2025 医学急危重症重症重症膝关节脱位护理课件

2025医学急危重症重症重症膝关节脱位护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我太清楚膝关节脱位对患者意味着什么——那不仅是一次“摔了一跤”的皮肉之苦，更可能是关乎下肢功能甚至生命安全的急危重症。记得去年冬天，夜班接了位35岁的外卖员，骑电动车被轿车剐蹭后膝关节“扭成了麻花”，当时他疼得冷汗直冒，家属在旁边哭着喊“会不会残废”。那一刻我就想，膝关节脱位虽不如心梗、脑出血那样“立竿见影”致命，但其潜在的血管、神经损伤风险，以及后续功能康复的复杂性，绝对值得我们用最严谨的态度去对待。膝关节脱位在骨科急危重症中不算最常见，但致残率极高。数据显示，闭合性膝关节脱位的发病率约为0.02%，但合并腘动脉损伤的比例高达30%-50%，而延误治疗6小时以上的血管损伤，截肢率可飙升至80%。更棘手的是，部分患者因剧烈疼痛或肿胀掩盖了神经损伤的早期症状，等发现时可能已错过最佳干预时机。前言作为临床护理人员，我们不仅要“快”——快速识别风险、快速配合救治，更要“细”——从每一次触诊、每一次观察中捕捉异常信号，从每一句沟通中缓解患者的恐惧，从每一步康复指导中帮他们重拾行走的希望。今天，我将结合一例真实病例，和大家分享膝关节脱位患者从急诊到康复全程的护理要点，希望能让更多护理同仁在面对这类患者时，多一分从容，少一分遗憾。02病例介绍病例介绍去年9月，我们科收了位让我印象深刻的患者——42岁的张先生，建筑工人，因“高处坠落致右膝关节疼痛、畸形、活动受限2小时”急诊入院。他回忆，当时从2米高的脚手架踩空，右腿先着地，落地瞬间膝关节“听到‘咔’一声，然后就动不了了”。入院时，张先生面色苍白，表情痛苦，蜷缩在平车上，右膝明显肿胀（周径较左膝大8cm），呈“过伸位”畸形，皮肤可见散在擦挫伤，局部皮温升高。他自述疼痛评分（VAS）9分，右小腿及足部麻木，无法自主活动脚趾。我们立即启动急危重症评估流程：监测生命体征，BP135/85mmHg（稍偏高，考虑疼痛应激），HR110次/分，SPO₂98%（未吸氧）。专科检查发现：右膝压痛（+++），浮髌试验阳性（提示关节腔积液），前后抽屉试验、侧方应力试验因疼痛无法完成；右足背动脉搏动弱（左侧3+，右侧1+），皮肤温度较左侧低2℃，足趾感觉减退（轻触觉、痛觉均减弱），毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒）。病例介绍急查右膝X线提示：右膝关节脱位（前脱位），伴胫骨平台前缘撕脱骨折；CT三维重建确认脱位类型为前脱位，无股骨髁或胫骨平台粉碎性骨折；下肢血管超声示：腘动脉血流速度减慢（峰值流速50cm/s，正常＞100cm/s），管腔未见完全闭塞，但可见内膜损伤。结合病史、查体及辅助检查，医生诊断为“右膝关节前脱位（闭合性）、胫骨平台前缘撕脱骨折、腘动脉内膜损伤、腓总神经损伤待排”，立即予手法复位（在镇痛镇静下完成），复位后复查X线提示关节对位良好，但足背动脉搏动仍弱（右侧2+），皮肤温度较前回升1℃，足趾感觉稍恢复。随后收入我科监护治疗，拟完善血管造影后决定是否手术探查。03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估必须“全面+动态”——既要抓住膝关节脱位的核心问题（血管、神经、软组织损伤），又要兼顾全身状态（疼痛、心理、合并伤）。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好；此次受伤为高处坠落，落地时膝关节处于半屈曲位（典型的脱位高危体位）；受伤后未自行移动患肢，由同事用木板简单固定后送医（这点很关键，避免了二次损伤）。身体状况评估局部评估：复位后右膝仍肿胀明显（周径较左膝大6cm），皮肤张力高，可见“张力性水疱”；关节间隙压痛（++），主动活动不能（因疼痛及制动）；足背动脉搏动2+（较前改善，但仍弱于健侧），皮肤温度右足较左足低1℃，足趾可轻微背伸（肌力2级），跖屈肌力3级，轻触觉恢复但痛觉仍迟钝（腓总神经损伤可能性大）。全身评估：无其他部位疼痛（排除肋骨骨折、颅脑损伤等），腹软无压痛（排除腹腔脏器损伤），尿量正常（30ml/h），未出现少尿等休克早期表现。心理社会评估张先生是家里的顶梁柱，两个孩子在读中学，妻子打零工，他反复问“我还能干活吗？”“会不会截肢？”，说话时手指紧扣床单，眼神焦虑。家属则多次询问“治疗费用能不能报销”“多久能出院”，显示出经济压力和对预后的担忧。