流感诊疗指南2025版

流感诊疗指南2025版流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，易引发季节性流行甚至大流行，对全球公共卫生构成持续威胁。随着病毒变异、人群免疫水平变化及诊疗技术进步，结合近年流行病学数据、病毒学研究进展及临床实践经验，现对流感诊疗相关内容进行系统阐述，涵盖流行病学特征、病原学特点、临床表现、诊断标准、治疗原则及预防策略等核心环节，为临床规范诊疗提供参考。一、流行病学特征流感流行具有显著的季节性，北半球多集中于10月至次年3月，南半球则为4-9月，热带地区可全年散发。近年来监测数据显示，甲型H1N1、H3N2及乙型Victoria、Yamagata系为主要流行毒株，其中甲型H3N2因抗原漂移频繁，易导致重症病例增加。人群普遍易感，儿童（尤其是5岁以下）、老年人（≥65岁）、孕妇、慢性病患者（如慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制状态）为重症高危人群。传播途径以飞沫传播为主（咳嗽、打喷嚏、说话产生的呼吸道分泌物），亦可通过接触被病毒污染的物品（如门把手、手机）后触摸口、鼻、眼黏膜感染。潜伏期通常为1-4天（平均2天），发病前1天至病后5天（儿童可达7天）具有传染性，重症患者排毒时间可延长至10天以上。据世界卫生组织（WHO）统计，全球每年约5%-10%成人、20%-30%儿童感染流感，导致300万-500万重症病例及29万-65万例死亡，其中约90%的死亡发生于65岁以上人群。二、病原学特点流感病毒属正黏病毒科，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型，其中甲、乙型是人类流感的主要病原体，丙型仅引起轻微上呼吸道症状，丁型主要感染牛等家畜。甲型流感病毒依据血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）表面糖蛋白的不同，分为18种HA亚型（H1-H18）和11种NA亚型（N1-N11），目前人间流行的主要为H1N1、H3N2亚型；乙型流感病毒无亚型划分，分为Victoria系（B/Victoria）和Yamagata系（B/Yamagata）两个谱系。病毒基因组为分节段单股负链RNA，易发生变异：抗原漂移（HA/NA基因点突变）导致年度季节性流行，抗原转换（基因重配产生新亚型）可引发大流行（如2009年H1N1大流行）。病毒对乙醇（75%）、含氯消毒剂（500mg/L）、过氧乙酸等敏感，56℃30分钟可灭活，但在0-4℃环境中可存活数周，-70℃或冷冻干燥状态下可长期保存。三、临床表现（一）典型流感起病急骤，主要表现为高热（体温38.5-40℃，持续3-5天）、畏寒、头痛、全身肌肉关节酸痛（以背部、腿部为著）、乏力（常伴行动困难），可伴咽痛、干咳、鼻塞、流涕、眼结膜充血等呼吸道症状，部分患者出现食欲减退、恶心、呕吐（儿童多见）。体检可见咽部充血，扁桃体无脓性渗出，肺部听诊多无异常，病程通常5-7天，多数患者可自愈。（二）非典型表现1.儿童流感：症状较成人更重，高热（体温常＞39℃）、寒战、易激惹或嗜睡常见；可伴热性惊厥（发生率约5%-10%）、呕吐、腹痛（需与急性阑尾炎鉴别）；部分患儿出现喘息（尤其有哮喘史者），肺部可闻及哮鸣音。2.老年流感：起病隐匿，发热可不明显（约30%患者体温＜38℃），以乏力、精神萎靡、食欲减退为首发症状；易合并肺炎（发生率约20%-30%），表现为咳嗽加重、气促、发绀；常诱发基础疾病急性加重（如慢性阻塞性肺疾病急性发作、心力衰竭）。3.妊娠流感：妊娠中晚期（尤其孕28周后）病情进展快，因膈肌上抬、心肺负担加重，易出现低氧血症（血氧饱和度＜95%）；可并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心肌炎，增加流产、早产、胎儿窘迫风险。4.免疫抑制人群流感（如肿瘤放化疗、器官移植术后、HIV感染者）：病毒复制活跃，发热持续时间长（＞7天），易发生病毒血症，可累及下呼吸道（肺炎）、中枢神经系统（脑炎/脑膜炎）、心脏（心肌炎）等多器官，死亡率显著升高。（三）并发症1.