老人服药协议书范本

老人服药协议书范本甲方（患者方）：姓名：[老人姓名]性别：[老人性别]身份证号：[身份证号码]家庭住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]乙方（医疗机构或服务提供方）：名称：[医疗机构名称或服务机构名称]法定代表人：[法人姓名]地址：[机构地址]联系电话：[电话号码]鉴于甲方需要特定的服药服务，乙方具备提供该服务的专业能力和资质，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）服药种类及剂量1.甲方需服用的药物包括：[药物名称1]，每日[X]次，每次[X]片；[药物名称2]，每日[X]次，每次[X]毫克；……（如有多种药物，依次详细列出）2.乙方应严格按照上述规定的种类和剂量为甲方提供服药服务。（二）服药时间及方式1.服药时间：[具体服药时间1]，例如：早餐后30分钟；[具体服药时间2]，例如：午餐前1小时；[具体服药时间3]，例如：睡前1小时；……（根据药物特性和医嘱确定详细服药时间）2.服药方式：乙方应根据甲方的身体状况和自理能力，采用以下方式确保甲方按时、正确服药：若甲方能够自理，乙方应指导甲方自行按时服药，并监督其服药情况；若甲方部分自理或完全不能自理，乙方应安排专人负责喂药，确保药物准确送达甲方口中，并观察甲方服药后的反应。（三）服药记录及反馈1.乙方应建立完善的服药记录档案，详细记录每次服药的时间、种类、剂量、服药方式以及甲方服药后的身体反应等信息。2.乙方应定期（每周/每两周，根据实际情况确定）向甲方或其家属反馈甲方的服药情况及身体状况，如有异常应及时通知甲方家属并采取相应措施。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：有权要求乙方按照本协议约定提供服药服务；有权了解自身服药情况及身体状况；对乙方提供的服药服务不满意时，有权提出意见和建议。2.义务：如实向乙方告知自身健康状况、药物过敏史等重要信息；配合乙方的服药安排，按时服药；按照协议约定支付服务费用。（二）乙方权利义务1.权利：有权按照协议约定收取服务费用；根据甲方的身体状况和医嘱，合理调整服药方案，但应提前通知甲方或其家属；对甲方不配合服药或违反医嘱的行为，有权进行劝阻和提醒。2.义务：具备提供本协议约定服药服务的相应资质和专业能力；严格按照本协议约定的种类、剂量、时间及方式为甲方提供服药服务；妥善保管甲方的服药记录档案，不得泄露甲方隐私信息；定期对甲方的服药效果进行评估，如有需要及时与相关医疗机构沟通调整治疗方案；如遇甲方突发身体不适或紧急情况，应立即采取必要的急救措施，并及时通知甲方家属及相关医疗机构。三、费用及支付方式（一）服务费用1.本协议约定的服务费用为每月人民币[X]元。2.费用包含乙方提供的服药服务、服药记录档案管理、定期反馈等全部费用，但不包括甲方自行购买药物的费用。（二）支付方式1.甲方应在每月[具体支付日期]前，将当月服务费用支付至乙方指定的银行账户。2.乙方应在收到甲方支付费用后的[X]个工作日内，向甲方开具合法有效的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。2.若甲方故意隐瞒自身健康状况、药物过敏史等重要信息，导致乙方提供的服药服务出现差错或对甲方身体造成损害的，甲方应承担全部赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照协议约定的种类、剂量、时间及方式为甲方提供服药服务，每出现一次违约行为，应向甲方支付当月服务费用的[X%]作为违约金。若因乙方违约行为导致甲方身体出现损害的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方泄露甲方隐私信息，应向甲方支付人民币[X]元的违约金，并承担因此给甲方造成的全部损失。3.若乙方未妥善保管甲方的服药记录档案，导致记录丢失或损坏的，应负责恢复或重建档案，并向甲方支付当月服务费用的[X%]作为违约金。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若一方提出解除协议，需提前[X]日书面通知对方，并经对方书面同意。因解除协议给对方造成损失的，提出解除方应承担相应赔偿责任。（二）不可抗力1.本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.因不可抗力事件导致一方无法履行本协议约定的义务，该方不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明文件。在不可抗力事件影响消除后，双方应协商恢复协议的履行或另行协商解决方案。（三）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.