2025年医保政策考试资格考试试卷及答案

2025年医保政策考试资格考试试卷及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2025年国家医保政策，灵活就业人员参加职工基本医疗保险的缴费基数确定方式为（）A.按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%-300%自主选择B.按当地最低工资标准的100%固定缴纳C.按个人上年度实际收入的50%-200%核定D.由统筹地区医保部门统一设定固定基数答案：A2.2025年城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹的年度最高支付限额不得低于（）A.200元B.300元C.400元D.500元答案：C3.下列不属于2025年医保药品目录“动态调整”重点纳入范围的是（）A.国家重大新药创制专项药品B.罕见病治疗药品C.已退市的经典仿制药D.儿童专用药答案：C4.2025年起，职工医保个人账户可支付的费用不包括（）A.配偶在定点药店购买的高血压常用药B.本人在定点医疗机构发生的体检费用C.父母在非定点医疗机构的牙科治疗费用D.子女参加城乡居民医保的个人缴费答案：C5.2025年医保基金总额预算与DRG/DIP支付方式改革中，统筹地区需将（）以上的统筹基金用于DRG/DIP付费A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C6.2025年异地就医直接结算政策中，“先备案、选定点、持码卡就医”流程中，备案有效期限最短可设定为（）A.7天B.15天C.30天D.6个月答案：A7.2025年长期护理保险试点中，参保对象主要覆盖（）A.城镇职工医保参保人员B.城乡居民医保参保人员C.职工医保和居民医保参保人员D.60周岁以上老年人群体答案：C8.2025年医保电子凭证的应用场景不包括（）A.定点医疗机构挂号B.医保关系转移接续C.药店购药结算D.商业保险理赔答案：D9.根据2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，对定点医药机构重复收费的处罚标准为（）A.处违法使用基金金额1倍以上2倍以下罚款B.处违法使用基金金额2倍以上5倍以下罚款C.处违法使用基金金额3倍以上5倍以下罚款D.处违法使用基金金额5倍以上10倍以下罚款答案：B10.2025年医保支持中医药发展的政策中，将符合条件的中医治未病项目纳入（）A.门诊慢特病支付范围B.住院统筹基金支付范围C.个人账户支付范围D.大病保险支付范围答案：A11.2025年城乡居民医保财政补助标准较2024年提高（）元A.20B.30C.40D.50答案：B12.职工医保参保人员跨统筹地区转移接续时，个人账户资金（）A.可一次性提取现金B.只能转移至新参保地个人账户C.可转移或一次性支付给本人D.由原参保地统筹基金收回答案：B13.2025年医保药品集中带量采购中，中选药品的约定采购量原则上不低于医疗机构上年度同类药品使用量的（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C14.参保人员因急诊抢救未及时办理异地就医备案，在入院后（）个工作日内补办备案的，可享受直接结算待遇A.3B.5C.7D.10答案：B15.2025年医保基金监管“双随机、一公开”检查中，对定点医药机构的年度检查覆盖率不低于（）A.10%B.20%C.30%D.40%答案：B16.长期护理保险失能等级评估结果的有效期为（）A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B17.2025年医保支付方式改革中，对中医特色优势明显的医疗机构可采取（）A.按床日付费B.按项目付费C.中医病种分值付费D.按人头付费答案：C18.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品时，统筹基金支付比例不得低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：A19.2025年大病保险起付标准调整为统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C20.对欺诈骗保行为举报人的奖励金额，最高不超过（）万元A.5B.10C.15D.20答案：B二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分，每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年职工医保参保范围包括（）A.企业在职职工B.无雇工的个体工商户C.灵活就业的外卖骑手D.退休后领取养老金的人员答案：ABCD2.城乡居民医保待遇清单“六统一”内容包括（）A.