中国颅脑创伤护理指南

中国颅脑创伤护理指南颅脑创伤是神经外科常见急重症，具有高致残率、高死亡率特点。科学规范的护理干预可显著改善患者预后，降低并发症发生率。护理实践需遵循循证医学原则，结合患者个体差异制定个性化方案，贯穿院前急救、院内救治及康复全程。一、评估与监测（一）初始评估接诊后需在3分钟内完成快速评估，重点关注意识状态、瞳孔变化、生命体征及神经系统体征。意识状态采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态评估，包括睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）、运动反应（1-6分），总分3-15分，≤8分为重度昏迷。瞳孔观察应双侧对比，记录大小（正常3-4mm）、对光反射（灵敏/迟钝/消失）及形态（圆形/不规则），单侧散大伴对光反射消失提示小脑幕切迹疝可能。生命体征监测需同步记录血压（维持收缩压≥90mmHg，避免低血压加重脑缺血）、心率（警惕心动过缓合并高血压的库欣反应）、呼吸频率及节律（潮式呼吸、叹息样呼吸提示脑干受损）。同时触诊头皮有无血肿、凹陷性骨折，检查外耳道/鼻腔有无脑脊液漏（低头时清亮液体流出，葡萄糖定性试验阳性），排除合并颈椎损伤（颈部压痛、活动受限）及胸腹脏器损伤（胸痛、腹痛、腹膜刺激征）。（二）持续监测1.意识与瞳孔：轻度损伤每30分钟评估1次，中重度每15分钟评估1次，使用同一评估者减少误差。若GCS评分下降2分以上或瞳孔进行性散大，需立即通知医生。2.颅内压（ICP）监测：重症患者常规置入脑室内或硬膜下监测探头，正常ICP为7-15mmHg（成人为7-20cmH₂O），≥20mmHg需干预，≥25mmHg为颅内高压危象。监测时保持传感器与外耳道平齐（参考点），避免头部剧烈活动影响数值准确性。3.生命体征：持续心电监护，维持血氧饱和度≥95%（低氧可加重脑损伤），血压控制目标为平均动脉压（MAP）≥70mmHg且MAP-ICP≥60mmHg（脑灌注压CPP目标值）。体温监测每4小时1次，高热（>38.5℃）需物理降温（冰毯、冰帽）或药物降温（对乙酰氨基酚），维持核心体温36-37.5℃，避免低体温（<35℃）导致凝血功能障碍。4.神经系统功能：观察肢体活动（自主活动/肌力下降/瘫痪）、感觉障碍（痛温觉/触觉减退）、病理反射（巴宾斯基征阳性提示锥体束受损）及颅神经体征（面瘫、吞咽困难、复视）。5.实验室指标：每日检测血常规（血红蛋白<70g/L需输血）、血生化（血钠维持135-145mmol/L，低钠可加重脑水肿）、凝血功能（国际标准化比值INR>1.5需纠正）及动脉血气（维持PaCO₂35-45mmHg，过度通气致PaCO₂<30mmHg可诱发脑缺血）。二、急救期护理（一）现场急救1.气道管理：取侧卧位或头偏向一侧，清除口腔异物（呕吐物、血块），使用口咽通气管开放气道。呼吸微弱或停止时立即心肺复苏，有条件者予简易呼吸器辅助通气（10-12次/分）。2.止血与固定：头皮裂伤用无菌敷料加压包扎，避免用力按压凹陷性骨折部位。怀疑颈椎损伤时用颈托固定，搬运时保持头、颈、躯干同轴，禁止单人抱抬。3.快速转运：记录受伤时间、致伤因素（撞击/坠落/火器伤）、伤后意识变化（清醒-昏迷-清醒提示硬膜外血肿可能），途中持续监测生命体征，保持静脉通道通畅（首选上肢粗大静脉，避免下肢输液加重脑水肿）。（二）院内急诊处理1.紧急气道干预：GCS≤8分、误吸高风险或呼吸频率<8次/分需气管插管，插管前予30秒纯氧预充氧，避免低氧血症。插管后确认位置（双侧呼吸音对称、呼气末二氧化碳监测阳性），气囊压力维持25-30cmH₂O（避免气道损伤）。2.颅内压控制：20%甘露醇按0.25-1g/kg快速静滴（15-30分钟内），用药后30-60分钟起效，注意监测尿量（>30ml/h）及肾功能（血肌酐升高需调整剂量）。高渗盐水（3%或7.5%）适用于甘露醇抵抗患者，推荐0.1-0.5ml/kg·h持续输注，监测血钠（每4小时1次）避免高钠血症（>155mmol/L）。