2025年中国人身保险考试寿险理赔师(CICE)复习题及答案

2025年中国人身保险考试[寿险理赔师(CICE)]复习题及答案一、保险法与监管制度1.【单选】2024年1月1日起施行的《保险销售行为管理办法》规定，保险公司向自然人销售保险期间超过一年的人身保险产品，应当在取得投保人同意后，对销售过程关键环节以现场同步录音录像方式予以记录。下列关于“双录”资料保存期限的表述正确的是（）A.自保险合同终止之日起不得少于5年B.自保险合同终止之日起不得少于10年C.自保险合同终止之日起不得少于15年D.自保险合同终止之日起不得少于20年答案：B2.【单选】根据《保险法》第三十八条，投保人故意造成被保险人死亡，保险人不承担给付保险金责任。若投保人已交足两年以上保费，保险人应当按照合同约定向权利人退还保险单的（）A.已交全部保费B.已交全部保费扣除手续费后的余额C.现金价值D.未满期净保费答案：C3.【单选】2023年修订的《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》要求，保险公司在备案新型保险产品时，须提交利源分析报告。下列不属于利源分析三要素的是（）A.死差益B.费差益C.利差益D.退保差益答案：D4.【多选】银保监会《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》明确，短期健康险产品条款中不得包含续保承诺，但可以包含以下表述（）A.经保险人审核同意可续保B.续保时须重新填写健康告知C.续保保费根据被保险人年龄重新确定D.保证续保至被保险人法定退休年龄答案：A、B、C5.【判断】根据《保险法》第二十七条，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分一律不承担赔偿或给付责任。（）答案：错误（保险人对无法确定的部分“可以”不承担，而非“一律”不承担）6.【案例分析】张某2020年投保终身寿险，保额100万元，指定受益人为其妻李某。2024年3月张某因交通事故身故，交警认定张某负事故主要责任，血液酒精含量为120mg/100ml，属醉酒驾驶。保险公司调查后发现张某在投保时未告知三年前曾患甲状腺癌。（1）保险人能否以张某未如实告知甲状腺癌病史解除合同？请说明理由。（2）保险人能否以醉酒驾驶为由拒赔？请说明理由。答案：（1）不能。甲状腺癌病史虽属重要事实，但合同成立已逾四年，依据《保险法》第十六条第三款，保险人不得解除合同。（2）可以。条款若将“醉酒驾驶”列为免责事由且已履行提示与明确说明义务，则保险人可据此拒赔。7.【简答】简述《保险公司偿付能力管理规定》中“偿付能力充足率”的计算公式，并说明Ⅰ类、Ⅱ类风险综合评级对充足率的影响。答案：偿付能力充足率=实际资本/最低资本×100%。Ⅰ类风险反映可资本化风险，Ⅱ类风险反映难以资本化风险。若Ⅱ类评级为B及以下，即使充足率高于100%，监管仍可采取限制措施。8.【论述】结合2024年《保险销售行为管理办法》，阐述保险公司如何构建“适当性管理”三道防线，并说明对理赔端的潜在影响。答案：第一道防线为销售人员管理，建立分级授权与黑名单制度；第二道防线为产品适当性匹配系统，将客户风险承受等级与产品风险等级动态挂钩；第三道防线为回溯检查，抽检销售录音与投保资料。理赔端若发现销售误导，可启动“调解+追偿”机制，降低通融赔付比例，减少纠纷。二、寿险产品设计与精算基础9.【单选】某终身寿险采用“均衡保费法”，若预定利率由3.0%下调至2.5%，在其他条件不变情况下，年缴保费将（）A.降低约5%B.基本不变C.提高约8%D.提高约15%答案：D10.【单选】分红保险的红利来源不包括（）A.死差益B.利差益C.费差益D.税收差益答案：D11.【单选】某万能险2024年4月结算利率为4.2%，最低保证利率为2.0%，则当月进入个人账户的新缴保费应按（）计息。A.2.0%B.3.0%C.4.2%D.4.2%与2.0%的加权平均值答案：C12.【多选】下列关于增额终身寿险“减额交清”功能的描述正确的是（）A.减额交清后保额相应降低B.