乙肝肝硬化诊疗指南2025

乙肝肝硬化诊疗指南2025一、概述乙肝肝硬化是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引发的肝脏慢性进行性疾病，是乙肝病情进展的严重阶段。肝脏在长期的炎症刺激下，正常肝小叶结构被破坏，代之以假小叶形成和纤维组织增生，导致肝脏功能逐渐减退和门静脉高压等一系列并发症。全球范围内，乙肝肝硬化是导致肝病相关死亡的重要原因之一，给社会和家庭带来沉重负担。早期诊断和规范治疗对于改善患者预后、提高生活质量、延长生存期至关重要。二、诊断（一）病史采集详细询问患者的乙肝感染史，包括首次发现乙肝标志物阳性的时间、是否有输血、血制品使用史、母婴传播可能性等。了解患者既往的治疗情况，如是否接受过抗病毒治疗、治疗方案、疗程、疗效及不良反应等。同时，询问患者是否有饮酒史、药物使用史、家族性肝病病史等，以排除其他可能导致肝脏损伤的因素。（二）临床表现1.代偿期肝硬化：部分患者可无明显症状，或仅有轻度乏力、食欲减退、腹胀等非特异性症状。体征上可能有肝脏轻度肿大，质地偏硬，脾可轻度肿大。2.失代偿期肝硬化：除上述症状加重外，可出现腹水、黄疸、消化道出血、肝性脑病等严重并发症。患者可能有明显的乏力、消瘦、面色晦暗、下肢水肿等表现。腹水时可出现腹部膨隆，移动性浊音阳性；黄疸表现为皮肤和巩膜黄染；消化道出血可表现为呕血、黑便；肝性脑病可出现意识障碍、行为异常等。（三）实验室检查1.肝功能检查-血清转氨酶：ALT和AST可轻度或中度升高，反映肝细胞损伤。在肝硬化活动期，转氨酶可明显升高。-胆红素：血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，提示肝细胞性黄疸或胆汁排泄障碍。-白蛋白：白蛋白水平降低，反映肝脏合成功能减退。随着病情进展，白蛋白水平可进行性下降。-凝血功能：凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低，提示肝脏合成凝血因子的能力下降。-胆碱酯酶：胆碱酯酶水平降低，反映肝脏储备功能减退。2.乙肝病毒学检查-HBsAg：阳性表示HBV感染。-HBeAg：阳性提示病毒复制活跃，传染性较强；阴性可能表示病毒复制受到抑制或发生了HBeAg血清学转换。-抗-HBc：阳性提示既往或现症HBV感染。-HBVDNA定量：检测血液中HBVDNA的含量，是评估病毒复制水平和传染性的重要指标。对于乙肝肝硬化患者，应定期检测HBVDNA，以指导抗病毒治疗和评估疗效。3.血常规：可出现白细胞、血小板减少，主要与脾功能亢进有关。红细胞计数和血红蛋白也可降低，导致贫血。4.甲胎蛋白（AFP）：AFP是一种肿瘤标志物，在肝癌患者中可明显升高。对于乙肝肝硬化患者，应定期检测AFP，以早期发现肝癌。一般认为，AFP持续升高且大于400μg/L，或进行性升高，结合影像学检查发现肝脏占位性病变，应高度怀疑肝癌。（四）影像学检查1.超声检查-肝脏形态改变：肝脏表面不光滑，呈结节状，肝实质回声增粗、不均匀。-门静脉高压表现：门静脉主干内径增宽，脾静脉内径增宽，脾肿大，可伴有腹水。-可发现肝脏占位性病变，对于早期肝癌的筛查有重要价值。2.CT检查-能更清晰地显示肝脏的形态、大小、结构及有无占位性病变。对于超声检查发现的可疑病变，CT检查可进一步明确病变的性质、位置和大小。-增强CT扫描有助于鉴别肝癌与其他肝脏病变，如肝血管瘤、肝囊肿等。3.MRI检查：对肝脏软组织的分辨能力优于CT，对于肝癌的诊断和鉴别诊断有重要价值。特别是对于一些小肝癌的诊断，MRI检查的敏感性和特异性较高。（五）肝组织活检肝组织活检是诊断乙肝肝硬化的“金标准”。通过获取肝组织进行病理检查，可以明确肝脏的炎症程度、纤维化程度以及是否存在肝癌等病变。但肝组织活检是一种有创检查，存在一定的并发症风险，如出血、感染等，因此应严格掌握适应证。对于诊断不明确、病情复杂或需要评估肝脏纤维化程度以指导治疗的患者，可考虑进行肝组织活检。三、治疗（一）抗病毒治疗1.治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其他并发症的发生，改善患者生活质量和延长生存期。2.适应证：对于所有乙肝肝硬化患者，无论肝功能代偿与否，只要HBVDNA阳性，均应立即开始抗病毒治疗。3.抗病毒药物选择-核苷（酸）类似物（NAs）-恩替卡韦（ETV）：具有较强的抗病毒作用，耐药率低。