肠外营养素应用指南-氨基酸

肠外营养素应用指南——氨基酸肠外营养（ParenteralNutrition,PN）是通过静脉途径为无法经胃肠道摄入或摄入不足的患者提供能量及营养素的支持手段，其中氨基酸作为蛋白质合成的基本单位，是肠外营养的核心组分。合理应用氨基酸制剂不仅能维持氮平衡、促进组织修复，还可调节代谢状态、改善患者预后。以下从生理基础、临床应用原则、制剂选择、剂量与输注方案、安全性监测及特殊人群管理等方面系统阐述肠外营养中氨基酸的应用要点。一、氨基酸的生理功能与代谢特点氨基酸在体内主要参与蛋白质合成（占每日摄入氨基酸的75%-80%），剩余部分通过脱氨基作用参与能量代谢或转化为其他含氮物质（如嘌呤、嘧啶、神经递质）。人体需通过外源性摄入满足9种必需氨基酸（EAA）需求（异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、组氨酸），非必需氨基酸（NEAA）虽可由体内合成，但在应激状态下（如创伤、感染）合成能力下降，需外源性补充。条件必需氨基酸如谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg）在特定病理状态下（如肠黏膜损伤、免疫抑制）需额外供给，前者是肠黏膜细胞和免疫细胞的主要能源，后者可促进一氧化氮合成、增强免疫功能。正常成人每日蛋白质需求约0.8-1.2g/kg，对应氮量约0.13-0.2g/kg（1g氮≈6.25g蛋白质）。应激状态下（如大手术、烧伤、脓毒症），分解代谢增强，蛋白质需求增至1.2-2.0g/kg/d（氮量0.2-0.32g/kg/d），部分危重症患者甚至需更高剂量（2.0-2.5g/kg/d），但需结合肝肾功能调整。氨基酸代谢受胰岛素、生长激素、皮质醇等激素调控，胰岛素促进氨基酸进入细胞并加速蛋白质合成，皮质醇则促进肌肉分解、释放氨基酸。二、肠外营养中氨基酸的应用原则1.适应症：当患者无法通过肠内营养（EN）满足≥60%的蛋白质需求时，需启动肠外氨基酸支持。具体包括：-胃肠道功能障碍（如短肠综合征、肠梗阻、重症胰腺炎）；-高分解代谢状态（严重创伤、烧伤、脓毒症）；-经口/EN摄入不足（恶性肿瘤放化疗、神经性厌食）；-围手术期营养支持（预计术后7天以上无法经口进食）。2.禁忌症：-严重肝性脑病未控制（血氨显著升高，BCAA/AAA比值＜1.0）；-非终末期急性肾衰竭（无血液净化支持时，高氮负荷加重尿毒症）；-氨基酸代谢障碍（如枫糖尿病、苯丙酮尿症）；-严重酸中毒未纠正（pH＜7.2）；-对氨基酸制剂成分过敏（如罕见的某些氨基酸异构体过敏）。3.应用时机：对于无严重代谢紊乱的患者，建议在入院或术后24-48小时内启动早期肠外营养（EPN）；但对于存在严重应激（如感染性休克）的患者，需延迟至血流动力学稳定后（通常72小时内）再开始，避免“营养过度”加重代谢负担。三、氨基酸制剂的分类与选择目前临床常用氨基酸制剂按用途分为平衡型、疾病专用型及特殊功能型三类，需根据患者病理生理状态选择。1.平衡型氨基酸：含18-20种氨基酸，EAA/NEAA比例约1:1（如1:1.2），适用于大多数非特定器官功能障碍的患者（如围手术期、慢性消耗性疾病）。典型配方中，支链氨基酸（BCAA：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）占总氨基酸的20%-25%，可通过血脑屏障竞争芳香族氨基酸（AAA：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的转运，改善脑内神经递质代谢；含硫氨基酸（蛋氨酸、半胱氨酸）占比约5%-8%，需控制剂量以避免高同型半胱氨酸血症风险。2.疾病专用型氨基酸：-肝病专用型：BCAA比例提高至35%-45%，AAA比例降低（如BCAA/AAA比值＞3.5），适用于肝硬化、肝性脑病患者。高BCAA可减少AAA进入脑内，降低假性神经递质生成；同时BCAA作为肌肉能量底物，可减少肌肉分解、促进氨的利用。-肾病专用型：以EAA为主（占80%-90%），总氮量低（约2-3g/1000ml），适用于非终末期肾衰竭患者。通过补充EAA，利用体内潴留的尿素氮合成非必需氨基酸，减少氮负荷，延缓肾功能恶化；终末期肾病（需血液净化）患者可选用平衡型制剂，但需结合透析频率调整剂量（如血液透析后补充0.2-0.3g/kg/d）。-创伤/烧伤专用型：增加精氨酸（5%-8%）、谷氨酰胺（需以二肽形式添加，如丙氨酰-谷氨酰胺）、半胱氨酸等，精氨酸可促进胶原合成和免疫细胞增殖，谷氨酰胺可保护肠黏膜屏障、减少细菌移位。3.特殊功能型氨基酸：-谷氨酰胺双肽制剂：因游离谷氨酰胺在溶液中不稳定，临床常用丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）或甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），需与其他营养素混合后输注。