医院培训课件：《双相情感障碍》

双相情感障碍

双相障碍具有高复发率、高致残率、高死亡率、低诊断率和低治疗率的特点，患者首次发病到确诊平均要10年，37%的病人会误诊为抑郁，误诊导致长期使用抗抑郁药物而诱发躁狂发作，加重病情。自杀风险是普通人群的10倍，25%至50%的病人有过自杀行为，其中11%至19%自杀死亡。是一种“天才病”？【病例】吴某，女，20岁，未婚，大学在读。1年前无明显诱因出现整天唉声叹气、发愁、哭泣、烦躁、没有精力，自称脑子总想不好的事情，心情高兴不起来，不愿出门，害怕与他人交往，自觉处处不如人，食欲差，见饭就愁，明显消瘦，睡眠减少，早上3-4点即醒来无法再入睡，学习完成困难成绩下降，持续一月余到医院就医。患者就诊时愁眉不展，低头，问话少答，流泪并反复称：“我该死，我不应该活在世上，我真该死”，诊断为“抑郁障碍”，服用“阿米替林”治疗一月余病情明显好转，坚持服药3月患者出现话多，整日兴高采烈，对人热情，自感能力比以前强了许多倍，精力旺盛，外出见东西就买，喜欢与异性交往，睡眠少，因管理困难再入院治疗。进入病房见工作人员就打招呼，兴奋，说话语速快，声音洪亮，一会儿讲普通话一会儿又用地方方言与人寒暄，面带微笑，自认为能力很强，自称她自己是开国皇帝，有非凡的本领，封周围的医护人员各种各样的官位，主动帮病友做事情，问其以前是否有心情不好时称：“有一段时间自觉能力很差，高兴不起来，想死，不过我现在很高兴”，问其今天心情是否好时称：“见到你们当然高兴，心情好”、“从未有如此好的心情”。家族史：其姐姐患有双相情感障碍。一、双相障碍（BPD）的概念双相障碍（bipolardisorder），也称“双相情感障碍”是以显著而持久的心境或情感改变为主要特征，伴相应认知行为改变的一组疾病可伴有精神病性症状，如幻觉和妄想等，但思维及行为的异常均继发于情感障碍双相障碍具有躁狂和抑郁交替发作（至少2次）的临床特征4双相障碍（BPD）的概念双相障碍一般呈发作性病程，间歇期精神状态基本正常典型的形式为躁狂和抑郁交替出现也可以混合方式存在部分病人可有残留症状或转为慢性日常生活和社会功能受损5二、双相的流行病学资料国外报道双相障碍的终生患病率3.7％～11.5％我国双相障碍的患病率约为0.5%双相障碍的患病率呈现不断上升的趋势患病率差异很大6三、病因目前本病的病因及发病机制尚不清楚，大量研究提示遗传因素、神经生化、神经内分泌和心理社会因素对双相障碍的发生都有影响，是多因素共同作用的结果。其中遗传因素是双相障碍最主要的危险因素，目前多倾向于多基因遗传，基因的易感性起重要作用。7双相障碍——病因与发病机制1、遗传因素患者亲属患本病的概率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病概率就越高单卵双生（MZ）同病率为40%-80%，而双卵双生子（DZ）为10%-20%遗传方式无定论，多基因遗传模式早期遗传现象分子遗传学研究：尚无定论8双相障碍——病因与发病机制2、神经生化因素5-羟色胺（5-HT）假说多巴胺（DA）假说r-氨基丁酸（GABA）假说其它9双相障碍——病因与发病机制2、神经生化因素——5-羟色胺（5-HT）假说5-HT缺乏可能是躁狂症状和抑郁症状共同的生化基础，为易患双相障碍的素质标志去甲肾上腺素（NA）功能活动降低可能与抑郁发作有关，NA功能活动增高可能与躁狂发作有关，NE异常可能是双相障碍的状态标志仅有5-HT缺乏并不一定导致患病，需要伴有NE的异常才会出现临床症状，NE不足出现抑郁症状，NE亢进出现躁狂症状10双相障碍——病因与发病机制