初治患者使用恩替卡韦治疗，能快速抑制HBVDNA复制，改善肝功能。推荐剂量为0.5mg/d，对于拉米夫定耐药患者，剂量应增至1mg/d。-替诺福韦酯（TDF）：抗病毒疗效与恩替卡韦相似，耐药率极低。对于有肾功能损害风险的患者，应密切监测肾功能和血磷水平。推荐剂量为300mg/d。-丙酚替诺福韦（TAF）：是替诺福韦的前体药物，剂量仅为TDF的1/10，能更有效地递送至肝细胞，在较低剂量时即可达到与TDF相似的抗病毒疗效，且对肾脏和骨骼的安全性更好。推荐剂量为25mg/d。-干扰素α（IFN-α）：包括普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α。干扰素α具有抗病毒和免疫调节双重作用，但不良反应较多，如发热、乏力、头痛、骨髓抑制等。对于肝功能代偿良好的乙肝肝硬化患者，可在严密监测下谨慎使用干扰素α进行抗病毒治疗。疗程一般为48周。4.治疗监测-HBVDNA：治疗期间应定期检测HBVDNA，以评估抗病毒治疗的疗效。一般在治疗开始后的第12周、24周进行HBVDNA定量检测，以后每3-6个月检测一次。-肝功能：包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等指标，每月检测一次，以了解肝脏功能的变化。-血常规：治疗期间应定期检测血常规，观察白细胞、血小板等指标的变化，特别是使用干扰素α治疗的患者，应密切监测骨髓抑制情况。-耐药监测：对于使用NAs治疗的患者，如出现HBVDNA反弹或肝功能异常，应及时进行耐药检测，以便调整治疗方案。（二）抗纤维化治疗目前尚无特效的抗纤维化药物，但一些中药和中成药在抗纤维化方面可能有一定的作用。如复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等，可在一定程度上减轻肝脏纤维化程度，改善肝脏功能。同时，积极的抗病毒治疗是抗纤维化的基础，通过抑制HBV复制，减轻肝脏炎症，可延缓肝纤维化的进展。（三）并发症的治疗1.腹水-限制钠、水摄入：一般每日摄入钠盐500-800mg（氯化钠1.2-2.0g），入水量限制在1000ml/d左右。如有明显低钠血症，应限制入水量在500ml/d以内。-利尿剂应用：常用的利尿剂有螺内酯和呋塞米。螺内酯为保钾利尿剂，呋塞米为排钾利尿剂，两者联合使用可提高利尿效果，减少电解质紊乱的发生。开始时可口服螺内酯40-80mg/d，呋塞米20-40mg/d，根据尿量和体重变化调整剂量。-补充白蛋白：对于低蛋白血症的患者，可定期输注白蛋白，提高血浆胶体渗透压，促进腹水的吸收。一般每周输注白蛋白10-20g。-腹腔穿刺放液：对于大量腹水引起腹胀、呼吸困难等症状的患者，可进行腹腔穿刺放液。每次放液量一般不超过3000ml，放液后应补充白蛋白，以防止有效循环血量减少和电解质紊乱。-经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：对于顽固性腹水患者，TIPS可有效降低门静脉压力，减少腹水的形成。但TIPS也有一定的并发症，如肝性脑病、支架狭窄或血栓形成等，应严格掌握适应证。2.消化道出血-一般治疗：患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食，密切监测生命体征和出血量。-药物治疗-血管活性药物：如生长抑素及其类似物奥曲肽，可降低门静脉压力，减少内脏血流量，从而止血。生长抑素首剂250μg静脉推注，然后以250μg/h持续静脉滴注；奥曲肽首剂100μg静脉推注，然后以25-50μg/h持续静脉滴注。-质子泵抑制剂：如奥美拉唑、兰索拉唑等，可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血功能，有利于止血。-内镜治疗：内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）和内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要方法。对于急性出血患者，应在出血后24-48小时内进行内镜治疗。-外科手术治疗：对于内科治疗无效或反复出血的患者，可考虑进行外科手术治疗，如贲门周围血管离断术、脾切除术等。3.肝性脑病-去除诱因：如控制消化道出血、纠正电解质紊乱、避免使用镇静催眠药物等。