药物试敏协议书

药物试敏协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]联系电话：[联系电话]法定代表人：[姓名]乙方：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[家庭住址]联系电话：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情或治疗需求]需要在甲方进行药物试敏，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.药物试敏服务内容甲方为乙方提供针对特定药物的试敏检测服务，以确定乙方对该药物是否存在过敏反应。试敏药物为[药物名称]，该药物用于[简述药物用途]。2.试敏操作流程甲方医护人员将按照医疗卫生行业规范的操作流程，对乙方进行药物试敏。具体步骤包括：首先，对乙方进行试敏前的身体状况评估，确认乙方是否适合进行试敏检测；然后，使用规定剂量的试敏药物，通过皮内注射等规范方式将药物注入乙方体内；在规定的观察时间内，密切观察乙方身体反应，包括但不限于皮肤症状、呼吸道症状、全身不适等情况，并详细记录观察结果。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知自身的健康状况、过敏史等相关信息，以便准确评估试敏风险。根据乙方的身体状况和试敏结果，决定是否继续使用该药物进行治疗。2.义务严格按照医疗卫生行业规范和操作规程进行药物试敏操作，确保试敏过程的安全和准确。配备专业的医护人员进行试敏操作，并为医护人员提供必要的培训和指导，使其具备相应的专业知识和技能。在试敏过程中，密切观察乙方身体反应，及时、准确地记录试敏结果。如发现异常情况，应立即采取相应的救治措施，并告知乙方及家属。对乙方的个人信息和试敏结果严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方权利义务1.权利有权了解药物试敏的目的、方法、可能出现的不良反应及应对措施等相关信息。在试敏过程中，如感觉身体不适或对试敏操作有疑问，有权向甲方医护人员提出询问和要求解释。对试敏结果有知情权，有权知晓试敏是否成功以及自身对试敏药物的过敏情况。2.义务如实向甲方告知自身的健康状况、过敏史、家族过敏史等与试敏相关的重要信息。如因隐瞒或不实告知导致试敏结果不准确或出现不良后果，乙方应承担相应责任。在试敏前，应按照甲方要求做好相应准备工作，如保持试敏部位皮肤清洁等。积极配合甲方医护人员的试敏操作，在试敏过程中不得随意移动或干扰医护人员工作。按照甲方规定的观察时间和要求，留在试敏现场进行观察，不得擅自离开。如因特殊原因需要离开，应提前告知甲方医护人员并获得同意。三、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照医疗卫生行业规范和操作规程进行药物试敏操作，导致试敏结果不准确或乙方出现人身损害等不良后果，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接和间接损失。如果甲方泄露乙方的个人信息或试敏结果，给乙方造成损失的，甲方应依法赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方隐瞒或不实告知自身健康状况、过敏史等重要信息，影响试敏结果准确性或导致不良后果的，乙方应自行承担全部责任，包括但不限于对自身健康造成的损害以及给甲方可能带来的法律纠纷和赔偿责任。若乙方不配合甲方医护人员的试敏操作，如擅自移动、干扰试敏过程等，导致试敏无法正常进行或出现不良后果，乙方应承担相应责任，赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未按照甲方规定的观察时间和要求留在试敏现场，擅自离开导致无法及时发现和处理可能出现的不良反应，乙方应承担由此产生的一切后果。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效