骨科腰椎管狭窄症诊疗指南

骨科腰椎管狭窄症诊疗指南一、引言腰椎管狭窄症是骨科常见疾病之一，主要指因原发或继发因素造成腰椎管、神经根管、椎间孔等部位的狭窄，导致马尾神经或神经根受压，从而引起一系列临床症状。本诊疗指南旨在为骨科医生提供全面、科学、实用的腰椎管狭窄症诊疗指导，以规范诊断和治疗流程，提高治疗效果，改善患者生活质量。二、疾病概述（一）定义腰椎管狭窄症是指由于腰椎管或神经根管因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根而产生的临床综合征。根据狭窄部位可分为中央型腰椎管狭窄、神经根管狭窄和椎间孔狭窄；根据病因可分为先天性（发育性）腰椎管狭窄和后天性（获得性）腰椎管狭窄，后者又包括退变性、医源性、创伤性、脊柱滑脱性等类型。（二）流行病学腰椎管狭窄症好发于中老年人，随着年龄的增长，发病率逐渐升高。男性略多于女性，常累及腰45、腰5骶1节段。其发病率在不同地区和人群中可能有所差异，但总体呈上升趋势，与人口老龄化、生活方式改变等因素有关。（三）病理生理腰椎管狭窄的病理改变主要包括椎体骨质增生、小关节肥大、黄韧带肥厚、椎间盘退变突出等。这些病变可导致腰椎管容积减小，神经组织受压，引起神经缺血、缺氧，产生炎症反应，进而导致神经功能障碍。长期的神经受压还可引起神经纤维变性、脱髓鞘等不可逆改变。三、诊断（一）临床表现1.症状间歇性跛行：是腰椎管狭窄症最典型的症状，表现为患者行走一段距离后，出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，被迫停止行走，休息片刻后症状缓解或消失，继续行走后症状再次出现。间歇性跛行可分为神经源性间歇性跛行和血管源性间歇性跛行，前者与腰椎管狭窄导致的神经受压有关，后者与下肢血管病变有关，需要进行鉴别。腰痛：多数患者有不同程度的腰痛，可为隐痛、胀痛或酸痛，劳累、久坐、久站后加重，休息后缓解。疼痛可放射至臀部、大腿后侧或外侧。下肢疼痛、麻木、无力：疼痛和麻木可沿神经走行分布，常见于小腿外侧、足背、足底等部位。下肢无力可表现为行走不稳、易跌倒，严重时可出现肌肉萎缩。马尾神经症状：少数患者可出现马尾神经受压症状，如会阴部麻木、大小便失禁、性功能障碍等，提示病情较为严重。2.体征腰部压痛：部分患者可在腰椎棘突旁或椎旁肌肉处有压痛，一般无明显放射痛。脊柱畸形：少数患者可出现腰椎生理曲度变直、侧弯等畸形。下肢感觉、肌力减退：可表现为下肢皮肤感觉减退、触觉、痛觉减弱，肌力下降，如拇背伸肌力减弱等。腱反射异常：部分患者可出现膝反射、跟腱反射减弱或消失。（二）影像学检查1.X线检查腰椎正侧位片：可观察腰椎的形态、结构，有无椎体骨质增生、椎间隙变窄、脊柱侧弯等情况。动力位片：包括腰椎过伸过屈位片，可评估腰椎的稳定性，了解腰椎在不同体位下的活动情况，对于诊断腰椎滑脱等疾病有重要价值。2.CT检查平扫CT：能清晰显示腰椎的骨性结构，如椎体、椎弓根、关节突关节等，对于诊断骨质增生、骨折、肿瘤等病变有优势。CT椎管造影（CTM）：通过向椎管内注入造影剂，然后进行CT扫描，可更清楚地显示椎管内的结构，如脊髓、神经根等，对于诊断腰椎管狭窄的部位、程度及神经受压情况有重要意义。3.MRI检查是诊断腰椎管狭窄症的重要方法，可多平面成像，清晰显示腰椎的软组织，如椎间盘、脊髓、神经根、黄韧带等。对于诊断椎间盘退变突出、脊髓损伤、神经根受压等病变具有较高的敏感性和特异性。不同序列的MRI图像可提供不同的信息，如T1WI像可显示解剖结构，T2WI像对显示脊髓、神经根的病变更敏感。（三）神经电生理检查1.肌电图（EMG）：可记录肌肉在静息和收缩时的电活动情况，有助于判断神经肌肉功能状态。在腰椎管狭窄症患者中，可发现神经源性损害的表现，如肌肉自发电活动增多、运动单位电位时限增宽、波幅增高、多相波增多等。