2025年ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南解读

2025年ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南解读2025年欧洲心脏病学会（ESC）发布的外周动脉和主动脉疾病管理指南在整合近五年全球多中心临床研究数据、真实世界证据及技术革新成果的基础上，对疾病的风险评估、诊断流程、治疗策略及长期管理进行了系统性更新。此次指南以“精准分层-早期干预-全程管理”为核心理念，强调多学科协作（MDT）在优化患者预后中的关键作用，同时针对特殊人群（如糖尿病、慢性肾病患者）及复杂病变提出了更具个体化的推荐方案。以下从核心更新要点、临床实践指导及未来方向三方面展开详细解读。一、外周动脉疾病（PAD）管理的关键更新PAD作为全身动脉粥样硬化的局部表现，其管理需与冠状动脉、颈动脉疾病形成“一体化防控”框架。2025指南首次将PAD的风险分层从传统的解剖学评估（如踝肱指数ABI）扩展至“临床-功能-生物标志物”三维模型。具体而言，除ABI≤0.9的经典诊断标准外，新增运动负荷试验（如6分钟步行试验结合动态ABI监测）作为评估功能受限程度的核心指标，同时推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、生长分化因子-15（GDF-15）及脂蛋白(a)[Lp(a)]作为预测心血管事件的关键生物标志物。例如，对于无症状但Lp(a)>50mg/dL的患者，指南将其心血管死亡风险上调1级，建议提前启动强化降脂治疗。在药物治疗方面，抗血小板策略进一步细化。基于COMPASS研究的长期随访数据（中位随访6年），指南明确：对于合并至少1项高危因素（如糖尿病、慢性肾病G3期以上、既往心梗/卒中）的PAD患者，推荐利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林100mgqd（I类推荐，A类证据），而非仅单用阿司匹林。这一方案在降低全因死亡率（HR0.89）和主要不良心血管事件（MACE）风险（HR0.82）的同时，并未显著增加大出血风险（年发生率2.2%vs单用阿司匹林组2.0%）。此外，针对糖尿病合并PAD患者，指南首次推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为基础治疗（IIa类推荐，B类证据），基于DECLARE-TIMI58研究亚组分析，此类药物可使PAD患者下肢血运重建风险降低18%，并改善ABI值。血运重建策略的选择更强调“患者-病变”双维度评估。指南提出“TASCIV分级”的动态更新，结合病变长度、钙化程度及流出道情况，将血运重建指征分为“紧急（如静息痛、组织缺损）”“亚紧急（严重间歇性跛行影响生活质量）”及“选择性（无症状或轻度症状但存在高风险解剖特征）”三类。对于股腘动脉长段闭塞（>20cm）患者，若合并糖尿病足溃疡，优先推荐开放手术（如自体静脉旁路移植）而非腔内治疗（I类推荐，A类证据）；而对于腘下动脉病变，新型药物涂层球囊（DCB）联合血管内超声（IVUS）引导的精准扩张被推荐为首选（IIa类推荐，B类证据），其12个月通畅率较普通球囊提升35%（68%vs33%）。值得注意的是，指南特别强调“功能学评估”在血运重建决策中的权重，建议术前通过经皮氧分压（TcPO2）或皮肤灌注压（SPP）判断组织存活能力，避免对无存活可能的肢体进行过度干预。二、主动脉疾病分类与处理的范式转变主动脉疾病的管理在2025指南中被重新划分为“胸主动脉疾病（TAD）”“腹主动脉疾病（ABD）”及“主动脉夹层（AD）”三大模块，每个模块均建立了基于病因（遗传性/退行性）、解剖（累及范围）及临床状态（急性/慢性）的分层管理体系。对于胸主动脉瘤（TAA），指南将手术指征从传统的直径阈值（如升主动脉>5.5cm）调整为“风险积分+动态监测”模式。新增的“ESC-TAA风险评分”纳入年龄、性别、家族史（Marfan综合征等）、高血压控制情况及年扩张速率（>0.5cm/年）五大变量，总分≥3分者推荐提前手术（即使直径<5.5cm）。