2025年中医病案书写规范考试重点难点冲刺试题(含答案)

2025年中医病案书写规范考试重点难点冲刺试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列关于中医主诉书写的表述，正确的是（）A.主诉应包含症状、体征及持续时间，可超过20字B.“反复胃脘疼痛3年，加重伴反酸1周”符合主诉规范C.主诉中可使用“咳嗽待查”等不确定表述D.主诉时间应精确到小时，如“发热2小时”（无特殊急危情况时）答案：B（解析：主诉需简明，一般不超过20字，包含症状/体征+时间；不可用不确定术语；非急危情况时间精确到日即可。）2.现病史中“诊治经过”的核心记录要求是（）A.仅记录本次就诊前的检查结果B.需记录外院诊断、用药名称（含中药方剂组成）、剂量及疗效C.无需区分中药与西药的具体使用情况D.可省略患者自行服用的“偏方”信息答案：B（解析：诊治经过需详细记录外院诊断、具体用药（包括中药方剂名称及组成、西药通用名）、剂量、疗程及效果，患者自行用药（含偏方）也需记录。）3.中医四诊摘要的书写原则是（）A.全面复制四诊原始记录，不做提炼B.重点突出与辨证相关的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状C.仅记录舌脉，忽略其他症状D.按望、闻、问、切顺序罗列，无需逻辑关联答案：B（解析：四诊摘要需提炼与辨证相关的关键信息，包括阳性症状（如“咳嗽频作，痰黄质黏”）及有鉴别意义的阴性症状（如“无恶寒，无胸痛”），避免冗余。）4.下列辨证分析的表述中，符合规范的是（）A.“患者年老体衰，故属虚证”B.“咳嗽、痰黄、舌红苔黄、脉滑数，辨证为痰热壅肺证”C.“因外感风寒，肺失宣肃，故见咳嗽、恶寒”D.“根据舌脉，诊断为湿热证”答案：C（解析：辨证分析需体现病因→病机→症状的逻辑链条，如“外感风寒（病因）→肺失宣肃（病机）→咳嗽、恶寒（症状）”；需避免仅罗列症状或直接结论。）5.中医诊断的规范表述应为（）A.病名+证型（如“咳嗽·痰热壅肺证”）B.证型+病名（如“痰热壅肺证·咳嗽”）C.仅写证型（如“痰热壅肺证”）D.仅写病名（如“咳嗽”）答案：A（解析：中医诊断需病名与证型结合，病名在前，证型在后，用“·”分隔，如“胃痛·肝胃郁热证”。）6.中药处方中“煎服法”的核心内容不包括（）A.每日服用次数B.特殊煎煮方法（如先煎、后下）C.药物产地（如“道地药材”）D.服药温度（如“温服”）答案：C（解析：煎服法需记录煎煮时间、特殊处理（先煎、后下等）、每日剂数、服用次数及温度，无需标注药物产地。）7.既往史中需重点记录的内容是（）A.幼年接种疫苗情况B.5年前“阑尾炎”手术史C.配偶健康状况D.同事患病情况答案：B（解析：既往史需记录重大疾病史（如手术、慢性病）、传染病史、过敏史等，与现病相关的重要信息；疫苗接种、配偶健康等属个人史或家族史。）8.下列舌脉记录中，符合规范的是（）A.“舌红，苔薄白”B.“舌淡红，苔薄黄腻”C.“脉弦滑数”D.“脉沉细无力（左寸尤甚）”答案：D（解析：舌脉需具体描述，如舌色（淡红、红绛等）、苔质（薄厚、润燥、腻腐）；脉诊需分部位（如左寸、右关）或整体特征（弦滑数），但“苔薄黄腻”表述矛盾（薄与腻不可共存），正确应为“苔薄黄微腻”。）9.中医病案中“一般情况”的必填项目是（）A.职业、收入B.出生地、民族C.姓名、性别、年龄D.联系方式、身份证号答案：C（解析：一般情况需包含姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息，职业、出生地等属个人史，非必填。）10.关于“辅助检查”的记录要求，正确的是（）A.仅记录本次就诊的检查结果B.需标注检查时间、机构及关键数据（如“2024.12.05市人民医院血常规：WBC12×10⁹/L”）C.外院检查结果无需记录D.