2025年护士执业资格考试题库-急危重症护理学护理安全管理案例分析题库

2025年护士执业资格考试题库——急危重症护理学护理安全管理案例分析题库患者张某，男，68岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”收入CCU。入院时血压85/50mmHg，心率112次/分，意识清楚，诉持续胸痛。医嘱予多巴胺8μg/(kg·min)静脉泵入升压，硝普钠2μg/(kg·min)静脉泵入扩血管，同时予替格瑞洛180mg负荷剂量口服。责任护士小王核对医嘱后，将多巴胺配置为200mg+0.9%氯化钠250ml（患者体重70kg），设定泵速为35ml/h；硝普钠配置为50mg+0.9%葡萄糖250ml，设定泵速为10ml/h。30分钟后患者出现烦躁、头痛、恶心，血压升至160/95mmHg，心率135次/分。医生查体发现硝普钠泵管连接至中心静脉导管的动脉端（该导管为双腔，近端为静脉端，远端为动脉端），立即停止硝普钠泵入，更换泵管至静脉端，调整泵速后患者症状逐渐缓解。问题1：分析导致该患者血压异常升高的直接原因和系统原因。直接原因：①护士将硝普钠泵管错误连接至中心静脉导管的动脉端，导致药物直接进入动脉系统，吸收速度加快；②未严格执行“双人核对”流程，配置后未双人确认泵管连接部位；③泵速计算错误：多巴胺正确泵速应为（70kg×8μg×60min）/200000μg=16.8ml/h（200mg=200000μg），实际设定35ml/h导致多巴胺剂量过大，进一步升高血压。系统原因：①科室未建立急危重症患者血管活性药物配置及输注的标准化操作流程（SOP）；②护理人员对中心静脉导管不同腔道的功能分区培训不足；③CCU治疗车未分区放置动脉/静脉专用泵管，增加误接风险；④电子医嘱系统未设置血管活性药物剂量超限预警功能。问题2：若你是当班护士，发现患者出现上述症状后应立即采取哪些护理措施？①立即暂停所有血管活性药物泵入，保留静脉通路；②快速评估患者意识、瞳孔、生命体征（重点监测血压、心率、血氧）；③呼叫医生同时通知高年资护士协助；④检查泵管连接部位，确认硝普钠泵管误接动脉端后，更换至静脉端并重新计算泵速（硝普钠正确泵速：70kg×2μg×60min/50000μg=16.8ml/h，50mg=50000μg）；⑤遵医嘱予地西泮5mg静脉注射缓解烦躁，观察用药反应；⑥持续心电监护，每5分钟记录血压变化，建立护理记录单详细记录事件经过及处理措施；⑦安抚患者及家属情绪，解释病情变化原因；⑧2小时内完成护理不良事件上报，填写《高危药物输注不良事件报告表》。问题3：为预防此类事件再次发生，科室应完善哪些安全管理措施？①制定《CCU血管活性药物使用SOP》，明确配置计算方法（附剂量换算表）、泵管颜色标识（动脉端用红色，静脉端用蓝色）、双人核对流程（配置后核对药物名称、剂量、泵速、连接部位）；②对中心静脉导管进行腔道功能标识（近端静脉端贴“V”标签，远端动脉端贴“A”标签），培训护士掌握不同腔道用途；③在电子医嘱系统中设置血管活性药物剂量阈值（如多巴胺>20μg/(kg·min)、硝普钠>10μg/(kg·min)时自动弹窗预警）；④每月进行高危药物使用案例讨论，组织护士进行模拟演练（如误接泵管场景下的应急处理）；⑤治疗车分区管理，动脉专用泵管、静脉专用泵管分开放置，标识清晰；⑥建立“高危药物输注核查清单”，包括患者信息、药物名称、剂量、泵速、连接部位、双人签名等项目，执行时逐项打勾。患者李某，女，52岁，因“脑出血术后昏迷”入住神经外科ICU，气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO₂40%），留置胃管、尿管、颅内压监测管。入院第3日18:00，家属告知护士患者右手自行拔出气管插管，立即呼叫医生重新插管。查体：患者心率130次/分，血氧饱和度85%（拔管前98%），双肺听诊呼吸音弱。追溯护理记录：16:00评估患者躁动评分为4分（RASS评分+2分），予地西泮2mg静脉注射；17:00患者出现肢体挣扎，未再评估躁动程度；约束带为上肢“8”字固定，右手约束带松脱（家属主诉“觉得绑太紧，偷偷松开”）；床栏仅拉起一侧；护士17:30巡视时发现患者右手在胸前活动，未及时重新约束。问题1：该案例中存在哪些管道滑脱的高危因素？