2.神经传导速度（NCV）测定：可测量神经冲动在神经干中的传导速度，评估神经的传导功能。对于判断神经根受压的部位和程度有一定帮助。（四）诊断标准1.有典型的间歇性跛行症状，伴有或不伴有腰痛、下肢疼痛、麻木、无力等症状。2.体格检查有相应的阳性体征，如下肢感觉、肌力减退，腱反射异常等。3.影像学检查（X线、CT、MRI）显示腰椎管狭窄的证据，如椎管容积减小、神经受压等。4.神经电生理检查有神经源性损害的表现，可支持诊断。（五）鉴别诊断1.腰椎间盘突出症：也可出现腰痛、下肢疼痛、麻木等症状，但腰椎间盘突出症的疼痛多为放射性，且与特定的神经根分布区域一致，直腿抬高试验及加强试验多为阳性。MRI检查可明确鉴别两者，腰椎间盘突出症可见椎间盘组织突出压迫神经根。2.梨状肌综合征：主要表现为臀部疼痛，可放射至下肢，梨状肌部位有压痛，梨状肌紧张试验阳性。而腰椎管狭窄症的症状主要与腰椎管内神经受压有关，影像学检查可帮助鉴别。3.下肢动脉硬化闭塞症：可出现下肢间歇性跛行，但患者多有下肢动脉硬化的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，下肢动脉搏动减弱或消失，血管超声检查可发现下肢动脉狭窄或闭塞。4.坐骨神经痛：病因多样，除腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症外，还可由坐骨神经炎、坐骨神经损伤等引起。详细的病史询问、体格检查和影像学检查有助于鉴别。四、治疗（一）非手术治疗1.一般治疗休息：急性发作期应卧床休息，减少腰部活动，避免长时间站立、行走和弯腰等动作，以减轻神经受压和炎症反应。物理治疗热敷：可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。常用的热敷方法有热水袋热敷、红外线照射等。按摩：由专业人员进行腰部按摩，可放松腰部肌肉，改善腰椎关节活动度，但应注意按摩的力度和方法，避免加重病情。牵引：通过牵引可增加椎间隙宽度，减轻椎间盘压力，缓解神经受压。牵引的重量和时间应根据患者的具体情况调整。2.药物治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸钠等，具有抗炎、镇痛作用，可缓解腰痛和下肢疼痛症状。但长期使用可能有胃肠道不良反应，应注意观察。肌肉松弛剂：对于伴有腰部肌肉痉挛的患者，可使用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗、乙哌立松等，以缓解肌肉紧张。神经营养药物：如甲钴胺、维生素B12等，可促进神经的修复和再生，改善神经功能。糖皮质激素：对于症状严重的患者，可短期使用糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松等，以减轻神经炎症和水肿，但应注意其不良反应，如骨质疏松、血糖升高等。3.康复训练核心肌群训练：包括腹肌、背肌、盆底肌等核心肌群的训练，可增强腰椎的稳定性，减轻腰椎的压力。常见的训练方法有平板支撑、仰卧抬腿、桥式运动等。有氧运动：如散步、游泳、太极拳等，可增强心肺功能，改善全身血液循环，同时减轻体重，减少腰椎的负担。腰部伸展运动：如腰部前屈、后伸、侧屈等运动，可增加腰椎的活动度，缓解腰部肌肉紧张。（二）手术治疗1.手术适应证经严格的非手术治疗无效，症状持续加重，严重影响生活和工作。出现马尾神经综合征，如会阴部麻木、大小便失禁等。腰椎管狭窄合并腰椎滑脱、腰椎不稳等情况，保守治疗效果不佳。2.手术方法减压手术全椎板切除减压术：是治疗腰椎管狭窄症的经典手术方法，通过切除椎板和黄韧带，解除神经的压迫。适用于中央型腰椎管狭窄、多节段腰椎管狭窄等情况。但该手术可能破坏腰椎的稳定性，术后有发生腰椎不稳的风险。