3.循环支持：低血压（收缩压<90mmHg）时予晶体液（乳酸林格液）快速输注（20ml/kg），避免过度扩容（中心静脉压维持8-12cmH₂O）。失血性休克需输注红细胞悬液（维持血红蛋白≥80g/L），必要时予血管活性药物（去甲肾上腺素）维持MAP≥70mmHg。4.癫痫控制：伤后24小时内癫痫发作需立即静推地西泮（5-10mg，2-5分钟内），后续予苯妥英钠（18mg/kg负荷剂量，维持血药浓度10-20μg/ml）或左乙拉西坦（1000-3000mg/d）预防。避免使用丙戊酸钠（可能加重血小板减少）。三、常规护理要点（一）体位管理床头抬高15-30度（通过量角器测量），促进静脉回流降低颅内压。颈部保持中立位，避免扭曲或过度前屈（影响颈静脉回流）。昏迷患者每2小时轴线翻身1次（三人协同，头、颈、肩、腰、臀同步转动），偏瘫侧肢体下垫软枕（髋关节外展15-30度，膝关节微屈10-15度），预防关节挛缩及压疮。（二）营养支持伤后72小时内启动肠内营养（EN），首选鼻胃管或鼻空肠管（胃潴留>200ml时改用空肠管）。初始剂量500ml/d（5%葡萄糖盐水），逐步过渡至全量（25-30kcal/kg·d，蛋白质1.2-1.5g/kg·d）。营养液温度37-40℃（使用恒温泵控制），输注速度从20ml/h起始，每4小时增加10-20ml/h至目标速度（80-100ml/h）。监测胃潴留（每4小时抽吸胃液，量>150ml暂停输注30分钟后复评），腹胀时予肛管排气或胃肠动力药（莫沙必利5mgtid）。肠内营养不耐受（严重腹泻、呕吐）或72小时内无法达标（<60%目标量）时，联合肠外营养（PN）补充，注意控制血糖（4-7mmol/L），避免高血糖加重脑损伤。（三）气道管理气管插管/切开患者每2小时吸痰1次（按需增加），吸痰前予纯氧2分钟（氧浓度100%），吸痰管外径≤气管导管内径1/2，插入深度超过导管末端1-2cm，负压100-150mmHg（成人），每次吸痰时间<15秒，避免黏膜损伤。气道湿化采用加热湿化器（温度34-37℃，湿度≥70%），或0.45%氯化钠溶液5-10ml/q2h气道滴注（非机械通气患者）。每日评估拔管指征（GCS≥8分、咳嗽反射恢复、自主呼吸试验成功），拔管后密切观察呼吸（频率>30次/分或<8次/分需重新插管）。（四）疼痛与躁动管理采用行为疼痛量表（BPS）评估疼痛（面部表情、上肢运动、呼吸机对抗，总分3-12分，>6分需干预）。非药物干预包括调整体位、减少刺激（灯光、噪音）、音乐疗法。药物首选右美托咪定（负荷剂量1μg/kg，10分钟泵入，维持0.2-0.7μg/kg·h），具有镇静不抑制呼吸特点；或丙泊酚（1-4mg/kg·h），需监测血压。躁动控制目标为RASS评分-2至0分（安静合作），避免过度镇静（RASS≤-3分）影响意识评估。（五）排泄护理留置导尿患者每日清洁会阴部2次（生理盐水棉球擦拭），集尿袋低于膀胱水平（避免逆流），每4小时开放1次（训练膀胱功能）。尿量<0.5ml/kg·h提示低血容量或肾功能不全，>300ml/h需警惕尿崩症（检测尿比重<1.005，血钠>145mmol/L，予去氨加压素0.1-0.2μg皮下注射）。便秘患者予腹部顺时针按摩（3-5分钟/次，3次/d），口服乳果糖10-20ml/d，必要时开塞露纳肛（避免用力排便增加颅内压）。（六）皮肤护理使用Braden量表评估压疮风险（总分≤18分需干预），高危患者（≤12分）使用气垫床（压力<32mmHg），每2小时翻身1次（记录翻身时间及皮肤情况）。骨隆突处（骶尾、足跟、髂前上棘）予硅胶敷料保护，皮肤发红时避免按摩（加重损伤），可予赛肤润涂抹促进血液循环。四、并发症预防与处理（一）颅内压增高与脑疝密切观察头痛（持续性加重）、呕吐（喷射性）、意识障碍加深（GCS下降）等前驱症状。避免诱因：咳嗽时按压腹部（减少胸腔压力传导），便秘时使用缓泻剂（禁止高压灌肠），吸痰时间<15秒（避免缺氧致ICP升高）。