①患者因素：昏迷状态但存在躁动（RASS+2分），属于管道滑脱高风险（根据《ICU管道滑脱风险评估量表》，躁动评分为4分即达高风险阈值）；②管道因素：气管插管为高危管道（非计划性拔管（UEX）风险等级Ⅰ级）；③护理因素：躁动评估未动态进行（仅16:00评估1次），镇静药物效果未及时评价；约束带使用不规范（家属自行松解后未重新固定）；床栏未完全拉起（一侧未拉）；巡视间隔时间过长（17:00-17:30未观察患者肢体活动）；④家属因素：对约束必要性认知不足，擅自松解约束带。问题2：针对该患者非计划性拔管事件，应采取哪些紧急处理措施？①立即开放气道：用呼吸球囊连接面罩辅助通气（FiO₂100%），观察胸廓起伏及血氧变化；②评估患者气道情况：检查口腔有无分泌物、插管是否完全脱出（本例已完全脱出）；③呼叫医生及麻醉科急会诊重新插管；④监测生命体征：持续心电监护，每2分钟记录心率、血压、血氧；⑤准备急救物品：喉镜、气管导管（型号与原插管一致）、吸痰装置、简易呼吸器；⑥安抚家属：告知当前处理措施及必要性，稳定情绪；⑦记录事件：详细记录拔管时间、患者表现、处理经过及效果（如重新插管时间、插管深度、固定方式）；⑧留取血气分析：评估拔管后是否存在低氧血症或二氧化碳潴留（本例血气提示PaO₂58mmHg，PaCO₂42mmHg）。问题3：如何系统预防ICU患者非计划性拔管？①风险评估：使用《ICU管道滑脱风险评估量表》（包括意识状态、躁动程度、管道类型、镇静评分等6项指标），高风险患者（总分≥4分）悬挂“防管道滑脱”警示标识；②躁动管理：动态评估RASS评分（每2小时1次或躁动时即时评估），根据评分调整镇静药物（如RASS+2~+3分予右美托咪定0.2μg/(kg·h)，+4~+5分联合使用丙泊酚）；③约束规范：使用医用棉质约束带，上肢“8”字固定，约束带与床栏连接部位加衬垫，确保约束后能容纳1~2指；向家属解释约束必要性并签署《保护性约束知情同意书》；④管道固定：气管插管采用“双固定法”（胶布+寸带），寸带松紧以容纳1指为宜，每日检查固定部位皮肤；⑤环境管理：保持病室安静，减少刺激（如灯光调暗、操作集中进行）；床栏完全拉起（两侧均拉），必要时使用防坠床护栏；⑥巡视要求：高风险患者每15分钟巡视1次，观察约束带松紧、管道固定情况及患者肢体活动；⑦培训考核：对护士进行UEX预防培训，内容包括评估量表使用、镇静药物观察、约束技术等，考核合格后方可独立值班；⑧质量改进：每月统计UEX发生率，分析原因（如人为因素、系统因素），制定改进措施（如优化评估流程、增加高风险时段（18:00-20:00）人力配置）。患者王某，男，75岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科，入院时体温37.2℃，WBC8.5×10⁹/L，予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O）。入院第5日，患者出现高热（T39.5℃），咳嗽加剧，咳黄色脓痰，WBC14.2×10⁹/L，降钙素原（PCT）2.3ng/ml。查体：双肺可闻及湿啰音，呼吸机面罩周围皮肤可见渗液，鼻根部皮肤发红破损。追溯护理记录：患者入院后每日进行2次口腔护理（生理盐水），面罩每日更换1次，近3日面罩固定带过紧（家属主诉“觉得松了会漏气”），未及时调整；护士为患者翻身时未协助摘下面罩，导致面罩移位，呼气阀处可见痰液附着；昨日晨间护理时发现面罩内侧有冷凝水，未及时清理。问题1：分析该患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的高危因素。①患者因素：高龄（>65岁）、基础疾病（COPD）导致呼吸道防御功能下降；②呼吸机使用因素：无创通气时间≥48小时（入院第5日），面罩固定过紧导致皮肤破损（增加细菌定植风险）；③护理操作因素：口腔护理不规范（生理盐水对革兰阴性菌清除效果差，应选用0.05%氯己定）；面罩清洁不到位（呼气阀痰液附着、冷凝水未清理，成为细菌培养基）；翻身时未妥善固定面罩导致移位，增加误吸风险；④环境因素：面罩周围皮肤渗液未及时擦干，潮湿环境促进细菌繁殖。问题2：针对该患者的VAP，护理上应采取哪些针对性措施？