2025年医保知识考试题库,医保支付方式改革新规定解读

2025年医保知识考试题库,医保支付方式改革新规定解读一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2025年医保支付方式改革中，国家明确要求统筹地区住院费用DRG/DIP支付方式覆盖率需达到（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C2.根据2025年新规，DRG分组的核心依据是（）A.患者年龄、性别B.疾病诊断、手术操作、病例特征C.医院等级、床位数D.医保基金年度预算答案：B3.某三级医院2025年参与DIP支付改革，其病例分值计算的基础是（）A.历史费用均值B.全国统一病种分值表C.区域内同级别医院该病种次均费用D.医保部门直接核定答案：C4.2025年支付方式改革强调“结余留用、合理超支分担”，其中“结余”的计算基础是（）A.医院年度总收入B.医保基金实际支出与预算的差额C.医院医疗成本节约额D.参保人个人自付费用减少额答案：B5.门诊支付方式改革中，2025年重点推进的“门诊统筹按人头付费”需配套的核心机制是（）A.提高门诊起付线B.建立门诊签约服务与健康管理考核C.取消门诊封顶线D.扩大药品目录范围答案：B6.对于中医特色优势病种，2025年医保支付方式改革允许探索的特殊支付方式是（）A.按床日付费B.按疗效价值付费C.按项目付费D.按病种分值付费答案：B7.某医院因收治重症患者比例显著高于区域平均水平，导致DIP实际费用超出预算，医保部门应（）A.全额扣除超支部分B.不纳入超支分担范围C.按50%比例分担超支D.直接降低下一年度预算答案：B8.2025年新规要求，DRG/DIP支付方式改革中，医疗机构需向医保部门提交的核心数据不包括（）A.病例首页信息B.药品耗材使用明细C.医务人员绩效分配表D.检查检验结果答案：C9.门诊慢特病支付方式改革中，2025年提出的“一人一病一方案”核心目的是（）A.简化报销流程B.提高患者自付比例C.精准匹配医疗需求与支付标准D.限制慢特病就诊次数答案：C10.医保部门对医疗机构开展DRG/DIP考核时，重点关注的指标不包括（）A.低标准入院率B.次均费用增长率C.医务人员工资水平D.病例组合指数（CMI）答案：C11.2025年支付方式改革中，“区域点数法”的“点数”主要依据是（）A.医院规模B.病种分值与病例数量C.医保基金总额D.参保人数答案：B12.某基层医疗机构因落实家庭医生签约服务，有效降低了签约居民住院率，医保部门对其的激励措施是（）A.减少门诊统筹预算B.提高人头付费标准C.降低考核要求D.限制其药品使用范围答案：B13.对于新技术、新疗法等未覆盖DRG/DIP的病例，2025年规定的支付方式是（）A.按项目付费B.按床日付费C.不予支付D.由医院全额承担答案：A14.2025年支付方式改革强调“中西医协同”，对中医医院的特殊政策是（）A.降低CMI考核权重B.提高中医优势病种分值C.限制中药使用比例D.取消结余留用资格答案：B15.医保部门在DRG/DIP支付中，对“高套编码”行为的处理措施是（）A.扣除对应费用并处罚金B.增加下一年度预算C.表扬为编码规范D.不做处理答案：A16.门诊支付方式改革中，“互联网+医疗”服务的支付规则是（）A.参照线下同类服务支付标准B.按项目付费且无额度限制C.不予支付D.由患者全额自付答案：A17.2025年新规要求，统筹地区需在（）前完成DRG/DIP支付方式的全流程信息系统改造A.2025年3月底B.2025年6月底C.2025年9月底D.2025年12月底答案：B18.某医院因过度控制成本导致患者术后康复延迟，医保部门对其的考核结果是（）A.结余留用比例提高B.超支分担比例降低C.扣减部分结余留用资金D.无影响答案：C19.2025年支付方式改革中，“紧密型医共体”的支付方式是（）A.按单个机构分别支付B.按医共体整体打包支付C.仅支付牵头医院D.