2、神经生化因素——多巴胺（DA）假说研究发现脑内DA浓度的改变与双相障碍有关DA功能活动增高可能与躁狂发作有关DA功能活动降低可能与抑郁发作有关有研究发现，多巴胺前体（L-多巴）和多巴胺受体激动剂（溴隐亭）等具有抗抑郁作用，可使部分双相抑郁转为躁狂；阻断多巴胺受体的抗精神病药物可治疗躁狂发作11双相障碍——病因与发病机制2、神经生化因素——γ-氨基丁酸（GABA）假说双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降卡马西平、丙戊酸钠等具有抗躁狂和抗抑郁的双向作用可能与此有关12双相障碍——病因与发病机制2、神经生化因素——其它研究发现双相障碍G蛋白活性异常增强，躁狂发作患者Gp蛋白活性增强，抑郁发作患者Gs功能亢进，碳酸锂对Gp和Gs两种蛋白均有抑制作用，故碳酸锂对情感活动具有双向调节作用双相障碍患者处于躁狂发作或抑郁发作期间其脑源性神经营养因子（brain-derivedneurotrophicfactorBDNF）水平较正常对照组低，间歇期无明显改变，经抗躁狂治疗后BDNF水平升高，提示BDNF降低可作为双相障碍的生物学标志之一13双相障碍——病因与发病机制3、神经内分泌因素双相障碍患者具有神经内分泌改变下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）和下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）的功能异常，其变化能体现对双相障碍发生的重要性研究发现，MRI检查双相障碍患者的垂体较正常对照组增大14双相障碍——病因与发病机制4、心理社会因素与社会经济地位和负性生活事件无明显关系首次发作常与患者的应激性生活事件相关，以后的躁狂或抑郁发作与外部的生活事件无关双相障碍患者多数是易变的、不稳定的，无躁狂抑郁发作时可能是新事物的探求者。有学者提出，具有情感旺盛性人格特征（明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少者易患双相障碍）常合并酒精及物质滥用15四、临床表现起病年龄较早，多为青年期起病抑郁发作与躁狂发作交替出现，间歇期精神状态可完全正常，为复发性疾病躁狂或轻躁狂发作起病较急，自然病程数周至数月，平均3个月；抑郁发作起病相对较缓，自然病程6个月至1年，平均9个月躁狂发作与抑郁发作无固定的顺序，间歇期长短不一，可从数月至数年不等16双相障碍——临床表现抑郁发作的临床表现躁狂发作的临床表现混合发作的临床表现快速循环型171、抑郁发作的临床表现抑郁发作是双相障碍的一种发作形式其特点是以显著的心境低落、思维迟缓及意志活动减退等“三低”症状为主要临床特征，目前国际公认的抑郁发作的核心症状为心境低落、兴趣减退和快感缺乏，可伴有躯体症状、自杀观念和行为、焦虑和活动减少等

抑郁发作应至少持续2周，伴有不同程度的社会功能损害，或给本人造成痛苦或不良行为等18抑郁发作的临床表现与抑郁障碍相比较发病年龄较早，起病较急，发作更为频繁，发作时间更长，常伴有愤怒攻击行为等具有非典型特征、激越特征和共病特征，激活的易感性或心境不稳定性，易激惹，易冲动，激越，愤怒和攻击性，注意力不集中，睡眠增加有双相障碍家族史19抑郁发作的临床表现情绪低落兴趣丧失20抑郁发作的临床表现情绪低落兴趣缺乏快感缺失思维迟缓

昼重夜轻精神运动迟滞或激越自责自罪自杀观念和行为精神病性症状21您认识他们吗?每天,他们涌向你的门诊……2223

抑郁发作的生物学症状早醒为特征的睡眠障碍，一般比平时早醒2—3小时，醒后不能再入睡食欲减退与体重下降性欲减退、便秘精神运动性抑制——木僵（stupor）内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛植物神经功能紊乱2425抑郁性木僵严重的抑郁状态，精神运动性抑制严重表现患者不语、不动、不吃、不喝对周围环境有一定反应，如对安慰表现出眼神忧郁甚至落泪26伴有精神病性症状的抑郁发作有些严重抑郁发作患者出现幻觉妄想幻觉妄想的内容与抑郁的心境有一定联系症状往往出现在抑郁发作的严重阶段症状往往先于抑郁消失27抑郁发作常见的躯体症状28抑郁发作的临床表现——伴焦虑抑郁和焦虑被认为是“姐妹症状”，尤其是老年患者，焦虑甚至可能完全掩盖抑郁，但仔细检查可发现明显的痛苦和抑郁情绪伴有焦虑者坐立不安、手指抓握、搓手顿足29抑郁发作患者的世界