①气道管理：协助医生留取痰液标本（深部痰或经纤维支气管镜肺泡灌洗液）做细菌培养+药敏；指导患者有效咳嗽（若无力咳嗽，予经鼻吸痰，负压-150~-200mmHg）；②呼吸机管理：更换新的面罩及管路（选择硅胶材质，透气性好），调整固定带松紧（以能插入1指为宜）；每日2次拆卸面罩及呼气阀，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后晾干；及时清理管路冷凝水（集水杯低于患者头部，避免倒流）；③口腔护理：改用0.05%氯己定溶液，每日4次（晨起、餐前、餐后、睡前），使用软毛牙刷刷牙，棉球擦拭舌苔及颊黏膜；④皮肤护理：面罩接触部位涂抹水胶体敷料（如康惠尔透明贴）预防压疮，渗液处用无菌纱布擦干，每日2次观察皮肤情况（鼻根部破损处予莫匹罗星软膏涂抹）；⑤病情观察：每4小时监测体温、呼吸频率、血氧饱和度，记录痰液量及性状（如转为白色黏液痰提示好转）；⑥体位管理：抬高床头30~45°（若无禁忌），减少胃内容物反流误吸；⑦营养支持：评估患者吞咽功能，予高蛋白流质饮食（如匀浆膳500ml，每日6次），必要时留置鼻胃管；⑧健康教育：向家属解释面罩固定过紧的危害，指导其协助观察面罩位置，出现移位及时呼叫护士。问题3：如何通过护理安全管理降低VAP发生率？①落实VAP预防集束化措施（VAPbundle）：包括抬高床头、每日评估脱机指征、口腔护理（氯己定）、预防深静脉血栓、应激性溃疡预防；②规范无创呼吸机使用流程：使用前评估患者面部皮肤（有无压痕、破损），选择合适面罩（鼻罩/口鼻罩）；使用中每2小时检查面罩位置及皮肤情况，调整固定带松紧；③培训护士掌握呼吸机管路及面罩的清洁消毒规范（如《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS310.2-2016），定期考核；④建立VAP监测登记本，记录每例VAP患者的发生时间、可能原因、致病菌及耐药性，每月分析科室VAP发生率（目标≤4例/千机械通气日）；⑤在病房内设置“VAP预防提示卡”，内容包括口腔护理时间、面罩清洁步骤、体位要求等，提醒护士执行；⑥与医生协作，每日进行“脱机评估”（如自主呼吸试验（SBT）），缩短机械通气时间；⑦对于高风险患者（如意识障碍、吞咽困难），建议早期留置鼻胃管，避免经口进食误吸。患者陈某，女，40岁，因“车祸致多发伤”送入急诊科，查体：BP70/40mmHg，P135次/分，意识模糊，左大腿开放性骨折（伤口活动性出血）。护士立即予抗休克治疗：建立2条外周静脉通路（20G留置针），快速输注林格液1000ml，同时准备输血（O型红细胞2U）。在准备输血时，发现输血科送来的血袋标签模糊（患者姓名仅显示“陈×”），护士未核对患者腕带（腕带信息：陈某，ID008562）直接输注。输注10分钟后，患者出现寒战、高热（T39.8℃），腰背部疼痛，血压降至60/35mmHg，考虑急性溶血反应，立即停止输血，更换生理盐水通路，报告医生抢救。问题1：分析该输血不良事件的主要原因。①核对环节缺陷：护士未执行“双人核对”制度（输血需2名护士核对患者信息、血袋信息）；未核对患者腕带（关键身份标识）与血袋标签（姓名仅“陈×”不完整）；②血袋管理问题：输血科未规范打印血袋标签（姓名不全、ID号缺失）；③护士风险意识不足：对标签模糊的血袋未拒绝接收（应退回输血科重新确认）；④急诊环境因素：抢救时人力紧张（仅1名护士负责输血），未及时呼叫二线护士协助核对。问题2：若你是当班护士，发现溶血反应后应采取哪些紧急护理措施？①立即停止输血，保留静脉通路（更换生理盐水输注）；②报告医生同时通知输血科；③监测生命体征：每5分钟测量血压、心率、呼吸，持续心电监护；④采集血标本：抽取患者静脉血5ml（抗凝管）送输血科复查血型、交叉配血，同时留取尿常规（观察血红蛋白尿）；⑤维持循环稳定：遵医嘱予肾上腺素0.5mg皮下注射，地塞米松10mg静脉注射，多巴胺10μg/(kg·min)泵入升压；⑥碱化尿液：予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注，防止血红蛋白在肾小管沉积；⑦记录病情：详细记录输血开始时间、输入血量、反应出现时间及症状（如寒战、腰痛）；⑧安抚患者及家属：解释当前处理措施，缓解焦虑情绪；⑨保存血袋及输血器：密封后送输血科检验（查找溶血原因）。问题3：如何完善急诊科输血安全管理？①严格执行“三查八对”：三查（血的有效期、质量、输血装置）；八对（姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量），核对时双人唱对（护士A：“患者姓名陈某，ID008562，血袋号2024110501，血型O型，交叉配血阴性。”护士B复述确认）；②规范血袋标签管理：要求输血科打印清晰完整的标签（包括患者姓名、ID号、血型、血袋号、有效期），模糊标签须退回重新打印；③急诊输血流程优化：建立“急诊紧急输血核对清单”，包含患者