乙型肝炎防治指南2025版

乙型肝炎防治指南2025版乙型肝炎（以下简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的慢性肝脏疾病，可进展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）等终末期肝病，严重威胁全球公共卫生安全。我国作为乙肝高流行区，经过多年防控，乙肝表面抗原（HBsAg）流行率已显著下降，但仍有约7000万慢性HBV感染者，其中2000万-3000万需要规范治疗。为进一步降低乙肝新发感染率、延缓疾病进展、减少肝硬化和HCC发生，结合国内外最新研究证据及我国实际情况，制定本防治指南。一、流行病学特征与传播途径全球范围内，HBV感染仍是导致肝病相关死亡的主要原因之一，据世界卫生组织（WHO）2023年统计，全球约2.96亿人感染HBV，每年约82万人死于HBV相关肝硬化或HCC。我国通过新生儿乙肝疫苗普种、母婴阻断等策略，5岁以下儿童HBsAg流行率已降至1%以下，但成人感染率仍维持在5%-6%。HBV主要通过血液、母婴及性接触传播。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要来源，占新发感染的40%-50%；血液传播包括输入污染血液或血制品、共用针具、不安全注射等；性传播风险与性伴侣数量及防护措施相关，无防护性行为中HBV传播概率约为6%-30%。日常接触（如共餐、握手）及昆虫叮咬不传播HBV。二、预防策略（一）一级预防：疫苗接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的手段。我国自1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫，2005年实现免费接种，当前目标是进一步提高接种覆盖率和免疫效果：1.新生儿免疫：所有新生儿应在出生后24小时内（最好6小时内）接种首针乙肝疫苗（10μg或20μg重组酵母疫苗），并在1月龄和6月龄时完成全程3针接种。母亲HBsAg阳性的新生儿，需在出生后12小时内（越早越好）联合接种乙肝免疫球蛋白（HBIG，100IU）和首针疫苗，后续按0-1-6月程序完成接种。2.成人高危人群接种：未接种或免疫史不详的医务人员、HBV感染者家属、静脉药瘾者、多性伴者、器官移植受者等高危人群，需检测乙肝血清学标志物（HBsAg、抗-HBs、抗-HBc），无免疫力（抗-HBs<10mIU/mL）者接种3针疫苗（20μg重组酵母疫苗，0-1-6月程序）；免疫功能低下者（如HIV感染者、恶性肿瘤患者）可接种4针（0-1-2-6月程序）或增加剂量（40μg）。3.免疫效果监测：新生儿完成全程接种后1-2个月可检测抗-HBs，低应答或无应答者（抗-HBs<10mIU/mL）需加强接种1针；成人高危人群接种后3-6个月检测抗-HBs，无应答者可换用不同种类疫苗（如重组CHO疫苗）重新接种。（二）二级预防：阻断传播1.母婴阻断：对HBsAg阳性孕妇，妊娠24-28周检测HBVDNA载量，若≥2×10^5IU/mL（或1×10^6copies/mL），推荐使用替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）进行抗病毒治疗，降低宫内感染风险。分娩方式不影响母婴传播风险，无需因HBV感染选择剖宫产。新生儿出生后12小时内完成HBIG和首针疫苗接种，阻断成功率可达95%以上。2.血液及医源性传播阻断：严格执行安全注射，一次性医疗器具使用率需达100%；医疗机构需规范处理医疗废物，锐器盒密闭率≥99%；血液制品需经严格HBV筛查，禁止使用未灭活病毒的血制品。3.性传播阻断：建议HBsAg阳性者的性伴侣接种乙肝疫苗，无防护性行为时使用安全套；男性同性性行为者（MSM）需定期检测HBV感染状态，暴露后24小时内可注射HBIG（200-400IU）联合疫苗进行紧急预防。（三）三级预防：感染者管理对慢性HBV感染者，需通过规范治疗延缓疾病进展。研究显示，持续病毒学抑制（HBVDNA<20IU/mL）可使肝硬化发生风险降低58%，HCC风险降低51%。三、诊断与评估（一）病原学诊断1.HBsAg阳性提示现症感染；抗-HBs阳性提示保护性免疫（抗-HBs≥10mIU/mL）；抗-HBc阳性提示曾感染或现症感染（需结合其他指标判断）。2.HBeAg阳性提示病毒复制活跃，传染性强；HBeAg阴性但HBVDNA阳性者需警惕前C区或基本核心启动子（BCP）变异株感染。3.HBVDNA定量是评估病毒复制水平的金标准，实时荧光定量PCR检测下限应≤20IU/mL（高敏检测）。（二）疾病状态分类1.慢性HBV携带者：HBsAg阳性>6个月，HBeAg阳性，HBVDNA≥2×10^4IU/mL（HBeAg阴性者≥2×10^3IU/mL），ALT持续正常（<30U/L男性，<19U/L女性），肝组织学无明显炎症（G≤1）或纤维化（S≤1）。2.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：HBsAg阳性>6个月，HBeAg阳性，HBVDNA≥2×10^4IU/mL，ALT持续或反复升高（>2×ULN），或肝组织学显示中重度炎症（G≥2）或纤维化（S≥2）。