甲状旁腺功能减退指南

甲状旁腺功能减退指南甲状旁腺功能减退（简称甲旁减）是因甲状旁腺激素（PTH）分泌不足或作用障碍导致的钙磷代谢异常疾病，以低钙血症、高磷血症及相应临床症状为特征。其发病机制复杂，涉及遗传、手术、免疫等多因素，需结合临床表现、实验室检查及长期管理实现有效控制。以下从病因、临床表现、诊断要点及综合管理等方面展开详述。一、病因与发病机制甲旁减的病因可分为遗传性、获得性及特发性三类，其中获得性因素最为常见。遗传性甲旁减多由基因突变导致甲状旁腺发育异常或PTH合成、分泌障碍。常见致病基因包括：①甲状旁腺发育相关基因（如GATA3、SOX3），突变可引起甲状旁腺缺如或发育不全，多见于DiGeorge综合征（22q11微缺失）；②PTH前体加工相关基因（如PTH基因），突变导致PTH前体无法正常转化为活性激素；③钙敏感受体（CASR）基因激活突变，使甲状旁腺对血钙水平过度敏感，抑制PTH分泌（即常染色体显性低钙血症）；④线粒体DNA突变（如MELAS综合征），可能通过影响甲状旁腺细胞能量代谢致病。获得性甲旁减最主要的诱因是颈部手术损伤，尤其是甲状腺癌根治术、甲状腺次全切除术或颈部淋巴结清扫术。甲状旁腺血供依赖甲状腺上、下动脉分支，术中误切、缺血或钳夹损伤均可导致功能减退。据统计，甲状腺手术后暂时性甲旁减发生率约10%-30%，永久性甲旁减少于5%（与手术范围、术者经验相关）。其次是自身免疫性损伤，多与自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）Ⅰ型或Ⅱ型共存，患者血清中可检测到抗甲状旁腺抗体，攻击甲状旁腺主细胞，导致功能破坏。此外，放射性损伤（如头颈部放疗）、铁/铜沉积（血色病、肝豆状核变性）及药物（如双膦酸盐、西那卡塞长期使用）也可能抑制PTH分泌。特发性甲旁减指无明确诱因的甲旁减，可能与胚胎发育异常或隐匿性自身免疫反应相关，多见于儿童或青年，需排除遗传性因素后诊断。二、临床表现甲旁减的症状与低钙血症的严重程度、进展速度及个体敏感性密切相关，可分为急性症状与慢性表现。急性低钙血症（血钙＜1.75mmol/L）以神经肌肉兴奋性增高为核心特征。轻度低钙时，患者可出现口周、指尖或足部麻木、刺痛，典型表现为“手足搐搦”：手腕屈曲、掌指关节屈曲、指间关节伸直（助产士手），足踝部跖屈（马蹄足），严重时可波及全身肌肉，出现喉痉挛（声门收缩致呼吸困难）、支气管痉挛甚至癫痫发作。部分患者以癫痫为首发症状，易被误诊为原发性癫痫。低钙还可影响心血管系统，表现为QT间期延长、心肌收缩力下降，严重时出现心律失常或心力衰竭。慢性低钙血症（血钙1.75-2.10mmol/L）因钙磷代谢长期紊乱，可导致多系统损害。①骨骼系统：长期低钙刺激甲状旁腺（尽管PTH分泌不足），可能引发骨转换异常，部分患者出现骨密度增高（骨硬化）或骨质疏松（与维生素D缺乏相关）；②神经系统：长期低钙可引起基底节、小脑齿状核钙化（头颅CT可见对称性高密度影），导致锥体外系症状（如帕金森样震颤、共济失调）、认知功能减退或精神异常（焦虑、抑郁、幻觉）；③眼部：晶状体钙化引发白内障，多为双侧性，进展缓慢但不可逆；④皮肤与黏膜：皮肤干燥、脱屑，指甲脆弱易裂，口腔黏膜白斑，儿童可出现牙齿发育异常（牙釉质缺损、恒牙萌出延迟）；⑤泌尿系统：长期高磷血症及尿钙排泄增加（补钙过量时）易导致肾结石或肾钙化，影响肾功能。三、诊断与鉴别诊断甲旁减的诊断需结合病史、临床表现及实验室检查，核心是确认低钙血症、高磷血症及PTH水平降低（或相对不足）。实验室检查：①血钙：总钙＜2.10mmol/L（需校正白蛋白，校正公式：校正钙=总钙+0.02×（40-白蛋白g/L）），离子钙＜1.10mmol/L（更能反映生理活性）；②血磷：成人＞1.45mmol/L（儿童＞1.78mmol/L）；③PTH：多数患者PTH低于正常参考范围（正常0.9-5.4pmol/L），但需注意在慢性肾病、维生素D缺乏等疾病中PTH可代偿性升高，故甲旁减时PTH应低于或处于正常低限；④尿钙/尿磷：低钙血症时尿钙通常降低（24小时尿钙＜2.5mmol），但若合并维生素D过量或肾小管功能异常，尿钙可能正常或升高；⑤其他：检测血镁（低镁可抑制PTH分泌，需纠正后重新评估）、维生素D（25-羟维生素D）、肾功能（排除慢性肾病）及自身抗体（如APS相关抗体）。