减额交清后保单现金价值归零C.减额交清后不再享有分红D.减额交清后仍可申请保单贷款答案：A、C13.【计算】某30岁男性投保20年期定期寿险，保额100万元，趸缴纯保费为16,800元。若采用年缴方式，预定利率3%，假设无费用率，计算年缴纯保费（已知20年期3%年金现值系数为14.8775）。答案：年缴纯保费=16,800/14.8775≈1,129元14.【简答】说明“生命表”在寿险定价中的两大作用，并指出中国最新发布的第三套生命表名称及启用时间。答案：作用1：提供死亡概率基准，用于计算纯保费；作用2：作为责任准备金评估基础。第三套生命表为《中国人身保险业经验生命表（20202023）》，启用时间为2026年1月1日。15.【论述】试分析“增额终身寿险+万能账户”组合产品的流动性风险，并提出理赔端的风控建议。答案：增额终身寿险前期现金价值低，若客户大量退保或部分领取，万能账户需快速变现资产，可能引发利差损。理赔端应建立“高现价预警名单”，对保单贷款比例>70%且万能账户价值>50万元的案件，启动前置调查，核实是否存在逆向选择或欺诈。三、核保与风险评估16.【单选】根据《核保实务》规定，下列哪项体检结果通常不需延期承保（）A.新发肺结节6mm，边界模糊B.ALT120U/L，乙肝大三阳，HBVDNA2×10^7C.甲状腺结节TIRADS3级，直径4mmD.心电图ST段抬高，尚未行冠脉造影答案：C17.【单选】某40岁女性投保重疾险，告知既往因“乳腺结节”行穿刺活检，病理为“纤维腺瘤”。核保员最可能给出的结论是（）A.标准体B.加费25%C.除外乳腺责任D.延期半年答案：A18.【多选】下列属于非标准体承保方式的有（）A.加费B.除外C.降额D.缩短保险期间答案：A、B、C、D19.【判断】在智能核保问卷中，若客户告知“过去两年内住院超过7天”，系统一律转人工核保。（）答案：错误（部分产品可接受补充告知后标准体通过）20.【案例分析】35岁男性投保200万元定期寿险，告知吸烟20支/日，烟龄15年，Cotinine检测阳性。体检发现血压148/92mmHg，BMI31，空腹血糖6.5mmol/L。（1）请给出核保结论并说明依据。（2）若客户同意接受加费，请估算加费比例区间。答案：（1）结论：加费承保。依据：多重心血管风险因素聚集，属于高风险人群。（2）加费比例约+80%~+120%。21.【简答】列出核保“风险分类”五大类别，并指出每类对应的风险特征。答案：标准体：风险与人群平均相当；次标准体：风险高于平均，可控；高残体：风险显著高，需大幅加费或除外；延期体：风险暂无法评估；拒保体：风险不可接受。22.【论述】结合大数据风控，阐述“图像识别+医疗票据OCR”在核保中的应用场景及理赔反欺诈价值。答案：图像识别可自动读取体检报告、超声影像，OCR抓取住院发票、用药清单，与医保库实时比对，发现重复投保、虚假病历。理赔端通过票据时间戳与就诊轨迹交叉验证，可识别“挂床住院”“虚增金额”等欺诈，降低赔付约0.8个百分点。四、理赔流程与操作实务23.【单选】根据《理赔实务》规定，下列材料中不属于意外死亡必备件的是（）A.居民死亡医学证明（推断）书B.户口注销证明C.法定受益人关系证明D.伤残鉴定书答案：D24.【单选】身故受益人约定为“法定”，被保险人父母、配偶、子女对保险金分配比例存在争议，理赔人员应首先（）A.按等额均分支付B.要求全体继承人公证C.启动调解委员会D.向法院提存答案：B25.【单选】若保险条款约定“失踪宣告死亡”须自事故发生之日起满四年，被保险人在2020年5月1日因海难失踪，法院于2024年5月10日宣告死亡，则理赔申请时效起算日为（）A.2020年5月1日B.2024年5月10日C.2024年5月11日D.2024年1月1日答案：B26.【多选】下列情形中，保险公司可以先行垫付部分保险金的有（）A.重大自然灾害导致资料暂时缺失B.受益人无法提供户口注销证明但可提供死亡证明C.保险事故明显属于保险责任，但受益人与他人存在继承纠纷D.受益人经济困难且预计事故属于保险责任答案：A、B、D27.【判断】若受益人委托他人代办理赔，委托书须公证，且受托人须为直系亲属。