-减少肠道氨的生成和吸收-调整饮食：限制蛋白质摄入，以植物蛋白为主。开始时可给予蛋白质0.5g/（kg·d），病情好转后可逐渐增加至1.0g/（kg·d）。-清洁肠道：可使用乳果糖、拉克替醇等缓泻剂，保持大便通畅，减少肠道氨的吸收。乳果糖的剂量为15-30ml，每日2-3次，以每日排便2-3次为宜。-抗生素应用：口服不吸收的抗生素，如利福昔明，可抑制肠道细菌生长，减少氨的生成。利福昔明的剂量为1.2g/d，分3次口服。-促进氨的代谢清除：可使用门冬氨酸鸟氨酸等药物，促进氨的代谢转化为尿素和谷氨酰胺，降低血氨水平。门冬氨酸鸟氨酸的剂量为10-20g/d，加入葡萄糖溶液中静脉滴注。（四）营养支持治疗乙肝肝硬化患者常存在营养不良，营养支持治疗对于改善患者的肝功能、提高免疫力、促进康复至关重要。1.饮食调整：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。蛋白质的摄入量应根据患者的肝功能情况进行调整，一般为1.0-1.5g/（kg·d），以优质蛋白质为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等。避免食用粗糙、坚硬、辛辣等刺激性食物，以免引起消化道出血。2.补充维生素和微量元素：适当补充维生素B族、维生素C、维生素E、叶酸等维生素，以及锌、硒等微量元素，有助于维持肝脏正常的代谢功能。3.肠内营养和肠外营养：对于不能正常进食或存在严重营养不良的患者，可给予肠内营养或肠外营养支持。肠内营养可通过鼻饲或口服营养制剂的方式进行，肠外营养则通过静脉输注营养液来提供营养物质。四、随访和监测1.随访时间：乙肝肝硬化患者应每3-6个月进行一次随访，病情不稳定或出现并发症的患者应增加随访次数。2.随访内容-症状和体征：询问患者的症状变化，如乏力、食欲、腹胀、黄疸等，检查患者的生命体征、肝脏和脾脏大小、有无腹水等体征。-实验室检查：包括肝功能、HBVDNA、血常规、AFP等指标，以评估病情的变化和治疗效果。-影像学检查：每6-12个月进行一次肝脏超声检查，必要时进行CT或MRI检查，以监测肝脏病变的进展和有无肝癌的发生。3.肝癌筛查：对于乙肝肝硬化患者，应定期进行肝癌筛查。除了定期检测AFP外，肝脏超声检查是肝癌筛查的重要方法。建议每6个月进行一次AFP和肝脏超声检查，对于高危患者，可缩短筛查间隔时间。五、预防1.乙肝疫苗接种：接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效措施。新生儿应在出生后24小时内尽早接种乙肝疫苗，全程接种3针，接种时间分别为0、1、6个月。对于高危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、乙肝患者的家庭成员等，也应及时接种乙肝疫苗。2.切断传播途径：加强血液管理，严格筛选献血员，确保血液和血制品的安全。避免不必要的输血和血制品使用，推广使用一次性医疗器械，防止医源性传播。同时，应加强个人卫生，避免共用剃须刀、牙刷等可能导致血液传播的物品。3.母婴阻断：对于乙肝表面抗原阳性的孕妇，应在妊娠晚期进行HBVDNA定量检测。如果HBVDNA≥2×10⁶IU/ml，可在妊娠24-28周开始给予抗病毒治疗，以降低母婴传播的风险。新生儿出生后应立即接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，可有效阻断母婴传播。六、特殊情况处理（一）合并其他疾病1.合并糖尿病：乙肝肝硬化合并糖尿病的患者，应在控制血糖的同时，积极进行抗病毒治疗。选择降糖药物时，应避免使用对肝脏有损害的药物，如磺脲类降糖药。可优先选择二甲双胍、阿卡波糖等对肝脏影响较小的药物，必要时可使用胰岛素控制血糖。2.合并高血压：对于乙肝肝硬化合并高血压的患者，应选择对肝脏影响较小的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。同时，应注意监测肝功能和肾功能，避免使用肾毒性药物。3.合并感染：乙肝肝硬化患者免疫力低下，容易合并各种感染，如肺部感染、腹腔感染、胆道感染等。一旦发生感染，应及时使用敏感抗生素进行治疗，同时注意避免使用对肝脏有损害的抗生素。（二）肝移植对于终末期乙肝肝硬化患者，肝移植是唯一有效的治疗方法。肝移植术后应继续进行抗病毒治疗，以