原发性骨质疏松症诊疗指南2025版

原发性骨质疏松症诊疗指南2025版一、疾病定义与分型原发性骨质疏松症（PrimaryOsteoporosis,POP）是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，无明确继发因素。根据发病机制分为两型：1.Ⅰ型（绝经后骨质疏松症）：主要因绝经后雌激素水平下降，破骨细胞活性增强，骨吸收超过骨形成，多见于50-70岁女性；2.Ⅱ型（老年性骨质疏松症）：与增龄相关的骨形成减少及钙调节激素失衡（如活性维生素D合成减少、甲状旁腺激素代偿性升高）相关，多见于70岁以上老年人，男女均可发病，女性发病率约为男性2倍。二、临床表现与筛查（一）典型症状多数患者早期无明显症状，随病情进展可出现：-骨痛：以腰背部为主，直立、久坐/立后加重，仰卧或坐位减轻；-脊柱变形：椎体压缩性骨折可致身高缩短（≥2cm需警惕）、驼背；-脆性骨折：轻微外伤（如跌倒、咳嗽）即可发生，好发部位为椎体、髋部（股骨近端）、桡骨远端、肱骨近端，其中髋部骨折致死率（1年内约20%）及致残率最高。（二）高危人群筛查建议以下人群主动进行骨密度检测（DXA）：-女性65岁以上、男性70岁以上；-女性65岁以下、男性70岁以下但存在1项及以上危险因素（绝经早于45岁、低体重/BMI＜18.5kg/m²、脆性骨折家族史、长期低钙饮食、吸烟/过量饮酒、糖皮质激素使用＞3个月[等效泼尼松≥5mg/d]、类风湿关节炎等）；-已发生脆性骨折者；-身高较年轻时缩短≥4cm或近期出现不明原因骨痛者。三、诊断标准与评估（一）骨密度（BMD）检测双能X线吸收检测法（DXA）为诊断金标准，测量部位首选腰椎（L1-L4）、股骨颈或全髋。结果判定依据世界卫生组织（WHO）标准：-正常：T值≥-1.0；-骨量减少：-2.5＜T值＜-1.0；-骨质疏松：T值≤-2.5；-严重骨质疏松：T值≤-2.5且合并≥1处脆性骨折。注：T值为受检者BMD与同种族、同性别健康青年峰值骨量的差值除以峰值骨量标准差（SD）；年龄＞70岁或无法行DXA检测时，可参考FRAX工具（结合临床风险因素预测10年主要骨质疏松性骨折概率）辅助诊断。（二）骨转换标志物（BTMs）检测用于评估骨代谢状态及药物疗效监测，推荐检测血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX，骨吸收标志物）和血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP，骨形成标志物）。绝经后女性正常参考范围：β-CTX＜0.55ng/mL，P1NP＜50ng/mL；老年男性β-CTX＜0.45ng/mL，P1NP＜40ng/mL。治疗3-6个月后，BTMs下降≥30%提示药物起效。（三）影像学检查-X线：用于初筛骨折（椎体压缩骨折需侧位片），但敏感度低（骨量丢失≥30%方显影）；-CT/MRI：对早期椎体骨折（X线阴性）、髋部骨折（如股骨颈不完全骨折）及鉴别骨肿瘤等继发性因素有重要价值；-定量CT（QCT）：可分别测量松质骨与皮质骨密度，适用于腰椎骨密度评估（尤其合并退行性病变时）。（四）鉴别诊断需排除继发性骨质疏松（占比约10%），重点筛查以下疾病/因素：-内分泌疾病：甲状旁腺功能亢进症（检测PTH、血钙、磷）、甲状腺功能亢进症（TSH、FT3/FT4）、性腺功能减退（性激素）；-慢性肾病（eGFR＜60mL/min/1.73m²）、肝病（ALP升高、白蛋白降低）；-药物：长期使用糖皮质激素（＞3个月）、抗癫痫药（如苯妥英钠）、芳香化酶抑制剂（乳腺癌治疗）；-血液系统疾病：多发性骨髓瘤（血清蛋白电泳、尿本周蛋白）、白血病；-营养性疾病：维生素D缺乏（25-OH-D＜20ng/mL）、钙摄入不足（＜500mg/d）。四、治疗原则与方案（一）基础治疗1.钙剂与维生素D：-每日钙摄入推荐量：绝经后女性及老年人1000-1200mg（饮食+补充剂），其中钙剂补充不超过600mg/d（分次服用）；-维生素D：普通人群血清25-OH-D目标值≥30ng/mL（75nmol/L），骨质疏松患者建议≥35ng/mL（87.5nmol/L）。