眼球穿通伤术后的护理个案

眼球穿通伤术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，已婚，农民，因“左眼被铁屑击伤后疼痛、视物模糊2小时”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每周饮酒2次，每次约200ml白酒。（二）主诉与现病史患者2小时前在农田使用角磨机切割金属时，不慎被飞溅的铁屑击伤左眼，当即出现左眼剧烈疼痛，呈刺痛感，伴视物模糊，眼前黑影遮挡，无恶心呕吐、头痛头晕，无右眼不适。受伤后立即闭眼，由家属送至当地卫生院，给予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后转诊至我院急诊。急诊行左眼裂隙灯检查示：左眼结膜混合充血（+++），角膜颞侧3点方位可见一约3mm×2mm穿通伤口，边缘不整齐，前房浅，房水混浊（++），可见浮游物，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体混浊，眼底窥不清。急诊行眼部B超检查示：左眼玻璃体混浊，视网膜未见明显脱离。以“左眼眼球穿通伤、左眼外伤性白内障、左眼前房积血”收入眼科病房。（三）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：右眼视力1.0，左眼视力手动/眼前（不能矫正）。右眼眼压15mmHg，左眼眼压8mmHg。右眼未见明显异常。左眼眼睑无肿胀、淤血，结膜混合充血（+++），角膜颞侧3点方位可见3mm×2mm穿通伤口，边缘不整齐，部分虹膜组织嵌顿于伤口处，前房浅（轴深约1.5CT），房水混浊（++），可见少量红细胞浮游，瞳孔呈椭圆形，直径3mm×2mm，对光反射迟钝，晶状体前囊膜破裂，皮质混浊，眼底窥不清。（四）辅助检查1.眼部CT：左眼眼球壁不连续（颞侧角膜处），晶状体密度不均匀，玻璃体密度增高，眼内未见明显金属异物影，眼眶诸骨未见骨折征象。2.血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，各项指标均在正常范围。4.肝肾功能、血糖、电解质：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，各项指标均正常。（五）入院诊断1.左眼眼球穿通伤（角膜穿通伤伴虹膜嵌顿）2.左眼外伤性白内障3.左眼前房积血（少量）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与眼球穿通伤导致的组织损伤及炎症反应有关。2.有感染的风险：与眼球穿通伤后眼屏障功能破坏、伤口暴露及术后留置引流管有关。3.焦虑：与担心眼部伤情预后、视力恢复情况及手术效果有关。4.知识缺乏：与对眼球穿通伤的疾病知识、术后护理要点及康复注意事项不了解有关。5.潜在并发症：继发性青光眼、视网膜脱离、眼内炎、伤口愈合不良等。（二）护理目标1.患者术后疼痛得到有效缓解，疼痛评分≤3分。2.患者术后未发生眼部感染，伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。3.患者焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握眼球穿通伤术后护理要点及康复注意事项。5.患者术后未发生继发性青光眼、视网膜脱离等严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察：密切观察患者左眼视力、疼痛情况，监测眼压变化，注意有无头痛、恶心呕吐等眼压升高表现。观察结膜充血、前房积血情况，记录出血量及变化。遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸注射液0.5g静脉滴注qd），嘱患者取半坐卧位，头部抬高30°，减少眼部充血，促进前房积血吸收。2.眼部护理：保持左眼清洁，避免揉眼，遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼q1h，预防感染。眼部敷料包扎，避免伤口进一步损伤，告知患者不要自行拆除敷料。3.心理护理：患者因突然受伤且担心视力恢复，情绪较为焦虑。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者解释病情及手术的必要性、手术方式和预期效果，介绍成功案例，缓解患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，排除手术禁忌证。术前禁食禁水8小时，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌注术前30分钟，阿托品眼膏涂左眼术前1小时）。备皮（剪去左眼睫毛），用生理盐水冲洗左眼结膜囊，消毒眼部皮肤。（二）术后护理1.术后病情观察（1）生命体征监测：术后返回病房，立即监测体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟监测1次，连续监测2小时，平稳后改为每4小时监测1次。患者术后体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。（2）眼部情况观察：密切观察左眼敷料有无渗血、渗液，伤口有无红肿、裂开。术后第1天拆除眼部敷料，行裂隙灯检查：左眼结膜混合充血（++），角膜伤口对合良好，无明显渗漏，前房深度正常（轴深约2.5CT），房水混浊（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体混浊较前无明显变化。监测眼压，术后第1天左眼眼压12mmHg，第2天14mmHg，均在正常范围。观察患者视力变化，术后第1天左眼视力数指/30-，第3天手动/10-，视力较术前有所改善。2.症状护理（1）疼痛护理：术后患者仍有轻微眼部疼痛，疼痛评分2分。告知患者疼痛为术后正常反应，避免紧张。遵医嘱给予双氯芬酸钠滴眼液滴眼tid，缓解眼部疼痛。指导患者闭目休息，避免强光刺激，减少眼部活动。若疼痛加剧，及时报告医生处理。（2）眼部舒适护理：保持眼部清洁，每日用无菌棉签蘸生理盐水清洁眼睑及周围皮肤，避免污水进入眼内。嘱患者不要揉眼、挤眼，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止伤口裂开。