统一覆盖范围B.统一筹资政策C.统一保障待遇D.统一医保目录答案：ABCD3.2025年异地就医直接结算备案方式包括（）A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.定点医疗机构代为备案D.拨打12393热线电话备案答案：ABCD4.医保基金不予支付的费用包括（）A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.参保人员美容整形费用C.在境外就医发生的费用D.符合规定的急诊抢救费用答案：ABC5.2025年医保药品目录调整中，“续约谈判”药品的条件包括（）A.上一轮谈判或竞价中选B.临床需求明确且使用量稳定C.企业主动申请续约D.价格未发生明显变化答案：ABCD6.DRG支付方式改革的核心指标包括（）A.病例组合指数（CMI）B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.低风险组病例死亡率答案：ABCD7.长期护理保险资金筹集渠道包括（）A.职工医保统筹基金划转B.个人缴费C.财政补助D.福彩公益金划转答案：ABCD8.医保电子凭证的功能包括（）A.医保就诊身份识别B.医保结算C.医保参保信息查询D.医保缴费答案：ABCD9.属于欺诈骗保行为的有（）A.定点医院虚记多记诊疗项目B.参保人将医保卡转借他人使用C.药店串换药品（将非医保药换成医保药）D.医疗机构挂床住院答案：ABCD10.2025年医保支持中医药发展的具体措施包括（）A.将符合条件的中药配方颗粒纳入医保目录B.中医医疗机构优先纳入DRG/DIP付费试点C.提高中医优势病种的医保支付比例D.允许中药饮片不设个人先行自付比例答案：ABCD11.城乡居民医保参保缴费的特殊群体包括（）A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.重度残疾人D.低收入家庭中的老年人答案：ABCD12.职工医保个人账户使用范围扩大至（）A.缴纳本人商业健康保险费B.支付配偶的体检费用C.购买家用医疗器械（如血压计）D.支付父母的门诊慢特病自费部分答案：ABCD13.医保基金监督检查的方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能审核答案：ABCD14.2025年药品集中带量采购的原则包括（）A.招采合一、量价挂钩B.公平竞争、质量优先C.保障供应、稳定价格D.全国联动、省级联盟答案：ABCD15.参保人员享受门诊慢特病待遇的条件包括（）A.确诊患有规定的慢特病病种B.经定点医疗机构认定C.向医保经办机构备案D.按年度重新审核答案：ABCD16.长期护理保险服务形式包括（）A.居家护理B.社区日间照料C.机构护理D.远程监测指导答案：ABCD17.医保支付方式改革的目标包括（）A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.规范医疗服务行为D.保障参保人员待遇答案：ABCD18.参保人员办理医保关系转移接续时，需转移的信息包括（）A.参保缴费记录B.个人账户余额C.门诊慢特病待遇资格D.住院报销历史数据答案：ABC19.2025年医保基金预算管理的要求包括（）A.收支平衡、略有结余B.强化预算约束C.建立风险预警机制D.允许统筹地区自行调整预算答案：ABC20.对医保医师的管理措施包括（）A.建立积分管理制度B.定期开展医保政策培训C.对违规行为暂停医保处方权D.纳入医师职称评审考核答案：ABCD三、判断题（共20题，每题1分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.2025年起，所有统筹地区职工医保和居民医保参保人员均可通过医保电子凭证实现“一码通”就医。（）答案：√2.城乡居民医保参保人员未在集中缴费期参保的，可在任意时间补缴，但需设置3个月等待期。（）答案：×（注：部分地区允许补缴但需全额缴费并设置等待期，非“任意时间”）3.定点医疗机构为参保人员提供超出医保支付范围的医疗服务时，需事先征得患者或家属书面同意。（）答案：√4.DRG付费中，同一DRG组内的病例不论实际费用高低，医保均按统一标准支付。（）答案：√5.长期护理保险参保人员经评估为失能等级后，可终身享受护理待遇。（）答案：×（注：需定期重新评估）6.参保人员在定点零售药店购买“国谈药”（国家谈判药品）时，可享受与定点医疗机构相同的报销政策。（）答案：√7.医保基金可以用于购买商业保险作为补充保障。（）答案：×（注：基金需专款专用，不得用于商业保险）8.2025年药品集中带量采购中选药品的配送企业由中选企业自主选择，医保部门不干预。（）答案：√9.参保人员因工受伤的医疗费用，工伤保险基金支付后，剩余部分可由医保基金支付。（）答案：×（注：应当由工伤保险支付，医保不重复支付）10.