口腔门诊病历书写规范范文

口腔门诊病历书写规范范文一般项目患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁民族：[具体民族]职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]出生地：[具体出生地]现住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：[患者本人/家属等]可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]主诉患者因“[主要症状描述]，[持续时间]”前来就诊。例如：右下后牙疼痛3天。现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展及诊疗经过。1.起病情况与患病时间：准确记录起病的缓急以及具体的患病时间。如患者于3天前无明显诱因突然出现右下后牙疼痛，呈阵发性锐痛。2.主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。上述例子中，疼痛部位明确为右下后牙区，性质为锐痛，程度较剧烈，发作频率约每小时发作2-3次，每次持续约5-10分钟。3.病因与诱因：询问可能的病因和诱因，如是否有冷热刺激、外伤、饮食不当等。该患者回忆起发病前曾食用过大量冷饮。4.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是稳定。患者自述疼痛起初较轻，可自行缓解，近1天来疼痛加剧，且夜间疼痛明显，影响睡眠。5.伴随症状：了解是否伴有其他症状，如发热、肿胀、口臭、牙龈出血等。此患者伴有轻度的牙龈肿胀，但无发热、口臭等症状。6.诊治经过：询问患者之前是否在其他医疗机构就诊，做过哪些检查，诊断是什么，接受过何种治疗，治疗效果如何。患者曾自行服用过布洛芬止痛，疼痛稍有缓解，但仍反复发作。既往史1.既往健康状况：了解患者既往的健康情况，如是否有慢性疾病、传染病等。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。2.传染病史：询问患者是否患过传染病，如肝炎、结核等，以及是否有传染病接触史。患者否认有传染病史及接触史。3.预防接种史：了解患者的预防接种情况。患者按计划进行过预防接种。4.外伤手术史：询问患者是否有过外伤、手术史。患者5年前曾因右下肢骨折行手术治疗，术后恢复良好。5.输血史：询问患者是否有输血史。患者否认有输血史。6.过敏史：询问患者是否有药物、食物过敏史。患者对青霉素过敏，曾在使用青霉素后出现皮疹、瘙痒等症状。个人史1.社会经历：了解患者的出生地、居住地、职业、工作环境等。患者出生并居住在本地，从事办公室文员工作，工作环境良好。2.生活习惯：询问患者的生活习惯，如饮食、睡眠、吸烟、饮酒等。患者饮食规律，喜食甜食，睡眠一般，每天吸烟约10支，偶尔饮酒。3.冶游史：询问患者是否有不洁性交史。患者否认有冶游史。家族史1.家族中是否有类似疾病：询问患者家族中是否有与患者类似的口腔疾病或其他遗传性疾病。患者家族中无类似口腔疾病患者，但其母亲患有糖尿病。2.遗传倾向疾病：了解家族中是否有遗传性疾病，如血友病、白化病等。患者家族中无遗传倾向疾病。口腔检查1.口腔颌面部检查-面部外形：观察患者面部左右是否对称，有无畸形、肿胀等。患者面部外形对称，无明显畸形及肿胀。-皮肤情况：检查面部皮肤的颜色、质地，有无皮疹、瘢痕等。面部皮肤色泽正常，无皮疹、瘢痕。-颞下颌关节：检查颞下颌关节的活动情况，有无压痛、弹响等。患者颞下颌关节活动正常，无压痛及弹响。-淋巴结：触诊颌下、颈部等淋巴结，检查其大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。双侧颌下、颈部淋巴结未触及肿大，无压痛。2.口腔内部检查-唇：观察唇的颜色、形态，有无皲裂、溃疡等。唇色泽红润，形态正常，无皲裂、溃疡。-颊：检查颊黏膜的颜色、质地，有无斑点、溃疡、肿块等。颊黏膜色泽正常，无斑点、溃疡及肿块。-牙龈：观察牙龈的颜色、形态，有无红肿、出血、萎缩等。右下后牙区牙龈轻度红肿，探诊易出血，无明显萎缩。-牙齿-牙列：检查牙列是否整齐，有无牙缺失、牙错位等。牙列基本整齐，无明显牙缺失及错位。-牙体：检查牙齿的颜色、形态、质地，有无龋洞、磨损、折裂等。右下第一磨牙颌面可见一深龋洞，探痛明显，冷热刺激痛加剧，去除刺激后疼痛持续一段时间。-牙髓活力：使用牙髓活力测试仪等方法检查牙髓的活力。右下第一磨牙牙髓活力测试结果显示敏感。-咬合关系：检查患者的咬合关系是否正常，有无早接触、干扰等。咬合关系基本正常，无早接触及干扰。