2025 医学急危重症脑炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症脑炎护理课件01前言前言站在神经重症监护室（NICU）的观察窗前，我常常想起那句话：“脑炎不是大脑的‘感冒’，而是一场与时间赛跑的‘脑内战争’。”作为从业12年的神经重症护理组长，我见证过太多因延误护理而加重病情的案例，也亲历过通过精准护理让患者转危为安的奇迹。2023年《中国中枢神经系统感染诊治指南》数据显示，急危重症脑炎（如单纯疱疹病毒性脑炎、自身免疫性脑炎）的死亡率仍高达15%-30%，幸存者中40%存在不同程度的神经功能障碍。而临床实践反复验证：从接诊到康复的全流程精细化护理，能将重症脑炎患者的不良结局风险降低25%以上。今天，我将以去年冬天接诊的一位重症自身免疫性脑炎患者的全程护理为例，结合最新临床指南与NICU护理经验，系统梳理急危重症脑炎的护理要点。希望通过这场分享，让更多护理同仁理解：在脑炎的“战争”中，护理不仅是“配合治疗”，更是“主动防御”与“修复重建”的核心力量。02病例介绍病例介绍2024年1月15日，凌晨2点，急救车的鸣笛声划破了冬夜的寂静。推床被快速推进NICU时，我一眼就注意到患者——17岁的高三女生小夏，面色潮红，四肢不自主震颤，家属攥着病历本的手直发抖：“医生，她发烧5天了，昨天开始说胡话，刚才突然抽了……”快速查阅急诊病历：小夏5天前无诱因发热（最高39.5℃），伴头痛、恶心，当地医院按“上呼吸道感染”治疗无效；2天前出现定向力障碍（认不出父母）、言语混乱（反复说“课桌在动”）；1小时前突发全身强直-阵挛性发作（持续约3分钟），急诊查头颅MRI提示“双侧颞叶、岛叶异常信号”，脑脊液抗体检测显示“抗NMDAR抗体阳性”，确诊为抗NMDAR受体脑炎（自身免疫性脑炎最常见类型）。病例介绍入NICU时生命体征：T39.8℃，P125次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；GCS评分9分（E2，V3，M4）；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+）。家属补充：小夏近3个月备考压力大，月经紊乱，未重视。这个病例典型且危重——年轻患者、快速进展的意识障碍、癫痫发作、颅内压增高迹象，正是急危重症脑炎护理的“难点缩影”。03护理评估护理评估面对小夏这样的患者，护理评估必须“分秒必争、全面精准”。我们的团队遵循“ABCDE”评估框架（Airway气道，Breathing呼吸，Circulation循环，Disability神经功能，Exposure全身暴露），结合脑炎特异性指标，在30分钟内完成了系统评估：病史与诱因评估现病史：发热-头痛-意识障碍-癫痫的“四步进展”，符合自身免疫性脑炎的“前驱期-神经精神期-重症期”病程；01诱因：长期高压状态可能诱发免疫紊乱（研究显示，应激可使自身抗体水平升高30%-50%）；02治疗史：外院未早期识别脑炎，仅予退热对症，延误了免疫治疗（关键窗口期为症状出现后7-10天）。03身体评估（重点神经系统）STEP1STEP2STEP3STEP4意识状态：GCS9分（嗜睡-浅昏迷临界），呼唤能睁眼但无法正确回答；颅内压（ICP）迹象：头痛（无法表述但频繁皱眉）、呕吐（胃内容物，非喷射性）、血压升高（代偿期）、心率增快；癫痫风险：已发生1次全面性发作，脑电图（EEG）提示“双侧颞叶尖慢波”（癫痫持续状态高风险）；其他系统：呼吸急促但节律齐（未累及脑干），皮肤无皮疹（排除感染性脑炎如带状疱疹），四肢肌张力增高（+），病理征（+）。辅助检查解读脑脊液（CSF）：压力280mmH₂O（正常80-180），白细胞35×10⁶/L（以淋巴细胞为主），蛋白0.6g/L（正常0.15-0.45），抗NMDAR抗体（+）；头颅MRI：T2/FLAIR像显示双侧颞叶、岛叶高信号（符合自身免疫性脑炎典型累及区域）；血常规：白细胞11×10⁹/L（中性78%），C反应蛋白（CRP）15mg/L（轻度升高，与免疫反应相关）；血气分析：pH7.42，PaO₂98mmHg（氧合尚可），PaCO₂32mmHg（过度通气可能与发热相关）。