半椎板切除减压术：保留一侧椎板和关节突关节，对腰椎稳定性的影响相对较小。适用于单侧神经根管狭窄或轻度中央型腰椎管狭窄。椎板开窗减压术：通过小切口切除部分椎板和黄韧带，显露神经并进行减压。该手术创伤小，恢复快，适用于局限性腰椎管狭窄。减压融合内固定手术对于腰椎管狭窄合并腰椎不稳或腰椎滑脱的患者，在减压的同时需要进行腰椎融合和内固定手术。常用的融合方法有椎间融合（如椎间植骨融合、椎间融合器融合）和后外侧融合等。内固定材料包括椎弓根螺钉、棒等，可提供腰椎的即刻稳定性，促进融合。手术过程中需要准确植入椎弓根螺钉，避免损伤神经和血管。3.手术并发症及处理出血：手术中可能会出现出血，应严格止血。若术后引流量较多，应密切观察患者的生命体征，必要时进行输血、再次手术止血等处理。感染：包括切口感染和深部感染。术后应加强切口护理，合理使用抗生素预防感染。一旦发生感染，应根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素进行治疗，必要时进行清创手术。神经损伤：手术过程中可能损伤脊髓、神经根等，导致下肢感觉、运动障碍等并发症。术中应仔细操作，避免损伤神经。若发生神经损伤，可使用神经营养药物、康复治疗等促进神经功能恢复。腰椎不稳：全椎板切除减压术后可能出现腰椎不稳，表现为腰痛、腰椎活动时疼痛加重等。对于轻度腰椎不稳，可采用保守治疗，如佩戴腰围、康复训练等；严重腰椎不稳则可能需要再次手术进行融合内固定。五、治疗后的康复与随访（一）康复治疗1.术后早期康复卧床休息：术后患者需要卧床休息一段时间，根据手术方式和患者的恢复情况，卧床时间一般为12周。卧床期间应注意保持正确的体位，避免腰部扭曲和受压。肢体活动：术后应尽早进行肢体活动，如踝关节屈伸、股四头肌收缩等，以促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。呼吸训练：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，以预防肺部并发症。2.术后中期康复佩戴腰围：在医生的指导下佩戴腰围下地活动，腰围可提供腰部的支撑和保护，减轻腰部的负担。佩戴时间一般为36周。腰部肌肉锻炼：逐渐开始进行腰部肌肉锻炼，如仰卧位的五点支撑法、三点支撑法等，增强腰部肌肉力量。物理治疗：可采用热敷、按摩、理疗等方法，促进腰部血液循环，缓解疼痛和肌肉紧张。3.术后后期康复恢复正常活动：在康复医生的评估下，逐渐增加活动量，恢复正常的生活和工作。但应避免长时间弯腰、久坐、久站等不良姿势。功能锻炼：继续进行腰部和下肢的功能锻炼，如游泳、瑜伽等，以增强腰部和下肢的肌肉力量和柔韧性，提高身体的整体功能。（二）随访1.随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访，以后每年随访1次。2.随访内容症状评估：了解患者的腰痛、下肢疼痛、麻木、无力等症状是否缓解，有无复发。体格检查：检查腰部的压痛、活动度，下肢的感觉、肌力、腱反射等情况。影像学检查：定期复查X线、CT或MRI，观察腰椎的愈合情况、内固定的位置和稳定性等。康复指导：根据患者的恢复情况，给予进一步的康复指导和建议，调整康复方案。六、预防1.保持良好的姿势：在日常生活和工作中，应保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免弯腰驼背、久坐、久站等不良姿势。2.加强腰部肌肉锻炼：通过适当的体育锻炼，如游泳、瑜伽、仰卧起坐、平板支撑等，增强腰部肌肉力量，维持腰椎的稳定性。3.控制体重：肥胖会增加腰椎的负担，应通过合理饮食和适当运动控制体重，减少腰椎的压力。4.避免腰部外伤：在进行剧烈运动或重体力劳动时，应注意保护腰部，避免腰部受伤。5.定期体检：定期进行