呼吸系统并发症：①原发性流感病毒性肺炎：多见于老年人、孕妇及免疫抑制者，表现为持续高热、剧烈咳嗽（咳血性痰）、呼吸急促（呼吸频率＞30次/分），肺部听诊湿啰音，胸部X线/CT示双肺弥漫性浸润影，易进展为ARDS；②继发性细菌性肺炎：最常见病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA），多发生于流感病程3-7天，表现为退热后再次高热、咳嗽加剧、咳脓性痰，白细胞及中性粒细胞显著升高，胸部影像学显示肺叶或肺段实变；③其他：鼻窦炎、中耳炎（儿童多见）。2.心血管系统并发症：心肌炎（表现为心悸、胸痛、心电图ST-T改变、心肌酶升高）、心包炎、心力衰竭（原有心脏病患者易发生）。3.神经系统并发症：脑炎（意识障碍、抽搐）、脑膜炎（颈项强直、脑脊液细胞数升高）、急性坏死性脑病（多见于儿童，进展迅速，死亡率＞50%）、吉兰-巴雷综合征（肢体无力、周围神经传导异常）。4.其他：肌炎（小腿肌肉疼痛、肌酸激酶显著升高）、横纹肌溶解（少尿、血肌酐升高）、脓毒症（多器官功能障碍）。四、诊断标准（一）临床诊断结合流行病学史（发病前7天内接触过流感患者或处于流感流行区）、典型临床表现（急起高热、全身中毒症状重、呼吸道症状相对轻），可作出临床诊断。（二）实验室确诊1.病原学检测：①抗原检测：快速免疫层析法（15-30分钟出结果），敏感性约50%-70%，阴性不能排除流感，适用于基层快速筛查；②核酸检测：实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测病毒RNA，敏感性＞90%，可区分甲、乙型及亚型，为确诊金标准；③病毒分离：鸡胚或细胞培养法，需3-5天，主要用于病毒变异监测及科研。2.血清学检测：急性期（发病7天内）与恢复期（发病2-4周）双份血清特异性IgG抗体滴度升高≥4倍，仅用于回顾性诊断。（三）重症预警指标出现以下情况之一需警惕重症：①持续高热（＞39℃）＞3天；②呼吸频率增快（成人＞30次/分，儿童＞40次/分（＜5岁）或＞25次/分（≥5岁））；③静息状态下血氧饱和度≤93%；④咳嗽、胸痛进行性加重，出现咳血痰或脓性痰；⑤意识改变（嗜睡、躁动、昏迷）；⑥少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）或血肌酐升高；⑦心肌酶（肌钙蛋白、CK-MB）显著升高；⑧外周血淋巴细胞计数进行性下降（＜0.8×10⁹/L）；⑨C反应蛋白（CRP）＞100mg/L（提示合并细菌感染）。五、治疗原则（一）一般治疗所有患者应注意休息，多饮水（每日1500-2000ml，心肾功能不全者调整），保持室内通风（每2-3小时开窗10-15分钟）。高热患者可物理降温（温水擦浴、冰袋敷额头），慎用含阿司匹林的退热药（儿童禁用，以免诱发Reye综合征），推荐对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，儿童10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时≤4次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，儿童5-10mg/kg/次，间隔6-8小时，24小时≤4次）。咳嗽剧烈者可予右美沙芬（成人15-30mg/次，3次/日），痰多者予氨溴索（成人30-60mg/次，3次/日；儿童1.2-1.6mg/kg/次，3次/日）。（二）抗病毒治疗早期（发病48小时内）使用抗病毒药物可显著缩短病程（约1-2天）、降低并发症风险（减少50%以上住院率），重症或高危人群即使超过48小时仍应启动治疗。1.神经氨酸酶抑制剂（NAI）：通过抑制NA活性，阻止病毒从宿主细胞释放。①奥司他韦：首选药物，成人75mg/次，2次/日，疗程5天；1岁以上儿童根据体重调整（≤15kg：30mg/次；15-23kg：45mg/次；23-40kg：60mg/次；＞40kg：75mg/次）；肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）剂量减半；妊娠及哺乳期女性可用（美国FDA妊娠B类）。②扎那米韦：吸入剂，成人10mg（2吸）/次，2次/日，疗程5天；适用于对奥司他韦耐药或不能口服者（如呕吐患者），但哮喘/COPD患者慎用（可能诱发支气管痉挛）。③帕拉米韦：静脉制剂，成人300-600mg单剂，或200mg/次，1次/日，疗程1-5天；儿童10-20mg/kg单剂，适用于无法口服或重症患者。