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛与膝关节脱位、软组织损伤及复位后炎症反应有关依据：VAS评分7分（复位后），患者主诉“膝盖胀得像要炸开”，皱眉、呻吟，睡眠受影响。在右侧编辑区输入内容2.潜在并发症：腘动脉闭塞/血栓形成、骨筋膜室综合征、腓总神经损伤加重与血管内膜损伤、肢体肿胀、神经牵拉有关依据：血管超声提示腘动脉血流减慢，皮肤温度低，足背动脉搏动弱；膝关节肿胀明显，皮肤张力高。躯体移动障碍与膝关节结构破坏、疼痛及制动要求有关依据：患者右下肢无法自主活动，需卧床，日常生活依赖他人协助。焦虑与担心预后、经济负担及角色功能丧失有关01依据：患者反复询问“能不能恢复”，家属频繁追问治疗费用，睡眠差，食欲减退。在右侧编辑区输入内容5.知识缺乏（特定）缺乏膝关节脱位后制动、功能锻炼及并发症预防的相关知识依据：患者及家属对“为什么不能动”“什么时候能走路”等问题认知模糊，存在“想早点活动”的误区。0205护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，核心是“稳生命、防并发症、促康复、安心理”。急性疼痛管理目标：24小时内VAS评分≤5分，48小时内≤3分，睡眠不受显著影响。措施：药物镇痛：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注（Q12h），联合口服塞来昔布200mg（Bid），疼痛加剧时予地佐辛5mg肌注（必要时）。用药后30分钟评估镇痛效果，动态调整。非药物镇痛：抬高患肢（高于心脏20cm），促进静脉回流；伤后48小时内予冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时），减轻肿胀和炎症；指导患者听轻音乐、深呼吸（用“4-7-8呼吸法”）分散注意力。环境干预：保持病房安静，夜间调暗灯光，减少不必要的操作，保证患者睡眠。潜在并发症预防目标：住院期间不发生腘动脉闭塞、骨筋膜室综合征，神经损伤未加重。措施：血管损伤监测：每1小时触诊足背动脉（双侧对比），观察皮肤颜色（苍白/发绀）、温度（用手背触摸双侧足背）、毛细血管再充盈时间（按压趾甲3秒后松开，记录恢复时间）；每日测下肢周径（髌骨上10cm、髌骨下10cm），若2小时内肿胀增加＞2cm或疼痛进行性加重，立即报告医生（警惕骨筋膜室综合征）。神经功能监测：每4小时评估足趾背伸/跖屈肌力（MMT分级）、小腿外侧及足背皮肤感觉（用棉签轻划测试轻触觉，针尖轻刺测试痛觉），若肌力下降或感觉减退加重，及时联系医生（可能需手术探查神经）。潜在并发症预防抗凝与体位：因存在腘动脉内膜损伤，遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（Qd），预防血栓；患肢保持中立位，避免屈膝＞30（防止腘动脉受压），禁止按摩或热敷（避免血栓脱落）。躯体移动障碍干预目标：住院期间能在协助下完成床上翻身、进食等活动，术后1周可使用助行器短距离行走（需医生评估后）。措施：轴线翻身：每2小时协助患者轴线翻身（保持患肢与躯干同一平面），避免髋关节内收外展（防止膝关节移位）；骶尾部垫软枕，预防压疮。被动活动：术后第2天（肿胀缓解后），在无痛范围内协助患者做踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日5组），促进下肢血液循环；股四头肌等长收缩训练（收缩大腿肌肉，保持5秒，放松，每组15次，每日4组），预防肌肉萎缩。生活协助：提供床旁餐桌、尿壶等生活用具，指导家属协助患者洗漱、进食，鼓励患者用健侧手完成力所能及的事（如拿水杯），增强自信心。焦虑缓解目标：3天内患者焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至8分以下，能配合治疗。措施：信息透明：用通俗语言解释病情（“您的膝关节脱位已经复位，但周围血管和神经有点挫伤，我们会每天观察，大部分情况能慢慢恢复”），展示既往类似患者的康复案例（照片+视频），降低未知恐惧。经济支持：联系医院社工，协助申请外伤救助基金，明确医保报销比例（“您这种情况，住院费用大概能报60%-70%”），减轻家庭负担。情感支持：每天至少15分钟与患者单独沟通，倾听他对“不能工作”的担忧，肯定他“作为父亲和丈夫”的责任（“您现在好好配合治疗，就是对家人最好的支持”），鼓励家属多陪伴（如一起看孩子视频）。