通过评估，我们明确了小夏的核心问题：免疫攻击导致的脑实质损伤、颅内压增高、癫痫易感性、潜在多器官功能受累风险，这为后续护理诊断与措施提供了“精准靶标”。04护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合急危重症脑炎的病理生理特点，我们为小夏制定了以下护理诊断（按优先级排序）：有脑疝的危险与颅内压持续增高、脑实质水肿有关（最危急，直接威胁生命）；体温过高（39.8℃）与免疫炎症反应、下丘脑体温调节中枢受累有关；急性意识障碍与脑实质损伤、神经递质紊乱（抗NMDAR抗体阻断受体）有关；有癫痫持续状态的危险与大脑皮层异常放电灶形成有关；营养失调（低于机体需要量）与意识障碍导致进食困难、高代谢状态有关；焦虑/恐惧（家属）与疾病突发、预后不确定有关。这些诊断环环相扣——颅内压增高可能诱发脑疝，高热会加重脑代谢负担，意识障碍影响自主进食，而家属的情绪状态又直接影响患者照护依从性。护理必须“多线作战”，但始终以“脑保护”为核心。05护理目标与措施护理目标与措施针对小夏的护理诊断，我们制定了“72小时急救期-2周稳定期-1月康复期”的分阶段目标，并细化为可操作的护理措施：首要目标：预防脑疝，稳定颅内压（72小时内）目标：ICP控制在20mmH₂O以下（通过临床指标间接评估），GCS评分≥12分。措施：体位管理：头高15-30，保持颈部中立位（避免扭曲影响静脉回流），每2小时轴线翻身（防压疮同时监测呼吸）；液体管理：严格记录24小时出入量（目标入量＜出量300-500ml），避免快速大量补液（尤其低渗液体）；用药配合：遵医嘱予20%甘露醇125mlq6h（快速静滴，30分钟内完成），观察尿量（用药后1小时尿量应＞100ml）；监测血电解质（甘露醇易致低钾）；首要目标：预防脑疝，稳定颅内压（72小时内）症状观察：每1小时评估意识（GCS）、瞳孔（大小、对光反射）、生命体征（重点血压、心率），若出现“二慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高），立即报告医生（脑疝前驱征）。关键目标：控制高热，减轻脑代谢（贯穿全程）目标：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内维持36.5-37.5℃。措施：物理降温优先：冰帽（重点保护头部，维持头部温度32-34℃）、颈部/腋窝冰袋（避开心前区），每30分钟更换位置防冻伤；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处；药物降温辅助：体温＞39℃时予对乙酰氨基酚（15mg/kg）肛塞（避免口服刺激），注意用药后30分钟复测体温；环境控制：病房温度22-24℃，湿度50%-60%，使用降温毯时覆盖薄被防寒战（寒战会增加耗氧30%-50%）；病因干预：配合医生完成丙种球蛋白（0.4g/kg/d×5天）、甲泼尼龙（1g/d×3天）冲击治疗，观察用药反应（如激素导致的血糖升高）。核心目标：改善意识状态，促进神经修复（稳定期）目标：2周内GCS评分≥14分，能执行简单指令（如握手、睁眼）。措施：感官刺激：每日3次定向训练（“小夏，今天是1月17日，这里是NICU，我是护士小张”）；播放家属录音（“宝贝，我们等你回学校”）；使用视觉卡片（数字、字母）引导注视；体位与活动：病情稳定后（ICP正常、无癫痫）予被动关节活动（每日3次，每次10分钟），预防关节挛缩；逐步抬高床头至60，训练坐位平衡；药物监测：关注免疫治疗效果（如丙种球蛋白输注时观察有无过敏反应），同时警惕激素副作用（应激性溃疡），予奥美拉唑40mgqd预防；睡眠管理：减少夜间不必要操作，使用遮光窗帘，维持昼夜节律（白天开灯、夜间关灯），必要时予右佐匹克隆（小剂量）改善睡眠（良好睡眠利于神经修复）。支持目标：营养支持与情绪安抚（全程）营养措施：入院24小时内放置鼻胃管（避免经口喂食误吸），予高热量肠内营养（瑞代1.5kcal/ml，1200-1500ml/d），每4小时回抽胃残余量（＞150ml则延迟喂养）；每周监测前白蛋白（目标＞150mg/L）、体重（每周减少不超过0.5kg）。