高血压基层诊疗指南(实践版2025)

高血压基层诊疗指南(实践版2025)一、高血压筛查与识别基层医疗机构应通过常规体检、门诊就诊、社区健康档案管理等途径，对辖区18岁及以上常住居民开展高血压筛查。重点关注以下高危人群：年龄≥45岁者；有高血压家族史（父母或同胞患高血压）；超重或肥胖（BMI≥24kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）；长期高盐饮食（每日盐摄入＞5g）；过量饮酒（男性每日酒精摄入＞25g，女性＞15g）；长期精神紧张；患糖尿病、高脂血症或慢性肾病者。筛查方法：使用经国际标准（如ESH、AAMI、BHS）认证的电子血压计或水银血压计（需定期校准）测量血压。测量前30分钟避免吸烟、饮酒、喝咖啡及剧烈运动，静坐5分钟后取坐位，裸露右上臂，袖带与心脏平齐，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1指为宜。首诊测量2次，间隔1-2分钟，若差值＞5mmHg则测第3次，取后两次平均值。收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg者，需在4周内非同日复测2次，3次测量中2次达标可诊断高血压。二、临床评估与危险分层临床评估内容：1.病史采集：包括血压升高时间、最高血压值、治疗史（药物种类、剂量、依从性及效果）；伴随症状（头痛、头晕、心悸、视力模糊等）；心脑血管病（心梗、脑梗）、肾病、糖尿病等病史；吸烟、饮酒、饮食、运动等生活方式；家族史（早发心血管病或高血压史）。2.体格检查：测量身高、体重、腰围；检查颈动脉、肾动脉听诊区有无杂音；触诊足背动脉搏动；评估心率、心律及心界大小；观察有无水肿（尤其下肢）。3.实验室检查：基层需完成血常规、尿常规（尿蛋白/肌酐比值）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、血钾、血肌酐（估算肾小球滤过率eGFR）、血尿酸；有条件者可查24小时尿蛋白定量、动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）。危险分层：根据血压水平（1级：140-159/90-99mmHg；2级：160-179/100-109mmHg；3级：≥180/≥110mmHg）、心血管危险因素（年龄男性＞55岁/女性＞65岁、吸烟、糖耐量异常、血脂异常、早发心血管病家族史）、靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜中层增厚或斑块、血肌酐轻度升高、尿微量白蛋白升高）及临床并发症（心、脑、肾、视网膜病变或糖尿病），将患者分为低危、中危、高危、很高危四层（具体分层标准见附件表1）。三、血压控制目标与干预策略一般目标：无合并症的成年患者血压控制在＜140/90mmHg；糖尿病、慢性肾病（CKD）、冠心病或心衰患者目标为＜130/80mmHg（老年患者可放宽至＜140/90mmHg，需平衡降压与耐受性）；80岁以上高龄患者目标为＜150/90mmHg（若能耐受可进一步降至＜140/90mmHg）。干预原则：所有患者均需立即启动生活方式干预，同时根据危险分层决定是否启动药物治疗及治疗强度：-低危患者：生活方式干预3个月，若血压未达标（＜140/90mmHg）或期间血压波动≥160/100mmHg，启动药物治疗。-中危患者：生活方式干预1-2个月，若血压未达标，启动药物治疗。-高危/很高危患者：立即启动生活方式干预+药物治疗。四、生活方式干预核心措施1.限盐与膳食调整：每日盐摄入≤5g（包括酱油、酱菜等隐性盐），使用限盐勺或低钠高钾盐（肾功能正常者）；增加钾摄入（每日≥4.7g，通过新鲜蔬菜、水果如香蕉、橙子、菠菜、土豆补充）；减少饱和脂肪酸（＜总热量7%）及反式脂肪酸摄入，增加优质蛋白（鱼类、禽类、豆类）；推荐DASH饮食（多蔬菜、水果、全谷物，少红肉、甜食）。2.规律运动：每周至少5天中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），每次30-60分钟，运动时心率控制在（220-年龄）×60%-70%；合并冠心病或心衰者需在医生指导下制定运动计划；避免剧烈运动及突然屏气用力（如举重）。3.体重管理：BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm；减重速度建议每月1-2kg，避免过度节食。