知识宣教目标：出院前患者及家属能复述“制动的重要性”“功能锻炼方法”“异常症状识别”。措施：图文结合：制作“膝关节脱位护理手册”（含制动体位图、踝泵运动步骤图、异常症状（如足趾发白、剧烈疼痛）警示图），用大字和简单句子讲解。示范教学：护士现场演示踝泵运动、股四头肌收缩，让患者家属模仿，确保“看得懂、学得会”。重点强调：反复提醒“患肢不能负重”“出现足背发凉/疼痛加重/不能动脚趾要立即就诊”“药物要按时吃”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理膝关节脱位的并发症就像“隐藏的炸弹”，稍有疏忽就可能导致严重后果。结合张先生的情况，我们重点关注了以下4类并发症：腘动脉损伤/血栓形成观察要点：足背动脉搏动（触诊+多普勒超声）、皮肤颜色（苍白→发绀）、温度（双侧对比）、毛细血管再充盈时间（＞2秒为异常）、下肢周径（髌骨下10cm）。张先生复位后第1天，足背动脉搏动突然消失，皮肤发白，我们立即通知医生，急查血管造影发现腘动脉血栓，紧急行取栓术，术后搏动恢复。护理关键：严格制动（避免屈膝）、抗凝药物按时使用、监测指标每1小时记录1次，发现异常5分钟内响应。骨筋膜室综合征观察要点：“5P征”（疼痛进行性加重、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），但早期最敏感的是“疼痛超过制动和镇痛药物能控制的程度”。张先生复位后第2天，主诉“小腿像被绳子勒住一样疼”，VAS评分8分（已用镇痛药），触诊小腿张力高，我们立即报告医生，予甘露醇脱水，肿胀缓解后疼痛减轻。护理关键：避免患肢受压（不用过紧的弹力绷带）、抬高患肢、肿胀严重时准备切开减压包。腓总神经损伤观察要点：足背伸无力（“垂足”）、小腿外侧及足背感觉减退、跨阈步态（走路时抬高膝盖）。张先生复位后足背伸肌力2级，我们指导他佩戴足托（防止跟腱挛缩），每日用维生素B12穴位注射（阳陵泉、足三里），术后2周肌力恢复至3级，1个月后能轻微背伸。护理关键：避免腘窝受压（不用硬枕垫在膝下）、主动/被动活动足趾、感觉减退部位防烫伤（水温＜40℃）。深静脉血栓（DVT）观察要点：下肢肿胀（髌骨上10cm周径较健侧＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、Homan征（被动背伸足趾时小腿疼痛）。张先生因早期活动少，我们予气压治疗（每日2次，每次30分钟）、低分子肝素抗凝，住院期间未发生DVT。护理关键：尽早开始踝泵运动、避免长时间屈膝、监测D-二聚体（每周1次）。07健康教育健康教育膝关节脱位的康复是“三分治疗，七分护理”，健康教育必须贯穿全程，从入院到出院，从患者到家属，都要“手把手”教。1.急性期（入院-术后1周）重点：制动与观察。告知“患肢必须抬高，不能下垂（会加重肿胀）”“绝对不能自行翻身或坐起（可能导致关节再脱位）”。教会家属“如何摸足背动脉”（位置：足背中点，大脚趾和二脚趾之间的连线）、“如何判断足温”（用手背触摸，双侧对比）。围手术期（若手术）重点：术前准备与术后配合。在右侧编辑区输入内容术前：指导“禁食禁饮时间”（术前6小时禁固体，2小时禁水）、“床上排便训练”（避免术后因体位改变便秘）。在右侧编辑区输入内容3.康复期（术后1周-3个月）重点：循序渐进的功能锻炼。术后1-2周：继续踝泵运动、股四头肌收缩，逐步增加次数（每组30次，每日6组）。术后3-4周：在支具保护下（屈膝0-30）坐起，床边垂足（每次5分钟，每日3次），避免突然负重。术后：强调“保持切口干燥”（渗血超过纱布1/3要报告）、“引流管的作用”（勿牵拉、折叠）。在右侧编辑区输入内容围手术期（若手术）术后1个月：经医生评估后，使用助行器短距离行走（每次10分钟，每日2次），注意“先迈健侧，再迈患侧”。术后3个月：弃拐行走，逐步恢复日常活动（避免跑跳、上下楼梯），6个月内禁止重体力劳动。长期随访告知“每1个月复查X线、血管超声”“出现膝关节不稳、疼痛加重、足背发凉立即就诊”“坚持服用神经营养药（如甲钴胺）3-6个月”。08总结总结回顾张先生的护理过程，从急诊的快速评估到术后的康复指导，从并发症的“零发生”到他出院时能扶着助行器走10米，我最深的体会是：膝关节脱位的护理，拼的是“细节”——每一次触诊的力度、每一次观察的频率、每一句沟通的温度。这类患者最需要的，不是“模板化”的护理流程，而是“个体化”的照护：他可能因为担心养家而失