过去：无所事事现在：困难重重将来：一片黯淡3030老年儿童患者抑郁发作的临床表现儿童和老年患者的抑郁症状常常不典型儿童患者多表现为不听话，厌学，不愿意读书，学习成绩下降，兴趣减退等老年患者除心境低落外，常伴有明显的躯体不适、焦虑、易激惹、甚至敌意等，症状多样化，为混合状态，可伴有某些认知障碍，症状趋于不典型，病程较长，易发展为慢性31澄清“心情低落”最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？若有，则转入自杀危险评估澄清“精力下降”觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？其他常见症状澄清注意力下降最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗?其他常见症状澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？总是会想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？澄清睡眠障碍最近睡眠怎样？是好长时间才能睡着，还是容易醒来，还是醒得早？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？澄清食欲下降、体重下降最近胃口怎样？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还喜爱吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？澄清焦虑、躯体症状等心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？必须询问器质性和精神活性物质以前出现过其他重大疾病吗？是否在服用其他药物？有没有饮酒习惯？有没有使用违禁药品？比如……？澄清自杀并进行危险性评估有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？为此做过准备吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？澄清以前是否有类似发作以前是否有类似的情况发生过多少次？每次持续多久？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？每次具体表现差不多还是不一样？每次发作都有什么原因？有规律性吗？和季节有关系吗？一定不要忘记询问以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的情况）具体怎样的感觉？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？抑郁发作ICD-10诊断要点之症状学标准典型症状至少2条心境低落兴趣和愉快感丧失精力减低或过度疲劳其他常见症状至少2条思维或注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感精神运动性迟滞或激越自伤、自杀观念或行为睡眠障碍食欲改变/伴体重变化对症状的特别归类—躯体综合症符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的4条，则构成“躯体综合症”兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；比平时早醒2小时以上；晨重晚轻节律；精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降体重下降（1个月内下降5%以上）对符合者，应标明：“伴躯体症状”躯体综合症表明“内源性抑郁”病程标准符合症状学标准的临床相持续存在2周以上轻、中、重度的标准轻度：2条典型症状+2条其他症状参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续中度：2条典型症状+4条其他症状参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难重度：3条典型症状+4条其他症状（出现精神病性症状者属于重度抑郁发作）参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做家务轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状2、躁狂发作的临床表现心境高涨：愉快、热情、乐观；愤怒、敌意、攻击行为思维奔逸：联想加速，随境转移意念飘忽、音联意联活动增多47躁狂发作的临床表现夸大观念和夸大妄想睡眠需求减少食欲增加、性欲亢进交感神经兴奋症状4849让我一次唱个够！50老年儿童患者躁狂发作的临床表现儿童和老年患者的躁狂症状常常不典型儿童患者思维活动相对简单，情绪行为症状单调，主要表现为活动增多，要求增加老年患者心境高涨少见，多表现为易激惹，言语增多，讲话啰嗦，夸大，倚老卖老等症状51双相障碍——临床表现