仅支付基层机构答案：B20.医保基金“总额预算”调整的依据是（）A.医院申请B.参保人数、费用增长、政策调整C.医保部门主观判断D.医疗机构规模答案：B二、判断题（每题1分，共15分）1.DRG支付方式下，医院收治同一DRG组的患者，医保支付标准完全相同。（）答案：×（需考虑地区差异、医院等级等因素调整）2.2025年支付方式改革要求，所有医疗机构必须全部采用DRG/DIP支付，不得保留按项目付费。（）答案：×（新技术、中医特色等可保留其他方式）3.门诊统筹按人头付费中，医疗机构节约的医保资金可全部留用，无需考核。（）答案：×（需结合健康管理、服务质量等考核后留用）4.DIP支付方式的“分值”由医保部门直接确定，与医疗机构历史数据无关。（）答案：×（基于区域内同级别医院该病种次均费用计算）5.医疗机构为降低成本，可拒绝收治病情复杂、费用较高的患者。（）答案：×（推诿重症患者将扣减考核分数）6.2025年新规允许中医医院在DRG分组中单独设置中医特色病组。（）答案：√7.医保部门对DRG/DIP数据质量的考核仅关注数据完整性，不涉及准确性。（）答案：×（需同时考核完整性与准确性，如编码真实性）8.门诊慢特病“一人一病一方案”支付标准需根据患者病情变化动态调整。（）答案：√9.区域点数法中，点数总和与医保基金总额无关，仅由医疗机构申报确定。（）答案：×（点数总和需与医保基金总额匹配）10.互联网医院提供的复诊服务，医保支付标准可高于线下同类型服务。（）答案：×（需与线下同标准）11.医疗机构因合理超支申请分担时，需提供费用异常增长的医学证明。（）答案：√12.2025年支付方式改革中，基层医疗机构的人头付费标准应低于三级医院。（）答案：×（需体现基层服务价值，可适当提高）13.高套编码行为指将低权重DRG组病例错误编码为高权重组，以获取更多支付。（）答案：√14.紧密型医共体打包支付后，内部资金分配由牵头医院自行决定，无需上报医保部门。（）答案：×（需制定内部分配方案并备案）15.医保基金总额预算每年固定不变，不随参保人数或政策调整而调整。（）答案：×（需动态调整）三、简答题（每题5分，共30分）1.简述2025年医保支付方式改革的总体目标。答案：到2025年，医保支付方式改革覆盖所有统筹地区，住院费用DRG/DIP支付比例达到80%以上；门诊支付方式改革全面推进，形成多元复合支付体系；建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制；强化医保与医疗协同，引导医疗机构合理控费、提升服务质量；推动医保基金使用效率和参保人获得感双提升。2.对比DRG与DIP支付方式的核心区别。答案：DRG（按病种分组付费）以病例的临床特征（诊断、手术、年龄等）为分组依据，每组设定固定支付标准，强调临床同质性；DIP（按病种分值付费）以区域内历史数据为基础，计算每个病种的分值，最终根据分值总和与医保基金总额确定实际支付，更侧重区域内费用横向比较。DRG分组需全国统一的临床标准，DIP则依赖区域内数据，灵活性更高。3.2025年“结余留用、合理超支分担”机制的具体实施规则是什么？答案：结余留用：在医保基金年度预算内，医疗机构实际支出低于预算且考核合格（服务质量、数据真实性、患者满意度等达标），结余部分可按一定比例（通常不超过70%）留用，用于医院发展或人员激励。合理超支分担：因收治重症患者比例增加、突发公共卫生事件等合理因素导致超支，经医保部门审核后，按比例（如50%-80%）分担；因过度医疗、低标准入院等不合理因素超支，由医院自行承担。4.门诊支付方式改革中“按人头付费”需配套哪些保障措施？答案：（1）建立家庭医生签约服务制度，明确签约医生与参保人的责任；（2）制定健康管理考核指标（如高血压控制率、糖尿病随访率），与支付标准挂钩；（3）建立门诊与住院的协同机制，避免因控费导致患者不合理住院；（4）公开透明的费用监测与公示制度，接受社会监督；（5）对老年人、慢特病患者等重点人群，适当提高人头付费标准。