4.戒烟限酒：完全戒烟并避免二手烟；限酒（男性每日酒精≤25g，女性≤15g，相当于白酒＜50ml、葡萄酒＜100ml、啤酒＜300ml），建议不饮酒。5.心理与睡眠调节：通过冥想、深呼吸、兴趣爱好等缓解压力；保证每日7-8小时睡眠，失眠或睡眠呼吸暂停患者需转诊至专科治疗。五、药物治疗规范常用药物选择：优先选用长效制剂（每日1次），以实现24小时平稳降压，减少血压波动。-钙通道阻滞剂（CCB）：适用于老年、单纯收缩期高血压、合并稳定性心绞痛或动脉粥样硬化患者（如氨氯地平5-10mgqd，非洛地平缓释片5-10mgqd）；禁忌证：严重心动过速（非二氢吡啶类如地尔硫䓬）或心衰（维拉帕米）。-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于合并糖尿病、CKD（尿蛋白≥300mg/d）、心衰或心肌梗死后患者（如贝那普利10-20mgqd，依那普利5-20mgbid）；禁忌证：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾（＞5.5mmol/L）、血管性水肿史。-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：作用与ACEI类似，无干咳副作用（如氯沙坦50-100mgqd，缬沙坦80-160mgqd）；禁忌证同ACEI。-利尿剂：小剂量噻嗪类适用于老年、单纯收缩期高血压或合并心衰患者（氢氯噻嗪12.5-25mgqd）；保钾利尿剂（螺内酯20-40mgqd）用于心衰或低钾血症患者；禁忌证：痛风（噻嗪类）、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min·1.73m²）。-β受体阻滞剂：适用于合并快速性心律失常、心绞痛或慢性心衰患者（如美托洛尔缓释片47.5-95mgqd，比索洛尔2.5-5mgqd）；禁忌证：哮喘、严重心动过缓（＜55次/分）、Ⅱ度及以上房室传导阻滞。联合用药策略：单药治疗未达标（一般患者≥140/90mmHg，高危患者≥130/80mmHg）时，建议联合2种不同机制药物（如CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿剂、CCB+β受体阻滞剂）；2级及以上高血压或高危患者可起始小剂量联合治疗。特殊人群用药：-老年患者：初始剂量减半，缓慢加量，避免直立性低血压（优先CCB或小剂量利尿剂）。-糖尿病患者：首选ACEI/ARB，若需联合可加用CCB或利尿剂（注意监测血钾和血糖）。-CKD患者：尿蛋白≥300mg/d时，ACEI/ARB需滴定至最大耐受剂量（eGFR≥30ml/min·1.73m²）；eGFR＜30ml/min时，改用襻利尿剂（如呋塞米20-40mgqd）。-妊娠高血压：禁用ACEI/ARB，可选拉贝洛尔（50-100mgbid）、硝苯地平缓释片（10-20mgbid）或甲基多巴（250mgtid）。六、随访管理与双向转诊随访频率：很高危/3级高血压患者每2周随访1次，直至血压达标；高危/2级患者每4周随访1次；中危/1级患者每8周随访1次；达标后可延长至每3个月1次。随访内容：1.测量诊室血压，询问家庭血压记录（建议患者每日早晚各测2次，连续7天，取后6天平均值）。2.评估症状（头痛、头晕、乏力等）及药物副作用（如ACEI引起的干咳、CCB引起的踝部水肿）。3.检查生活方式干预执行情况（饮食、运动、戒烟限酒等），针对性强化指导。4.复查必要指标（如血钾、血肌酐、血糖、血脂），每6-12个月评估靶器官损害（如心电图、颈动脉超声）。转诊指征：基层无法处理以下情况时，需及时转诊至上级医院：-血压持续≥180/120mmHg（高血压急症）或伴胸痛、呼吸困难、意识障碍等；-怀疑继发性高血压（如青年突发中重度高血压、血压波动大伴阵发性头痛心悸、肾动脉杂音等）；-合并严重靶器官损害（如急性心梗、脑梗、急性肾损伤、视网膜出血）；-规范治疗3个月血压仍未达标；-药物治疗出现严重副作用（如血管性水肿、肌酐升高＞30%）。七、患者教育与自我管理通过门诊随访、社区讲座、健康手册及微信公众号等多渠道开展教育，重点内容包括：-高血压的危害（心脑血管病、肾损伤等）及早期控制的重要性；-正确测量血压的方法及家庭血压记录的意义；-生活方式干预的具体操作