补充剂量：25-OH-D＜20ng/mL时，初始给予骨化三醇0.25-0.5μg/d或阿法骨化醇0.5-1.0μg/d；20-30ng/mL时，补充普通维生素D800-1200IU/d；＞30ng/mL时维持800IU/d。-注意：高钙血症（血钙＞2.6mmol/L）、高尿钙（尿钙＞4mmol/d）者慎用钙剂；维生素D补充需监测血钙及尿钙，避免中毒（25-OH-D＞150ng/mL）。2.生活方式干预：-运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），联合抗阻训练（如举哑铃、爬楼梯）及平衡训练（如太极拳），降低跌倒风险；-营养：增加乳制品、深绿色蔬菜、鱼类（如三文鱼）摄入，限制咖啡因（＜3杯/d）、钠盐（＜5g/d）及酒精（男性＜25g/d，女性＜15g/d）；-防跌倒：改善居家环境（防滑地面、加装扶手），避免夜间单独行动，视力障碍者及时矫正。（二）抗骨质疏松药物治疗根据骨折风险分层（基于DXAT值及FRAX评分）选择药物，优先推荐高证据等级药物（如双膦酸盐、地舒单抗），严重骨质疏松或多次骨折者可考虑序贯使用促骨形成药物。1.抗骨吸收药物（抑制破骨细胞活性）：-双膦酸盐类（一线首选）：-阿仑膦酸钠：70mg/周口服（早餐前30分钟空腹，用200mL清水送服，服药后30分钟内保持直立）；-唑来膦酸：5mg/年静脉输注（需监测肾功能，eGFR≥35mL/min/1.73m²可用）；-利塞膦酸钠：35mg/周口服（适用不耐受阿仑膦酸钠者）。-疗程：髋部/椎体骨折患者建议使用5年，骨量减少或无骨折者3-5年，之后评估骨密度及BTMs，若稳定可考虑药物假期（1-2年）。-注意：上消化道溃疡、食管狭窄者禁用口服制剂；静脉给药可能引起急性期反应（发热、肌痛），可予对乙酰氨基酚对症处理。-地舒单抗（RANKL抑制剂）：60mg每6个月皮下注射（适用双膦酸盐不耐受或肾功能不全者），需监测低钙血症（尤其治疗前纠正维生素D缺乏），停药后需序贯其他抗骨吸收药物（否则骨密度快速丢失）。-选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬60mg/d口服（仅适用于绝经后女性，降低椎体骨折风险，不改善髋部骨折，静脉血栓高危者禁用）。2.促骨形成药物（刺激成骨细胞活性）：-特立帕肽（PTH1-34）：20μg/d皮下注射（疗程≤24个月，适用于严重骨质疏松[T值≤-3.0]或1年内发生≥2次脆性骨折者），治疗后需序贯抗骨吸收药物以维持疗效；-阿巴洛肽（PTHrP1-34）：80μg/d皮下注射（疗程≤18个月，椎体骨折降低效果优于特立帕肽）。3.其他药物：-罗莫佐单抗（SOST抗体）：210mg/月皮下注射（疗程≤12个月，兼具促骨形成与抗骨吸收作用，适用于高骨折风险患者，有心血管疾病史者慎用）；-锶盐（雷奈酸锶）：2g/d口服（因增加心血管事件风险，仅作为二线选择）。（三）骨折管理1.急性骨折处理：-髋部骨折：24-48小时内手术（内固定或关节置换），降低卧床并发症（如肺炎、深静脉血栓）；-椎体骨折：无神经压迫者首选保守治疗（卧床1-2周+支具固定），疼痛明显或严重后凸畸形者可考虑经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP）；-桡骨远端骨折：手法复位+石膏固定，需评估全身骨密度。2.抗骨质疏松治疗启动：所有脆性骨折患者（无论骨密度结果）均应在骨折急性期后（术后1-2周或疼痛缓解后）立即开始抗骨质疏松治疗，降低再骨折风险（再骨折率第1年约20%）。五、随访与疗效评估-短期随访（3-6个月）：监测BTMs（β-CTX、P1NP）变化，评估药物起效；-长期随访（每1-2年）：复查DXA（腰椎、髋部），若T值升高≥0.5SD或连续2次检测无下降，提示疗效满意；-安全性监测：双膦酸盐使用者每年查肾功能（血肌酐、尿钙）；地舒单抗使用者每6个月查血钙；特立帕肽治疗前排除高钙血症及Paget病；-患者教育：强调药物依从性（漏服双膦酸盐需次日补服，不可累积）、跌倒预防及定期随访的重要性。六、特殊人群管理-绝经后女性：优先选择双膦酸盐或地舒单抗，围绝经期（月经紊乱期）即应关注骨