-口腔黏膜：检查口腔黏膜的其他部位，如腭部、舌部等，有无异常。口腔黏膜色泽正常，无溃疡、白斑等病变。辅助检查1.X线检查-根尖片：拍摄右下第一磨牙的根尖片，观察牙齿的根尖周情况、牙槽骨情况等。根尖片显示右下第一磨牙龋坏已累及牙髓，根尖周未见明显异常，牙槽骨无吸收。-全景片（必要时）：如果需要全面了解口腔内牙齿的情况，可拍摄全景片。全景片显示口腔内其他牙齿未见明显异常。2.实验室检查（必要时）-血常规：检查患者的血常规，了解白细胞、红细胞、血小板等指标。如果患者伴有发热等症状，可能需要进行血常规检查，以判断是否有感染。本次患者血常规检查结果正常。-血糖（对于有糖尿病家族史或怀疑有糖尿病的患者）：检测患者的血糖水平。患者空腹血糖正常。诊断1.初步诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、口腔检查及辅助检查结果，做出初步诊断。初步诊断为：右下第一磨牙急性牙髓炎。2.诊断依据-症状：患者有右下后牙疼痛，呈阵发性锐痛，夜间疼痛加剧，冷热刺激痛明显等症状，符合急性牙髓炎的临床表现。-检查：口腔检查发现右下第一磨牙颌面有深龋洞，探痛明显，牙髓活力测试敏感，根尖片显示龋坏已累及牙髓，支持急性牙髓炎的诊断。鉴别诊断1.与深龋鉴别-深龋患者一般无自发痛，只有在冷热刺激进入龋洞时才会引起疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。而该患者有自发痛，且疼痛持续一段时间，因此可与深龋相鉴别。2.与三叉神经痛鉴别-三叉神经痛的疼痛特点为突然发作、突然停止，疼痛剧烈，呈电击样、刀割样，疼痛持续时间短，一般不超过2分钟，且疼痛有扳机点。该患者的疼痛为持续性钝痛，无扳机点，因此可与三叉神经痛相鉴别。治疗计划1.应急处理-开髓引流：在局部麻醉下，打开牙髓腔，引流炎性渗出物，缓解疼痛。具体操作：常规消毒右下第一磨牙及周围组织，铺无菌巾，使用高速涡轮钻在龋洞底部穿通髓腔，可见有血性渗出物溢出，用生理盐水冲洗髓腔，放置丁香油棉球开放引流。-药物治疗：给予患者口服抗生素和止痛药，以控制炎症和缓解疼痛。处方：阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日3次；甲硝唑片0.2g，口服，每日3次；布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次。2.后续治疗-根管治疗：待急性炎症缓解后，对右下第一磨牙进行根管治疗。具体步骤如下：-根管预备：在局部麻醉下，去除牙髓，测量根管长度，使用根管锉等器械对根管进行清理、成形。-根管消毒：在根管内放置氢氧化钙等消毒药物，进行根管消毒。-根管充填：在根管消毒后，使用牙胶尖和根管糊剂对根管进行充填。-修复治疗：根管治疗完成后，对右下第一磨牙进行修复治疗，如充填治疗、全冠修复等，以恢复牙齿的形态和功能。治疗记录1.首次就诊记录-就诊时间：[具体年月日]-治疗项目：开髓引流、药物治疗-治疗过程：按照上述应急处理步骤进行开髓引流，患者疼痛明显缓解。向患者交代了药物的用法、用量及注意事项，嘱患者按时服药，避免食用辛辣、刺激性食物，保持口腔清洁，3天后复诊。-患者反应：患者对治疗过程耐受良好，无明显不适。2.复诊记录（根管治疗阶段）-复诊时间：[具体年月日]-治疗项目：根管预备-治疗过程：患者自述疼痛已缓解，检查右下第一磨牙开髓处无明显渗出，叩痛减轻。在局部麻醉下，去除丁香油棉球，使用根管锉逐步对根管进行预备，测量根管长度为20mm，根管预备至35号锉，用生理盐水和过氧化氢溶液交替冲洗根管，吸干后在根管内放置氢氧化钙糊剂暂封。向患者交代暂封物的注意事项，嘱患者1周后复诊。-患者反应：患者在根管预备过程中稍有不适，但能忍受。-后续复诊记录可按照根管治疗的不同阶段依次记录，包括根管消毒、根管充填等，详细记录治疗过程、患者反应及下一步的治疗计划。3.修复治疗记录-就诊时间：[具体年月日]-治疗项目：全冠修复-治疗过程：根管治疗完成后，检查患牙无不适症状，叩痛阴性。对右下第一磨牙进行牙体预备，制取印模，灌制石膏模型，制作全瓷冠。试戴全瓷冠，调整咬合关系，粘结全瓷冠。向患者交代全冠修复后的注意事项，如避免咬硬物等，嘱患者定期复诊。-患者反应：患者对全冠的颜色、形态满意，咬合舒适。医嘱1.治疗后注意事项-告知患者开髓引流后避免用患侧咀嚼食物，防止暂封物脱落。根管治疗期间避免食用过冷、过热食物，以免引起疼痛。全冠修复后避免咬硬物，如坚果、骨头等，防止全冠崩瓷或脱落。-嘱患者保持口腔清洁，按时刷牙，使用牙线等清洁工具。2.用药注意事项-告知患者药物的用法、用量及可能出现的不良反应。如阿莫西林可能会引起胃肠道不适、皮疹等不良反应，甲硝唑可能会引起恶心、呕吐等胃肠道反应，布洛芬可能会引起头晕、嗜睡等不