情绪安抚：每日与家属沟通2次（早8点、晚6点），用“病情进展-当前重点-下一步计划”三部分汇报（如“小夏今天体温37.8℃，比昨天降了1度，说明炎症在控制；今天我们会继续观察她的意识，下午尝试拔冰帽”）；为家属提供“护理日志”（记录每日体温、意识变化），减少信息差带来的焦虑。这些措施不是孤立的——比如控制高热能降低脑耗氧，从而减轻颅内压；改善意识能促进自主吞咽，减少鼻饲依赖；安抚家属能让他们更配合（如小夏妈妈后来学会了给女儿做被动按摩）。护理的“系统性”，正是急危重症患者转归的关键。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症脑炎的并发症如同“暗礁”，稍不留意就可能让前期努力功亏一篑。在小夏的护理中，我们重点监测了以下4类并发症：癫痫持续状态（SE）观察：注意“先兆症状”（如口角抽动、眼球上翻），记录发作时间、部位、持续时间（小夏曾有1次发作持续5分钟，立即予地西泮10mg静推）；护理：发作时立即置牙垫（防舌咬伤），头偏向一侧（防误吸），解开衣领；发作后予吸氧（3L/min），监测EEG（持续视频脑电监测48小时），遵医嘱予左乙拉西坦（1000mgbid）长期抗癫痫。肺部感染（VAP）观察：每4小时听诊双肺（小夏曾出现右下肺湿啰音），监测体温变化（若体温复升需警惕），查血常规（白细胞＞15×10⁹/L）、降钙素原（PCT＞0.5ng/ml）；护理：口腔护理q6h（氯己定溶液），气囊上分泌物吸引q4h（防误吸）；病情允许时尽早拔管（小夏入院第5天脱机拔管）；指导家属拍背排痰（空心掌从下往上叩击）。深静脉血栓（DVT）观察：每日触诊双下肢（有无肿胀、压痛），测量腿围（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；护理：使用间歇充气加压装置（IPC）bid×30分钟；病情稳定后尽早被动活动下肢（踝泵运动q2h）；监测D-二聚体（＞1.0ug/ml时警惕）。神经功能障碍（如运动/语言障碍）观察：每日评估肌力（小夏入院时四肢肌力3级）、语言功能（能发单音但无法成句）；护理：早期康复介入（入院第7天请康复师会诊），制定“上肢握力球训练（每日3次×10分钟）-下肢床边坐立训练（每日2次×5分钟）-语言卡片刺激（每日3次×15分钟）”计划。小夏住院期间，我们成功预防了脑疝、癫痫持续状态，仅发生1次轻度肺部感染（经加强护理3天好转），这验证了“早期识别-精准干预”的并发症管理模式的有效性。07健康教育健康教育当小夏的GCS评分恢复至15分（完全清醒）、体温正常、能自行进食时，我们知道“康复教育”的黄金期到了。健康教育不是“发手册”，而是“分层、分阶段、个性化”的指导：急性期（住院1-2周）对象：主要是家属（患者意识未完全恢复）；内容：“三知道”——知道药物作用（如激素需规律服用，不可自行停药）、知道观察要点（如头痛、抽搐、发热需立即就诊）、知道护理技巧（如翻身拍背方法）；工具：制作“家庭护理口诀卡”（“体温超过38度，赶紧联系医生看；翻身拍背要轻柔，防压防痰保平安”）。稳定期（住院2-4周）对象：患者（小夏已能交流）+家属；内容：“三坚持”——坚持康复训练（每天至少1小时，包括肢体、语言）、坚持规律作息（保证8小时睡眠，避免熬夜）、坚持饮食管理（高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（新鲜果蔬）、低刺激（忌辛辣））；互动：让小夏参与制定“康复日程表”（如“8:00-8:30肢体按摩，15:00-15:30语言训练”），增强主动性。3.出院后（3个月内）对象：患者为主；内容：“三注意”——注意复查（出院后2周查脑脊液抗体、3个月查头颅MRI）、注意情绪管理（备考压力需与老师沟通调整计划）、注意避孕（抗NMDAR脑炎女性患者妊娠可能诱发复发，建议至少1年内避孕）；稳定期（住院2-4周）随访：建立“护士-患者-家属”微信群，每日询问症状（如头痛、睡眠），每周视频评估康复进展。小夏出院时，她妈妈红着眼圈说：“以前觉得护理就是打针发药，现在才知道，是你们手把手教我们怎么‘接住’孩子的每一步。”这句话，让我更深刻理解了健康教育的意义——不仅是传递知识，更是传递“希望”。08总结总结回顾小夏的护理全程，我在护理记录的最后