术后患者需佩戴防护眼罩，尤其在睡眠时，防止意外损伤。3.用药护理（1）抗生素类药物：遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼q2h，预防眼部感染。用药前核对患者信息、药物名称、剂量及有效期，指导患者正确滴眼方法：取坐位或卧位，头向后仰，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼5-10分钟，避免药液流失。（2）糖皮质激素类药物：给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼q4h，减轻眼部炎症反应。告知患者长期使用糖皮质激素滴眼液可能引起眼压升高，需定期监测眼压，如有眼部胀痛、头痛等不适及时报告。（3）散瞳药物：给予复方托吡ka胺滴眼液滴眼qd，活动瞳孔，防止虹膜粘连。观察散瞳效果及患者反应，如出现视物模糊、畏光等，告知患者为正常反应，避免强光刺激，外出时佩戴太阳镜。（4）全身用药：遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0g静脉滴注qd，预防感染，用药期间观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒等。给予维生素C注射液2.0g静脉滴注qd，促进伤口愈合。4.生活护理（1）休息与活动：嘱患者术后卧床休息3天，取半坐卧位或仰卧位，避免低头、弯腰、剧烈运动及重体力劳动，防止眼压升高及伤口裂开。3天后可适当下床活动，但避免过度活动。（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免烟酒。保持大便通畅，多饮水，必要时给予缓泻剂（乳果糖口服液10mlpoqd），防止便秘时用力排便导致眼压升高。（3）睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜，光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（地西泮片5mgpoqn），保证患者充足睡眠。5.心理护理术后患者仍担心视力恢复情况，情绪略显紧张。护理人员每日与患者沟通，告知其术后恢复情况，如伤口愈合良好、视力有所改善等，增强患者信心。鼓励患者表达内心感受，及时给予心理支持。指导患者家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解紧张情绪，积极配合康复治疗。6.并发症的观察与护理（1）继发性青光眼：密切监测眼压变化，观察患者有无眼部胀痛、头痛、恶心呕吐、视力突然下降等症状。术后第3天患者诉轻微眼部胀痛，测眼压16mmHg，给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注后，症状缓解，眼压降至13mmHg。告知患者如出现上述症状及时报告。（2）视网膜脱离：观察患者有无眼前黑影飘动、闪光感、视力急剧下降、视野缺损等症状。术后每日检查眼底，未见视网膜脱离征象。指导患者避免剧烈运动、避免眼部受到外力撞击，防止视网膜脱离。（3）眼内炎：观察患者有无眼部剧烈疼痛、视力迅速下降、结膜充血水肿加重、房水混浊明显、玻璃体混浊加重等症状。术后监测体温变化，每日复查血常规，未见白细胞及中性粒细胞升高。遵医嘱按时使用抗生素药物，严格执行无菌操作，防止眼内炎发生。（4）伤口愈合不良：观察伤口有无红肿、渗液、裂开等情况。术后伤口对合良好，无红肿、渗液，愈合顺利。嘱患者避免揉眼、挤眼，避免剧烈活动，促进伤口愈合。（三）出院指导1.用药指导：告知患者出院后继续遵医嘱使用滴眼液，详细说明每种药物的用法、用量及注意事项，不可自行增减药量或停药。指导患者正确储存药物，避免药物污染。2.眼部护理：保持眼部清洁，避免揉眼、挤眼，避免污水进入眼内。外出时佩戴防护眼罩，防止眼部受到外力撞击。术后1个月内避免游泳、洗澡时水溅入眼内。3.休息与活动：出院后仍需注意休息，避免过度劳累，避免低头、弯腰、剧烈运动及重体力劳动。3个月内避免眼部受到外伤。4.饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，保持大便通畅。5.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月按时复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等。如出现眼部疼痛、视力突然下降、眼前黑影飘动等症状，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前病情观察细致：密切监测患者前房积血情况，及时给予止血药物及半坐卧位，促进了前房积血的吸收，为手术创造了良好条件。2.术后并发症预防到位：术后严格监测眼压变化，及时发现患者轻微眼压升高，给予甘露醇治疗后症状缓解，有效预防了继发性青光眼的发生。同时，加强眼部护理，严格执行无菌操作，按时使用抗生素药物，患者未发生眼内炎等严重感染性并发症。3.心理护理贯穿全程：术前术后均重视患者的心理状态，通过沟通、解释、鼓励等方式，缓解了患者的焦虑、紧张情绪，提高了患者的治疗依从性。4.出院指导全面具体：针对患者的病情，从用药、眼部护理、休息活动、饮食、复查等方面进行了详细的出院指导，帮助患者更好地进行术后康复。（二）护理不足1.疼痛评估频次不足：术后初期仅在患者主诉疼痛时进行评估，未做到定时定量评估，可能导致对患者疼痛变化的掌握不够及时。2.患者及家属对疾病知识的掌握程度有待提高：在出院前的健康知识考核中，发现患者及家属对部分术后护理要点仍存在模糊认识，如滴眼液的正确使用方法、并发症的识别等。3.康复训练指导不够个性化：术后康复训练指导较为笼统，未根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，可能影响患者的康复效果。（三）改进措施1.规范疼痛评估流程：制定术后疼痛评估制度，术后前24小时每2小时评估1次，24-48小时每4小时评估1次，48小时后每日评估2次，采用数字疼痛评分法记录评估结果，根据评估结果及时调整镇痛措施，确保患者疼痛得到有效控制。2.加强健康宣教力度：采用多种形式进行健康宣教，如发放图文并茂的健康手册、播放宣教视频、一对一示范指导等。在患者出院前，通过提问、演示