正常检查结果可省略答案：B（解析：辅助检查需记录时间、机构及具体数值（包括正常与异常结果），以体现病情演变。）二、填空题（每空1分，共20分）1.主诉的核心要素是（症状/体征）+（持续时间）。2.现病史的书写需遵循“起（发病诱因）、发（症状演变）、变（病情变化）、诊（诊治经过）”的逻辑顺序。3.四诊摘要需提炼（阳性症状）及（有鉴别意义的阴性症状）。4.辨证分析的核心是阐述（病因）→（病机）→（症状/体征）的逻辑关联。5.中医诊断应包含（病名）和（证型）两部分，例：（眩晕·肝阳上亢证）。6.中药处方中，药物剂量需标注（单位），一般用（克）；特殊用法需注明（先煎、后下、烊化等）。7.既往史需重点记录（重大疾病史）、（手术史）、（传染病史）及（药物过敏史）。8.舌诊记录应包括（舌色）、（舌形）、（舌苔）；脉诊记录应描述（脉位）、（脉率）、（脉力）及（脉形）。三、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史与既往史的主要区别。答案：现病史是记录本次疾病从起病到就诊前的全部发展变化过程（包括诱因、症状演变、诊治经过等），与当前疾病直接相关；既往史是记录患者过去的健康状况及疾病史（如手术、慢性病史、过敏史等），与当前疾病无直接关联但可能影响辨证或治疗。2.四诊摘要的书写要点有哪些？答案：①提炼与辨证相关的关键症状（如咳嗽的性质、痰的色质、伴随的寒热等）；②记录有鉴别意义的阴性症状（如“无胸痛”“无夜间盗汗”）；③避免冗余，剔除无关信息（如饮食偏好中与证型无关的“喜食辛辣”）；④按“主症→次症→舌脉”的逻辑排列，体现辨证依据。3.中医辨证分析应包含哪些内容？答案：①病因：外感（风、寒、暑、湿、燥、火）或内伤（七情、饮食、劳逸）；②病位：脏腑、经络等（如“病位在肺”）；③病性：虚实、寒热等（如“属本虚标实”）；④病机：邪正关系及病理变化（如“肝郁气滞，横逆犯胃”）；⑤症状与病机的关联（如“肝失疏泄→胸胁胀痛；胃失和降→脘痞嗳气”）。4.中药处方的规范性要求有哪些？答案：①药物名称：使用规范名称（如“南沙参”而非“泡参”），避免别名；②剂量：标注单位（克），儿童、特殊人群需标注年龄或体重；③用法：特殊煎煮方法（先煎、后下等）需注明；④煎服法：每日剂数（如“1剂/日”）、服用次数（如“分2次温服”）、禁忌（如“忌生冷”）；⑤医师签名：手写或电子签名，确保可追溯。5.简述“一般情况”与“个人史”的内容区分。答案：一般情况是病案的基础信息，包括姓名、性别、年龄、就诊日期等（必填）；个人史是与健康相关的生活习惯，如职业（是否接触粉尘）、饮食（嗜酒）、居住环境（潮湿）、婚育史等（与辨证相关时需记录）。四、病例分析题（每题15分，共30分）病例1：患者张某，女，45岁，2025年3月10日就诊。主诉：反复胸闷、心前区隐痛2年，加重伴心悸1周。现病史：2年前因工作压力大出现胸闷，偶发心前区隐痛（持续3-5分钟），休息后缓解，未系统治疗。近1周因加班劳累，胸闷加重，每日发作2-3次，心前区刺痛，持续5-10分钟，伴心悸、失眠、烦躁，纳差，大便干（2日1行），小便调。既往史：否认高血压、糖尿病史；2020年因“胆囊结石”行腹腔镜切除术；无药物过敏史。个人史：从事文案工作，长期久坐，喜食辛辣，偶饮酒。查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清，面色暗滞，舌暗有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。辅助检查：2025年3月8日市中医院心电图：ST段压低0.05mV；心肌酶谱：正常。要求：根据以上信息，按照中医病案书写规范完成完整病案（包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、四诊摘要、辨证分析、诊断、治法、处方）。参考答案（病例1）一般情况：张某，女，45岁，2025年3月10日就诊。