脑疝（一侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫）发生时立即通知医生，快速静推20%甘露醇250ml（10分钟内），保持气道通畅，准备急诊手术（去骨瓣减压、血肿清除）。（二）肺部感染严格手卫生（接触患者前后洗手），呼吸机患者采用半卧位（床头抬高30-45度），每日口腔护理2次（氯己定溶液），定期更换呼吸回路（每7天1次，污染时及时更换）。发热（>38℃）、痰液变稠黄时留取痰培养（深部痰），根据药敏结果使用抗生素（首选β-内酰胺类）。（三）深静脉血栓（DVT）下肢静脉超声筛查（伤后72小时内），高风险患者（D-二聚体升高、卧床>3天）予气压治疗（40-50mmHg，2次/d，30分钟/次），联合低分子肝素（4000IU皮下注射qd）。观察下肢肿胀（双侧周径差>2cm）、皮温升高，确诊DVT后避免按摩患肢，予抗凝治疗（华法林维持INR2-3）。（四）应激性溃疡使用奥美拉唑40mg静推qd预防，监测胃液pH（维持≥4），黑便或呕血时禁食，予去甲肾上腺素冰盐水（8mg+冰盐水100ml）胃管注入，必要时内镜止血。（五）癫痫伤后7天内予左乙拉西坦1000mgbid预防，7天后无发作可停药（儿童剂量20-30mg/kg·d）。发作时置牙垫防舌咬伤，头偏向一侧防误吸，禁止强行按压肢体（防骨折），记录发作时间、部位及持续时间（>5分钟为癫痫持续状态，需静推地西泮）。（六）脑积水观察头痛、呕吐、意识淡漠、行走不稳（正常压力脑积水典型表现），头颅CT显示脑室扩大。脑室引流患者保持引流袋高度（侧脑室水平上10-15cm），每日引流量<500ml，避免快速引流致脑疝。需分流手术者（脑室-腹腔分流），术后观察腹部体征（腹胀、腹痛提示分流管堵塞）。五、康复期护理（一）急性期（生命体征稳定后1-2周）1.良肢位摆放：仰卧位时患侧肩胛骨前伸（软枕垫高），上肢外展30度（肘伸直、腕背屈），下肢髋关节稍内收（膝下垫软枕），踝背屈90度（防足下垂）。2.被动运动：每日2次，从近端到远端（肩关节前屈/后伸/外展，肘关节屈伸，手指伸展；髋关节屈伸/内收外展，膝关节屈伸，踝关节背屈/跖屈），每个关节活动10-15次，避免暴力牵拉（防关节脱位）。3.唤醒刺激：听觉刺激（播放患者熟悉的音乐、家属录音），视觉刺激（彩色卡片、手电筒交替照射双眼），触觉刺激（温水擦浴、按摩肢体），每日3次，每次20分钟。（二）恢复期（2-4周后）1.主动运动：协助患者完成床上坐起（从30度开始，逐步增加至90度，每次30分钟）、床边站立（使用起立床，角度从30度开始，每日增加15度至90度，每次30分钟）、步行训练（平行杠内行走，逐步过渡到助行器）。2.平衡训练：坐位平衡（重心左右/前后移动）、站立平衡（单腿站立5秒），使用平衡垫增加难度。3.认知训练：记忆训练（数字复述、图片回忆）、注意力训练（数字连线、听指令做动作）、计算力训练（简单加减法），每日1次，每次30分钟。4.语言训练：从单字发音（如“啊”“哦”）开始，逐步过渡到单词（“苹果”“杯子”）、短句（“我要喝水”），配合手势和图片辅助理解。（三）后遗症期（3个月后）1.功能重建：肢体痉挛者予肉毒素注射（A型肉毒毒素200-300U，分点注射），配合康复支具（踝足矫形器）。2.心理支持：评估焦虑/抑郁情绪（PHQ-9量表），鼓励参与患者互助小组，严重者予抗抑郁药（舍曲林50mgqd）。3.家庭护理指导：教会家属翻身、喂食、清洁等基础护理技能，指导康复训练（每日至少2小时），定期随访（每1-3个月1次）评估进展。六、特殊人群护理（一）儿童患者1.监测特点：婴幼儿需观察前囟（隆起提示颅内压增高）、头围（每日测量，增长>1cm/d提示脑积水），GCS评分需调整（语言反应评估“哭叫/尖叫”替代言语）。2.用药调整：甘露醇剂量0.25-0.5g/kg（避免肾损伤），抗癫痫药（左乙拉西坦10-30mg/kg·d）需根据体重计算，注意药物对生长发育的影响。3.心理安抚：使用玩具、动画片缓解恐惧，允许家长陪伴（减少分离焦虑）。（二）老年患者1.合并症管理：高血压患者血压控制目标140-150/90-100mmHg（避免过低致