调喉的运动可开启食管上括约肌，延长和保持喉上升的时间，延长食管上括约肌开放的时间。促进咽吞咽的正常化针灸治疗祖国医学对本病的治疗方式重要包括:针刺、中药、推拿等，其中以针灸治疗应用广泛，疗效很好。针灸乃作为我国老式医道悠长历史的中一种中医外治疗法，对脑卒中后吞咽功能障碍有一定的临床疗效。针刺治疗重要通过脏腑、气血、经络、阴阳等辨证措施选穴，详细包具有体针、颈项针、舌针、耳针、眼针、其他针刺等治疗方式。其中在治疗卒中