3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：HBsAg阳性>6个月，HBeAg阴性，HBVDNA≥2×10^3IU/mL，ALT持续或反复升高，或肝组织学显示炎症（G≥1）或纤维化（S≥1）。4.隐匿性HBV感染：HBsAg阴性，但血清或肝组织中检测到HBVDNA，抗-HBc和/或抗-HBs可阳性，常见于免疫抑制状态或接受化疗患者。（三）病情评估1.生化学检查：ALT、AST反映肝细胞炎症活动；总胆红素、白蛋白、国际标准化比值（INR）评估肝功能储备（Child-Pugh分级）。2.影像学检查：腹部超声（每6个月）用于筛查肝硬化和HCC；弹性成像（FibroScan）可无创评估肝纤维化程度（LSM≥12.4kPa提示肝硬化，LSM≥21kPa提示进展期肝硬化）。3.肝组织学检查：对于ALT正常但HBVDNA持续阳性的患者（尤其是年龄>30岁或有HCC家族史者），建议肝活检明确炎症和纤维化程度（METAVIR评分）。四、抗病毒治疗管理（一）治疗目标最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或阻止疾病进展为肝硬化、HCC，改善生活质量并延长生存时间。理想终点为HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs阳转），满意终点为HBeAg血清学转换（HBeAg消失+抗-HBe阳转）并持续病毒学应答，基本终点为持续病毒学应答（HBVDNA<20IU/mL）。（二）治疗适应症1.慢性乙型肝炎：HBVDNA阳性，ALT持续升高（>2×ULN）或肝组织学显示炎症活动度≥G2或纤维化≥S2。2.代偿期肝硬化：无论HBVDNA和ALT水平，均应启动抗病毒治疗。3.失代偿期肝硬化：HBVDNA阳性即需治疗（即使HBVDNA阴性，也建议长期治疗）。4.特殊人群：HBV相关肝衰竭、接受免疫抑制治疗或化疗的HBsAg阳性者（无论HBVDNA和ALT水平），需预防性抗病毒治疗。（三）药物选择与疗程1.一线药物：恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）。ETV耐药率低（5年<1%），但对拉米夫定耐药株无效；TDF抗病毒效力强，耐药率极低（5年0%），但长期使用可能影响肾功能和骨密度；TAF是TDF的前体药物，剂量仅为TDF的1/10，肾毒性和骨毒性更小，更适合肾功能不全或骨质疏松患者。2.疗程：HBeAg阳性患者需至少治疗至HBeAg血清学转换，且巩固治疗至少3年（每6个月复查1次），总疗程建议≥4年；HBeAg阴性患者需长期治疗，停药后复发风险高（停药5年累计复发率>80%），建议持续治疗至HBsAg消失；肝硬化患者需终身治疗，不可随意停药。（四）疗效监测与调整治疗期间每3个月检测HBVDNA（高敏）、ALT；每6个月检测HBsAg定量、HBeAg/HBeAb（HBeAg阳性者）、肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、骨密度（长期使用TDF者）；每6-12个月进行腹部超声+甲胎蛋白（AFP）筛查HCC（肝硬化患者每3-6个月筛查）。若治疗24周HBVDNA下降<2log10IU/mL（病毒学应答不佳），需考虑耐药或依从性问题，换用或加用无交叉耐药的药物（如ETV应答不佳者换用TAF，TDF/TAF应答不佳者加用ETV）。五、特殊人群管理（一）儿童患者（12岁以下）12岁以上儿童可使用ETV（≥20kg者0.5mg/日）或TDF（≥35kg者300mg/日）；12岁以下儿童推荐干扰素-α（普通或聚乙二醇）或TAF（≥25kg者25mg/日）。需根据体重调整剂量，密切监测生长发育及药物不良反应（如干扰素的流感样症状、骨髓抑制）。（二）妊娠与哺乳期女性妊娠前已接受抗病毒治疗的女性，若使用TDF或TAF（妊娠B级药物），可继续治疗；若使用ETV（妊娠C级），建议换用TDF/TAF。哺乳期女性使用TDF/TAF时，乳汁中药物浓度极低（<0.1%），可母乳喂养；使用干扰素者需停止哺乳。（三）肝硬化患者代偿期肝硬化患者需终身抗病毒治疗，目标是HBVDNA<20IU/mL，每6个月检测肝功能、HBVDNA、AFP及腹部超声；失代偿期肝硬化患者需更密切监测（每3个月），警惕肝性脑病、消化道出血等并发症，必要时评估肝移植指征。（四）肝移植受者肝移植前HBVDNA阳性者需使用抗病毒药物将HBVDNA抑制至检测下限；移植后采用“HBIG+核苷类似物”联合预防方案（HBIG维持抗-HBs≥500mIU/mL，持续6-12个月后逐步减量，同时长期使用TDF/TAF）。六、公共卫生与患者教育1.筛查覆盖：推动高危人群（HBV感染者家属、输血史者、MSM、静脉药瘾者）主动筛查，基层医疗机构需将HBsAg检测纳入常规体检项目，目标是2025年成人筛查覆盖率≥70%。2.消除歧视：通过科普宣传纠正“乙肝通过日常接触传播”的误解