适用于严重创伤、肠瘘、骨髓移植等患者，推荐剂量0.3-0.5g/kg/d（以游离Gln计）。-儿童专用型：模拟母乳氨基酸模式，增加组氨酸（婴儿必需）、半胱氨酸、酪氨酸比例，减少苯丙氨酸、蛋氨酸含量（避免神经毒性），适用于早产儿、低体重儿及儿童患者。四、剂量与输注方案优化1.剂量确定：-成人非应激状态：0.8-1.2g/kg/d（氮量0.13-0.2g/kg/d）；-应激状态（如大手术、感染）：1.2-2.0g/kg/d（氮量0.2-0.32g/kg/d）；-严重烧伤（＞30%体表面积）、多器官功能障碍（MODS）：2.0-2.5g/kg/d（需监测血尿素氮、血氨）；-儿童：1.5-3.0g/kg/d（婴儿需更高，可达3.5g/kg/d），需结合生长曲线调整；-老年人：1.0-1.5g/kg/d（因肌肉减少症，需避免不足，但肝肾功能减退时需降低剂量）。2.热氮比：为保证氨基酸被有效用于蛋白质合成，需提供充足非蛋白热卡（NPC），推荐热氮比（kcal:g）为100-150:1。NPC由葡萄糖（占50%-60%）和脂肪乳（占40%-50%）提供，避免葡萄糖过量（＞5mg/kg/min）导致高血糖、肝脂肪变性；脂肪乳推荐中长链混合制剂（MCT/LCT），减少游离脂肪酸堆积。3.输注方式：-持续输注：推荐24小时匀速输注，避免血氨基酸浓度波动过大，减少尿素生成（短时间大量输注时，未被利用的氨基酸快速分解为尿素）；-间歇输注：仅适用于需限制液体量的患者（如心功能不全），但需控制输注速度（＜0.1g/kg/h），避免高渗性静脉炎或高氨血症；-全营养混合液（TNA）：将氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质、维生素等混合于同一袋中输注，可减少污染风险、维持恒定营养供给，需注意配伍禁忌（如钙与磷浓度乘积＜4.4mmol²/L²，避免磷酸钙沉淀）。五、安全性监测与并发症处理1.代谢指标监测：-每日监测：血糖（目标4.4-10.0mmol/L，重症患者8.3-10.0mmol/L）、电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）；-每周2-3次：肝肾功能（ALT、AST、ALP、总胆红素、血尿素氮、肌酐）、血氨（肝病患者）；-每周1次：血浆氨基酸谱（评估是否存在某种氨基酸缺乏或过量，如苯丙氨酸＞120μmol/L提示可能过量）、前白蛋白（反映近期蛋白质合成状态，半衰期2-3天，优于白蛋白）。2.临床症状观察：-输注反应：寒战、发热（可能为内毒素污染或过敏，需立即停止输注并送检）；-酸碱平衡：高氯性酸中毒（某些制剂含盐酸盐，如精氨酸盐酸盐），需监测血气分析（目标pH7.35-7.45）；-肝毒性：长期（＞2周）应用可能出现胆汁淤积（直接胆红素升高）、肝酶异常（ALT/AST＞2倍正常上限），需减少剂量或换用支链氨基酸为主的制剂；-神经毒性：色氨酸过量可导致5-羟色胺综合征（嗜睡、震颤），苯丙氨酸过量（如苯丙酮尿症患者）可引起智力障碍，需根据血浆氨基酸谱调整。3.并发症处理：-高氨血症（血氨＞100μmol/L）：减少总氮量，换用肝病专用制剂，必要时给予门冬氨酸鸟氨酸（促进氨代谢）；-高血糖：调整葡萄糖剂量（＜5mg/kg/min），加用胰岛素（初始0.1-0.3U/g葡萄糖），监测糖化血红蛋白（HbA1c）评估长期控制；-电解质紊乱：低钾血症（补钾40-80mmol/d）、低磷血症（补磷0.2-0.4mmol/kg/d），需缓慢纠正避免心律失常；-静脉炎：选择中心静脉（如PICC、CVC）输注，或使用外周静脉高渗制剂（渗透压＜900mOsm/L），局部热敷或外敷喜辽妥。六、特殊人群的个体化调整1.肝病患者：优先选择肝病专用制剂（BCAA/AAA＞3.5），总氮量0.8-1.2g/kg/d（血氨正常时）或0.6-0.8g/kg/d（血氨升高时），避免使用含芳香族氨基酸高的平衡型制剂。合并腹水时需限制钠（＜2g/d），但需保证钾（40-60mmol/d）以维持细胞功能。2.肾病患者：非透析患者选用肾病专用制剂（EAA为主，总氮量0.6-0.8g/kg/d），透析患者可增加至1.0-1.2g/kg/d（血液透析后补充0.2g/kg，腹膜透析每日补充0.3-0.5g/kg）。需监测血尿素氮（BUN＜30mmol/L），避免氮质血症加重。3.危重症患者：早期（72小时内）以“允许性低摄入”为主（0.8-1.2g/kg/d），待炎症反应缓解（C反应蛋白下降）后逐步增加至目标剂量（1.2-2.0g/kg/d）。合并MODS时，需减少含硫氨基酸（蛋氨酸、半胱氨酸）以降低氧化应激，增加谷氨酰胺双肽（0.3-0.5g/kg/d）保护肠黏膜。4.儿童患者：早产儿需更高剂量（2.5-3.5g/kg/d）以满足生