5.医保部门如何通过支付方式改革引导医疗机构提升服务质量？答案：（1）将服务质量指标（如患者满意度、并发症发生率、再住院率）纳入考核，与结余留用比例直接挂钩；（2）对提供优质服务（如中医特色服务、康复护理）的病种提高支付标准；（3）对推诿重症患者、降低服务标准等行为扣减支付资金；（4）通过智能监控系统实时监测医疗行为，对过度检查、不合理用药等问题及时预警并处罚。6.2025年支付方式改革中，对中医医疗机构的特殊支持政策有哪些？答案：（1）单独设置中医优势病种分组（如针灸、推拿、中药熏洗等），提高其分值或支付标准；（2）允许中医医院在DRG/DIP分组中使用中医诊断编码，体现中医特色；（3）对中医非药物疗法（如拔罐、刮痧）探索按疗程付费，不纳入按项目付费限制；（4）将中医治未病服务纳入门诊统筹支付范围，按人头付费时提高中医健康管理的考核权重；（5）对中西医结合治疗的病例，在分值计算中叠加中医服务贡献值。四、案例分析题（每题5分，共15分）案例1：某三甲医院2025年1-6月DRG实际支付费用为8000万元，年度预算为1亿元，考核得分95分（满分100分）。经审核，医院未出现低标准入院、推诿患者等行为，服务质量指标达标。问题：该医院可留用的结余资金是多少？请说明计算依据。答案：结余金额=年度预算-实际支付=10000-8000=2000万元。根据2025年新规，考核得分90分以上（含）的医疗机构，结余留用比例为70%。因此，可留用资金=2000×70%=1400万元。案例2：某社区卫生服务中心参与门诊统筹按人头付费，签约居民2万人，人头付费标准为120元/人/年，年度总预算240万元。该中心通过健康管理降低了签约居民住院率，实际门诊统筹支出200万元，考核得分85分（留用比例60%）。但经核查，中心存在未按约定为慢特病患者提供随访服务的情况，扣减10分。问题：该中心最终可留用的资金是多少？需说明扣减原因。答案：原结余=240-200=40万元。原留用资金=40×60%=24万元。因未按约定提供慢特病随访服务，扣减10分后考核得分75分（85-10），对应留用比例降至50%。最终留用资金=40×50%=20万元。扣减原因：未履行签约服务中的健康管理责任，违反门诊按人头付费的核心考核要求。案例3：某医院2025年收治的某DRG组病例（权重1.2）共100例，区域内该DRG组次均费用为1.5万元，医保支付标准为“区域次均费用×权重×95%”。医院实际次均费用为1.6万元。问题：（1）该DRG组的医保支付标准是多少？（2）医院每例病例的医保支付与实际成本差异是多少？（3）医院可能面临的考核结果是什么？答案：（1）支付标准=1.5万元×1.2×95%=1.71万元。（2）每例医保支付1.71万元，实际成本1.6万元，医院每例结余0.11万元（1.71-1.6）。（3）因实际费用低于支付标准且未发现不合理控费行为（如减少必要检查），考核时该DRG组的结余可计入医院总结余；若医院整体考核达标，该部分结余可按比例留用。案例4：某中医医院申报“中药穴位贴敷治疗小儿哮喘”为中医特色病种，经专家评审符合条件。区域内该疗法次均费用为800元，医保部门拟将其纳入DIP分值计算，参考同级别西医病种（次均费用1000元，分值100）确定分值。问题：（1）该中医病种的分值应如何计算？（2）医保部门对中医特色病种的分值调整原则是什么？答案：（1）分值=（中医病种次均费用/对比西医病种次均费用）×对比病种分值=（800/1000）×100=80分。（2）调整原则：体现中医特色疗效价值，若中医疗法临床效果更优（如复发率更低、副作用少），可适当提高分值（如在此基础上加10-20分）；若次均费用显著低于西医但疗效相当，可按实际费用比例计算分值，避免压低中医服务价值。案例5：某医共体2025年获得医保打包支付资金2亿元，内部包含1家县级医院、5家乡镇卫生院。经统计，县级医院占比60%的服务量但消耗80%的资金，乡镇卫生院服务量占40%仅消耗20%资金。医共体拟调整内部