（）答案：错误（实务中可由公司审核原件，非强制公证）28.【案例分析】2023年7月，张某投保意外险，保额50万元。2024年2月张某高空坠落身故，法医鉴定“高坠致重度颅脑损伤”，未检出其他外伤。受益人申请理赔，保险公司调查发现张某生前负债200万元，案发前一日搜索“如何制造意外”等关键词。（1）列出调查要点。（2）若证据不足以认定自杀，保险人应如何处理？答案：（1）调取搜索记录、手机云备份、现场监控、通话记录、财务轨迹、既往就诊心理科记录。（2）若未达“高度盖然性”证明自杀，应在30日内支付保险金，但可保留追偿权并通报反欺诈平台。29.【简答】简述“理赔智能审核”系统的三大核心模块及其功能。答案：OCR模块：识别票据、病历、证明；规则引擎：自动比对条款、免赔、免责；风控模型：输出欺诈评分，触发人工复核。30.【论述】结合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，阐述“胸廓损伤致呼吸功能轻度障碍”评残流程，并给出理赔计算示例。答案：先依据肺功能报告FEV1%、MVV%、PaO2三项指标，若FEV1占预计值60%~79%，可评8级。假设意外险保额100万元，8级给付比例30%，则赔付30万元。若条款约定“按伤残等级递进”，需复核是否合并其他伤残，按最高等级或叠加规则计算。五、欺诈识别与反洗钱31.【单选】下列哪项不属于保险欺诈“三要素”之一（）A.主观故意B.欺诈行为C.损害结果D.重大过失答案：D32.【单选】根据《反洗钱法》，金融机构对单笔交易人民币（）万元以上或外币等值1万美元以上的现金交易，应当报告大额交易。A.1B.5C.10D.20答案：B33.【多选】“阴阳病历”识别手段包括（）A.医院HIS系统比对B.医保结算清单交叉C.发票防伪码查询D.第三方调查公司走访答案：A、B、C、D34.【判断】理赔人员发现客户涉嫌洗钱，应先向客户核实后再决定是否报送可疑交易报告。（）答案：错误（应先行内部报送，不得事先通知客户）35.【案例分析】某客户短期内于10家保险公司投保意外险，总保额1200万元，受益人均为其妻。事故发生后，妻子以“火灾身故”申请理赔，火灾认定书未明确起火原因。（1）列出可疑点。（2）说明理赔调查路径。答案：（1）高额分散投保、短期集中、受益人唯一、起火原因不明。（2）调取消防卷宗、邻居笔录、财务负债、通话记录、保险经纪人轨迹、火场监控、尸检报告，启动行业反欺诈联盟共享数据。36.【简答】简述“受益人洗钱风险”评估四项指标。答案：1.受益人与被保险人关系异常；2.受益人变更频繁；3.高额保单且一次性趸交；4.资金流向空壳公司或境外账户。37.【论述】结合2024年《保险行业反欺诈指引》，阐述“理赔+反洗钱”一体化平台建设框架，并给出数据共享安全方案。答案：平台分四层：感知层接入医院、公安、消防、医保；数据层采用区块链存证，确保病历、事故认定不可篡改；模型层部署欺诈与洗钱双评分卡；应用层输出“红、黄、绿”名单。安全方案：使用国密算法加密，字段级脱敏，查询留痕，权限最小化，定期渗透测试，符合等保2.0三级要求。六、医学知识与伤残鉴定38.【单选】根据《人身保险伤残评定标准》，一侧眼球缺失伴另一侧视力≤0.1，应评为（）A.3级B.2级C.1级D.4级答案：B39.【单选】急性心肌梗死诊断标准中，肌钙蛋白T最低升高倍数应大于（）A.正常上限的3倍B.正常上限的5倍C.正常上限的10倍D.正常上限的15倍答案：C40.【多选】下列属于重疾险必保的6种核心疾病的有（）A.恶性肿瘤B.急性心梗C.脑中风后遗症D.终末期肾病答案：A、B、C、D41.【判断】深度昏迷理赔需持续使用呼吸机96小时以上，且格拉斯哥评分≤5分。（）答案：正确42.【案例分析】被保险人投保重疾险50万元，2024年4月因“甲状腺乳头状癌”行单侧腺叶切除，术后病理肿瘤直径0.8cm，未见淋巴结转移，TNM分期T1aN0M0。（1）是否达到重疾责任？（2）若条款采用“恶性肿瘤轻度”给付20%，应赔金额？答案：（1）未达重疾，属恶性肿瘤轻度。（2）赔付50万×20%=10万元。43