主诉：反复胸闷、心前区隐痛2年，加重伴心悸1周。现病史：患者2年前因工作压力大始发胸闷，偶发心前区隐痛（持续3-5分钟），休息后缓解，未系统治疗。近1周因加班劳累，胸闷加重，每日发作2-3次，心前区刺痛（持续5-10分钟），伴心悸、失眠、烦躁，纳差，大便干（2日1行），小便调。本次发病以来，未行特殊治疗。既往史：2020年因“胆囊结石”行腹腔镜切除术；否认高血压、糖尿病史；无药物过敏史。个人史：从事文案工作，长期久坐；饮食偏嗜辛辣，偶饮酒。四诊摘要：胸闷、心前区刺痛（每日2-3次，持续5-10分钟），心悸，失眠，烦躁，纳差，大便干；面色暗滞，舌暗有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。辨证分析：患者长期工作压力大，肝气郁结，疏泄失常（病因）；气郁日久，血行不畅，心脉瘀阻（病机），故见胸闷、心前区刺痛、舌暗有瘀斑、脉弦涩；瘀久化热，扰动心神，故见心悸、失眠、烦躁；热伤津液，肠道失润，故大便干；苔薄黄为瘀热之象。病位在心、肝；病性属本虚标实（气滞血瘀为主，兼见郁热）。诊断：胸痹·气滞血瘀兼郁热证。治法：行气活血，化瘀通脉，兼清郁热。处方：丹参15g赤芍12g川芎10g郁金12g（行气活血）柴胡10g香附10g（疏肝理气）炒栀子9g丹皮10g（清郁热）酸枣仁15g（宁心安神）火麻仁12g（润肠通便）7剂，每日1剂，水煎400ml，分2次温服。煎服法：郁金后下（出锅前5分钟）；火麻仁打碎先煎10分钟；忌辛辣、饮酒。病例2：患者李某，男，68岁，2025年4月5日就诊。主诉：反复腰酸、乏力10年，加重伴双下肢水肿3天。现病史：10年前无明显诱因出现腰酸、乏力，活动后加重，休息可缓解，未规律治疗。近3天因受凉后上述症状加重，腰酸如折，乏力明显（行走50米即需休息），双下肢水肿（按之凹陷），伴畏寒肢冷、夜尿4-5次/夜、纳少、口淡不渴，大便稀溏（每日2次）。既往史：慢性肾炎病史8年（长期口服“缬沙坦”控制血压）；2023年因“脑梗死”遗留左侧肢体轻度活动不利；青霉素过敏史。个人史：退休工人，喜食肥甘，少动。查体：T36.2℃，P68次/分，R16次/分，BP135/85mmHg；神疲，面色㿠白，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。辅助检查：2025年4月3日社区医院尿常规：蛋白（++），潜血（+）；肾功能：血肌酐180μmol/L（正常30-110μmol/L）。要求：同病例1，完成完整病案。参考答案（病例2）一般情况：李某，男，68岁，2025年4月5日就诊。主诉：反复腰酸、乏力10年，加重伴双下肢水肿3天。现病史：患者10年前无明显诱因出现腰酸、乏力，活动后加重，休息缓解，未规律治疗。近3天因受凉后症状加重，腰酸如折，乏力明显（行走50米即需休息），双下肢水肿（按之凹陷），伴畏寒肢冷、夜尿4-5次/夜、纳少、口淡不渴，大便稀溏（每日2次）。本次发病以来，未调整“缬沙坦”用药。既往史：慢性肾炎病史8年（长期口服缬沙坦）；2023年脑梗死遗留左侧肢体轻度活动不利；青霉素过敏史。个人史：退休工人，喜食肥甘，少动。四诊摘要：腰酸如折，乏力，双下肢水肿（按之凹陷），畏寒肢冷，夜尿频（4-5次/夜），纳少，大便稀溏；神疲，面色㿠白，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。辨证分析：患者年老体衰，久病及肾（慢性肾炎病史8年），肾阳不足（病因）；肾阳虚衰，不能温煦机体，故畏寒肢冷、面色㿠白；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰酸如折；肾气不固，膀胱失约，故夜尿频多；脾阳依赖肾阳温煦，脾失健运，水湿内停（病机），故见双下肢水肿、纳少、大便稀溏；舌淡胖、边有齿痕、苔白滑、脉沉细弱均为脾肾阳虚、水湿内停之象。病位在肾、脾；病性属虚证（以肾阳