主要临床相

躁狂发作抑郁发作新三高三高三低新三低情感高涨情感高涨情感低落情感低落或易激惹兴趣增多思维奔逸思维迟缓兴趣下降或丧失精力旺盛活动增多活动减少精力减退

典型抑郁常见有“三自症状”，即自责、自罪、自杀523、混合性发作的临床表现躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现是在抑郁与躁狂快速转相时发生，躁狂和抑郁两类症状都很突出，给人予“混合”的感觉该混合状态一般持续时间较短，多数很快转入躁狂相或抑郁相混合发作时临床上躁狂和抑郁的症状均不典型，容易误诊为分裂情感障碍。临床较为少见534、快速循环型的临床表现双相障碍者频繁发作，发作可以是躁狂、轻躁狂、抑郁或混合发作每年发作至少4次以上者可见于双相I型和双相II型，处理较为困难，预后一般较差54双相障碍的临床亚型临床上以目前发作的类型来确定双相障碍的亚型目前为轻躁狂目前为不伴精神病性症状的躁狂发作目前为伴精神病性症状的躁狂发作目前为轻度或中度抑郁目前不伴精神病性症状的重度抑郁发作目前不伴精神病性症状的重度抑郁发作目前为混合发作目前为缓解状态55五、双相障碍的诊断

症状特征：躁狂发作是以显著而持久的心境高涨或愉快感或易激惹为主要表现，抑郁发作是以显著而持久的心境低落或兴趣丧失为主要表现病程特征：为发作性病程，既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁交替出现家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，其它检查一般无阳性发现56六、双相障碍的鉴别诊断

器质性精神障碍与双相障碍的鉴别要点有无明确的器质性疾病，有无相应的阳性体征及实验室检查有无意识障碍、遗忘综合症或智能的改变症状是否随病情的变化而发生相应的改变有无双相障碍发作史57双相障碍的鉴别诊断

药物或精神活性物质所致精神障碍与双相障碍有无明确的某些药物和精神活性物质的使用史症状是否随病情的变化而发生相应的改变有关药物停用后情感症状是否相应好转或消失有无双相障碍发作史58双相障碍的鉴别诊断

精神分裂症与双相障碍的鉴别要点精神分裂症后抑郁属于精神分裂症的亚型精神分裂症精神症状是原发症状，抑郁症的精神症状是继发症状精神分裂症病程多数为发作进展或持续发展，心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常59双相障碍的鉴别诊断

抑郁障碍与双相障碍的鉴别要点有无躁狂或轻躁狂发作史有无明显的家族史及发病年龄对抗抑郁药物和对情感稳定剂反应的不同60双相障碍的鉴别诊断

创伤后应激障碍与双相障碍的鉴别要点病前是否遭受异乎寻常的威胁性或灾难性的创伤性事件精神症状是否伴有创伤性体验及闪回、回避行为有无双相障碍发作史61七、双相障碍的治疗药物治疗原则长期治疗原则急性治疗期、巩固治疗期、维持治疗期心境稳定剂基础性治疗原则联合用药治疗原则根据病情选择不同的药物62急性期治疗注意平衡治疗抑郁且避免转为躁狂或轻躁狂危险用什么药来治疗抑郁，不引起转相或加重快速循环选择何种治疗方案单用心境稳定剂？单用抗抑郁药？心境稳定剂/抗抑郁药联合？抗精神病药（第二代）/抗抑郁药联合？63单用心境稳定剂预防躁狂发作（锂盐有预防疗效，单用丙戊酸钠的预防疗效不理想）预防抑郁发作，心境稳定剂之间存在显著差异长期治疗研究表明锂盐，有预防疗效丙戊酸钠，有预防疗效，但不及锂盐64躁狂发作的治疗药物治疗心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐及其它抗精神病药：如奥氮平、利培酮、奎硫平等苯二氮卓类药物初期控制兴奋激越、改善焦虑65抑郁发作的治疗慎用抗抑郁药物：可能诱发躁狂或轻躁狂发作，或是循环频率增加，或促发快速循环发作共识：心境稳定剂作为基本治疗，仅在抑郁症状严重且心境稳定剂不能缓解时，才考虑联合使用某些抗抑郁药物（转躁率10%～70%）建议轻中度双相抑郁单用心境稳定剂。重度或持续的双相抑郁者，使用抗抑郁药物至症状缓解后应尽快停用66抑郁发作的治疗选择转躁作用少的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物SSRIs半衰期较长，18-26小时，每日一次，2-4周起效SSRIs常见的不良反应：恶心、呕吐、厌食、口干、失眠、焦虑、便秘、腹泻及性功能障碍，偶见皮疹，少数患