影像学检查：头颅CT可发现基底节、小脑或大脑皮层钙化，是慢性甲旁减的特征性表现；骨密度检测可能显示骨量异常（骨硬化或骨质疏松）；肾脏超声可筛查肾结石或肾钙化。鉴别诊断需排除以下疾病：①维生素D缺乏或抵抗：血PTH升高（继发性甲旁亢），25-羟维生素D降低（缺乏）或1,25-二羟维生素D降低（抵抗）；②慢性肾功能不全：血肌酐升高，血磷升高伴PTH显著升高（肾性骨病）；③镁缺乏症：血镁＜0.7mmol/L，补充镁后低钙可纠正；④假性甲旁减：PTH水平升高但靶器官抵抗（如G蛋白缺陷），常伴特殊体型（短指/趾、肥胖）；⑤癫痫或神经症：无低钙血症及PTH异常，钙剂治疗无效。四、治疗与长期管理甲旁减的治疗目标是纠正低钙血症、缓解症状、预防并发症（如肾结石、肾钙化、白内障），维持血钙在正常低限（2.0-2.2mmol/L），避免高钙尿症（24小时尿钙＜7.5mmol）。（一）急性低钙血症的处理当患者出现手足搐搦、喉痉挛或癫痫发作时，需立即静脉补钙。首选10%葡萄糖酸钙（10ml含元素钙90mg），以10-20ml加入5%葡萄糖20-40ml中缓慢静脉注射（＞10分钟），必要时1-2小时后重复。若症状持续，可将10%葡萄糖酸钙100ml加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注（速度＜元素钙4mg/kg/h）。需注意：①静脉补钙需避免外渗（可导致组织坏死）；②合并低镁血症时（血镁＜0.7mmol/L），需同时补充镁剂（如25%硫酸镁5-10ml稀释后静脉注射），否则补钙效果不佳；③监测血钙（每2-4小时1次），稳定后过渡至口服治疗。（二）慢性期的长期管理1.钙剂与维生素D制剂：口服钙剂是基础治疗，常用碳酸钙（元素钙40%）、枸橼酸钙（元素钙21%）。碳酸钙需在餐中服用（依赖胃酸吸收），枸橼酸钙适用于胃酸缺乏或服用质子泵抑制剂者。每日元素钙需求量成人800-1200mg（分2-3次服用），儿童、孕妇需增至1000-1500mg。维生素D制剂首选活性形式（如骨化三醇0.25-2.0μg/d或阿法骨化醇0.5-4.0μg/d），因其无需肾脏羟化，适用于肾功能不全患者。非活性维生素D（如维生素D2/D3）需根据25-羟维生素D水平调整剂量，但起效较慢（需2-4周）。2.剂量调整与监测：初始治疗每2-4周监测血钙（目标2.0-2.2mmol/L）、24小时尿钙（目标＜7.5mmol）。若尿钙＞7.5mmol或出现肾结石，需减少钙剂或维生素D剂量；若血钙未达标，需排查是否合并低镁血症、药物相互作用（如苯妥英钠降低维生素D疗效）或依从性差。血磷升高者可限制高磷饮食（如乳制品、动物内脏、碳酸饮料），必要时使用磷结合剂（如司维拉姆），但需避免铝剂（长期使用致脑病）。3.特殊人群管理：①儿童患者：需保证生长发育所需钙量，监测身高、骨龄及牙齿发育，避免过量补钙导致骨骺早闭；②孕妇：孕期钙需求增加（1200-1500mg/d），需密切监测血钙（避免高钙影响胎儿甲状旁腺发育），骨化三醇可通过胎盘，需调整至最小有效剂量；③肾功能不全者：优先选择枸橼酸钙（减少肾结石风险），骨化三醇无需调整剂量（因依赖1α羟化酶，肾功能不全时内源性1,25-二羟维生素D合成减少）。4.新型治疗探索：对于常规治疗难以控制的患者，重组人PTH（rhPTH1-84或1-34）可能有效。研究显示，rhPTH1-84皮下注射可减少钙剂及维生素D用量，降低尿钙排泄，改善生活质量，但需长期用药且费用较高，目前主要用于难治性病例。（三）随访与并发症预防患者需终身随访，每3-6个月复查血钙、血磷、24小时尿钙及肾功能，每年检测头颅CT（监测钙化进展）、眼科检查（筛查白内障）及骨密度（评估骨代谢）。心理支持不可忽视，长期疾病负担可能导致焦虑、抑郁，需