定点医药机构被暂停医保服务协议的，暂停期间不得开展任何医保相关业务。（）答案：√11.职工医保个人账户家庭共济可在全国范围内跨统筹地区使用。（）答案：×（注：目前共济限于参保地统筹范围）12.城乡居民医保财政补助资金可用于冲抵个人应缴费用。（）答案：×（注：财政补助与个人缴费分账管理，不得冲抵）13.医保行政部门可以委托第三方机构对医保基金使用情况进行审计。（）答案：√14.参保人员异地就医出院结算时，只需支付个人自付部分，统筹基金支付部分由就医地医保经办机构与定点医疗机构结算。（）答案：√15.2025年起，所有中药饮片均不设个人先行自付比例。（）答案：×（注：仅限符合规定的中药饮片）16.医保医师因违规被暂停处方权的，暂停期间可继续为参保人员提供非医保服务。（）答案：√17.大病保险起付标准以上、最高支付限额以下的费用，支付比例不低于60%。（）答案：√18.长期护理保险服务机构应与参保人员签订服务协议，明确服务内容、时长和费用标准。（）答案：√19.医保基金智能审核系统发现的可疑线索，可直接作为行政处罚的依据。（）答案：×（注：需经调查核实）20.2025年医保目录内药品总数较2024年增加不少于100种。（）答案：√四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：某市参保职工王某（35岁）2025年5月因突发急性阑尾炎在参保地三级医院住院治疗，住院总费用1.8万元，其中：医保目录内费用1.5万元（含起付线800元），目录外自费费用3000元。该市职工医保政策：起付线三级医院800元，报销比例在职职工85%，年度统筹基金最高支付限额25万元。问题：计算王某本次住院需个人自付的费用。答案：个人自付费用=目录外自费费用+（目录内费用-起付线）×（1-报销比例）+起付线=3000元+（15000-800）×（1-85%）+800元=3000元+14200×15%+800元=3000元+2130元+800元=5930元案例2：2025年7月，某县医保局在智能审核中发现，县人民医院呼吸科存在以下情况：①将“普通感冒”诊断为“肺炎”（编码升级）；②同一患者1个月内重复收取“静脉注射”费用5次（实际仅注射2次）；③为未住院患者开具“床位费”“护理费”（挂床住院）。问题：分析该医院的行为是否属于欺诈骗保，并说明医保部门应如何处理。答案：（1）属于欺诈骗保行为。具体表现为：①诊断升级（高套病种），虚构或夸大病情；②重复收费，虚记医疗服务项目；③挂床住院，虚构医疗服务。（2）处理措施：①责令退回违法使用的医保基金；②处违法金额2-5倍罚款；③暂停医保服务协议3-6个月；④对直接责任医师暂停医保处方权；⑤向社会公开曝光；⑥情节严重的，解除医保服务协议并移送司法机关。案例3：参保居民李某（68岁）长期患高血压（门诊慢特病），2025年9月在参保地二级医院门诊就诊，开具：①苯磺酸氨氯地平片（医保甲类，单价2元/片，开具30片）；②阿托伐他汀钙片（医保乙类，单价5元/片，开具30片，个人先行自付比例10%）；③中药代煎服务（医保支付范围内，费用80元）。该市居民医保门诊慢特病政策：起付线200元/年，报销比例60%，年度最高支付限额3000元（李某本年度已累计报销1500元）。问题：计算本次门诊李某需个人支付的费用。答案：（1）药品费用计算：①甲类药费用：2元×30=60元（全额纳入报销）②乙类药费用：5元×30=150元（个人先行自付10%即15元，剩余135元纳入报销）③中药代煎费：80元（全额纳入报销）（2）纳入报销的总费用=60+135+80=275元（3）年度累计已报销1500元，本次可报销金额=（275元-起付线已满足部分）×60%。因起付线200元/年，李某本年度首次使用慢特病待遇，假设之前未达到起付线，则本次需先扣除起付线剩余部分（200元-0=200元），但275元＞200元，故可报销金额=（275-200）×60%=45元（4）个人自付费用=乙类药先行自付15元+（275-45）元（未报销部分）=15+230=245元五、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年医保参保扩面的重点人群及主要措施。答案：重点人群：新就业形态劳动者（外卖骑手、网约车司机等）、灵活就业人员、流动就业人员、未参保的农村居民、大学生等。主要措施：①实施精准扩面，通过数据比对锁定未参保人群；②优化参保服务，推行“网上办”“掌上办”；③对特殊群体（如低保对象）落实参保资助政策；④加强政策宣传，提高群众参保意识；⑤建立部门协同机制（人社、税务、民政等），共享参保信息。2.简述2025年医保待遇清单制度的核心内容及意义。答案：核心内容：①统一覆盖范围（职工医保、居民医保）；②统一筹资政策（缴费基数、财政补助标准）；③统一保障待遇（住院、门诊、大病保险等支付标准）；④统一医保目录（药品、诊疗项目、耗材）；⑤统一定点管理（医药机构准入与退出）；⑥统一基金管理（预算、收支、风险