2.RNA聚合酶抑制剂：①玛巴洛沙韦：单剂口服，成人40mg（体重＜80kg）或80mg（体重≥80kg）；5岁及以上儿童根据体重调整（＜20kg：2mg/kg；20-40kg：40mg；＞40kg：80mg）；通过抑制病毒RNA聚合酶PA亚基发挥作用，对部分NAI耐药株有效，且只需单次给药，依从性高。②法匹拉韦：成人首日1600mg（分2次），之后600mg/次，2次/日，疗程5天；主要用于重症或对上述药物耐药者，需监测血尿酸（可能升高）及肝功能。3.M2离子通道阻滞剂（金刚烷胺、金刚乙胺）：因目前99%以上甲型流感病毒对其耐药（H3N2、H1N1均存在高耐药率），已不推荐临床使用。（三）重症与危重症管理1.呼吸支持：血氧饱和度＜95%者予鼻导管或面罩吸氧，目标维持SpO₂≥92%（妊娠女性≥95%）；经氧疗仍低氧（PaO₂＜60mmHg或氧合指数＜300mmHg）或呼吸窘迫（呼吸频率＞35次/分），需尽早无创机械通气（NIV）；NIV失败（4小时内无改善或病情恶化）或出现意识障碍、严重酸中毒（pH＜7.25）、血流动力学不稳定，应及时气管插管有创机械通气，采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、低平台压（≤30cmH₂O）策略，必要时予肺复张、俯卧位通气。2.循环支持：出现低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）或组织低灌注（乳酸＞2mmol/L、尿量＜0.5ml/kg/h），首先快速补液（晶体液30ml/kg），无效者使用血管活性药物（去甲肾上腺素初始0.05-0.1μg/kg/min，根据血压调整）；合并心功能不全者予利尿剂（呋塞米20-40mg静脉注射）及正性肌力药（多巴酚丁胺2-5μg/kg/min）。3.免疫调节与抗炎：重症患者可短期（3-5天）使用小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙0.5-1mg/kg/日），避免长期大剂量（可能抑制免疫、增加继发感染风险）；合并细菌感染时根据病原学结果选择抗生素（如肺炎链球菌选阿莫西林克拉维酸钾，MRSA选万古霉素）；细胞因子风暴显著者（IL-6、TNF-α升高）可考虑托珠单抗（4-8mg/kg静脉注射，单次）。4.其他治疗：肌炎/横纹肌溶解患者予充分水化（目标尿量＞2ml/kg/h），碱化尿液（碳酸氢钠维持尿pH6.5-7.0）；急性肾损伤者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；脑炎患者予甘露醇（0.5-1g/kg）降颅压，抽搐者予地西泮（成人10-20mg静脉注射，儿童0.3-0.5mg/kg）。六、预防策略（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低50%-70%的感染风险，减少80%的重症和死亡。①优先接种人群：6月龄-5岁儿童、65岁以上老年人、孕妇（妊娠任何阶段均可接种灭活疫苗）、慢性病患者、医务人员、托幼机构/学校工作人员、养老机构居住者。②疫苗类型：三价灭活疫苗（IIV3，覆盖H1N1、H3N2、Victoria系）、四价灭活疫苗（IIV4，额外覆盖Yamagata系）、三价减毒活疫苗（LAIV3，鼻喷接种，适用于2-49岁健康人群）、重组蛋白疫苗（RIV，适用于对鸡蛋过敏者）。③接种时间：北半球推荐9-11月完成接种（抗体约2周起效，保护期6-8个月），流行季中途未接种者仍可补种。④注意事项：对疫苗成分过敏（如鸡蛋过敏严重反应史）、急性发热期、吉兰-巴雷综合征急性期禁忌接种；LAIV3禁用于免疫抑制者、孕妇及哮喘患者（5岁以下儿童慎用）。（二）非药物预防1.个人防护：勤洗手（用肥皂/洗手液流动水清洗，或含酒精的免洗洗手液），避免用手触摸眼、鼻、口；咳嗽/打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡，避免飞沫传播；流感流行期间减少去人群密集场所（如商场、影院），必要时佩戴医用外科口罩（每4小时更换）。2.环境管理：家庭/办公场所每日通风2-3次（每次30分钟），定期清洁高频接触表面（如门把手、键盘、手机），可用500mg/L含氯消毒液擦拭。3.健康监测：托幼机构、学校等集体单位应落实晨午检制度，发现发热（体温≥38℃）伴呼吸道症状者及时隔离，痊愈后48小时方可复课/复工。（三