例如，60岁男性、有Marfan家族史、年扩张速率0.6cm的患者，其10年破裂风险达28%，需在直径5.0cm时即行手术。在手术方式选择上，指南推荐对于主动脉瓣二叶畸形（BAV）合并升主动脉瘤患者，优先选择保留瓣膜的主动脉根部置换术（David手术）而非Bentall手术（IIa类推荐，B类证据），前者5年瓣膜功能良好率达92%，显著优于后者的78%。腹主动脉瘤（AAA）的管理强化了“筛查-监测-干预”全流程。指南建议对65-75岁男性及有家族史的55岁以上女性进行超声筛查（I类推荐，A类证据），首次提出“低危（直径<4.0cm）、中危（4.0-5.4cm）、高危（≥5.5cm）”分层监测策略：低危患者每2年复查超声，中危患者每6-12个月复查CTA，高危患者需立即评估手术指征。腔内修复术（EVAR）的适应症进一步扩展，对于解剖条件良好（瘤颈角度<60°、瘤颈长度≥15mm）的高危手术患者（如心功能不全、慢性呼吸衰竭），EVAR被提升为I类推荐（A类证据），其30天死亡率（1.2%）显著低于开放手术（4.5%）。但指南同时强调，对于预期寿命>10年的年轻患者，开放手术仍是首选，因其长期（10年）再干预率（5%vsEVAR组18%）和移植物感染风险（0.3%vs2.1%）更低。主动脉夹层（AD）的处理突出“时间就是生命”的急救理念。指南将“门-针时间”（从入院到启动β受体阻滞剂）缩短至15分钟内（I类推荐，A类证据），并明确A型夹层（累及升主动脉）的急诊手术指征为“无论直径大小，只要确诊即需手术”（I类推荐，A类证据）。对于B型夹层（仅累及降主动脉），新增“动态CTA评估”作为关键决策工具：若48小时内出现主动脉直径增加>5mm、假腔持续扩大或分支vessel缺血，则升级为“复杂性B型夹层”，需立即介入或手术；若为“非复杂性”，则优先药物治疗（β受体阻滞剂联合肾素-血管紧张素系统抑制剂），目标收缩压控制在100-120mmHg（IIa类推荐，B类证据）。此外，指南首次推荐使用生物标志物（如D-二聚体、基质金属蛋白酶-9）辅助鉴别急性AD与其他胸痛病因，其中D-二聚体>500μg/L对AD的阴性预测值达98%，可作为排除诊断的重要依据。三、多学科协作与全程管理的实践路径2025指南将MDT模式从“可选”升级为“必需”，要求所有外周动脉及主动脉疾病患者（尤其是复杂病例）需由心血管内科、血管外科、影像科、麻醉科及康复科医师共同制定个体化方案。例如，对于合并冠心病的PAD患者，MDT需评估“先处理冠脉还是外周动脉”，基于SYNTAX评分及PAD症状严重程度，若SYNTAX≥33且存在静息痛，优先处理冠脉以降低围手术期心梗风险；若SYNTAX≤22且以间歇性跛行为主，则优先外周血运重建。长期随访管理中，指南提出“3-6-12”监测体系：术后3个月重点评估血运重建效果（如ABI、超声/CTA），6个月关注功能恢复（6分钟步行距离、生活质量评分），12个月强化二级预防（血脂、血糖、血压达标率）。对于主动脉疾病患者，随访内容增加基因检测（如FBN1、TGFBR1/2突变），阳性者需每6个月评估主动脉扩张速率，并建议家族成员筛查。此外，远程监测技术（如智能血压计、可穿戴式ABI监测仪）被推荐用于高危患者的居家管理（IIa类推荐，B类证据），其数据可实时上传至MDT团队，实现早期预警（如ABI骤降>0.15提示再狭窄）。四、特殊人群与未来研究方向针对糖尿病合并PAD患者，指南强调“以肢体为中心”的管理，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标<7.0%（但避免<6.5%以防低血糖），同时建议每3个月评估足部溃疡风险（使用Wagner分级），对于Wagner2级以上溃疡，需联合糖尿病足专科进行创面处理。慢性肾病（CKD）患者的药物调整方面，指南明确：eGFR<30mL/min/1.73m²时，利伐沙班剂量调整为1.25mgbid（需监测凝血功能），造影剂选择碘克沙醇（等渗对比剂）且剂量<30mL（I类推荐，B类证据）。未来研究方向上，指南提出三大重点：一是新型生物可吸收支架（BRS）在PAD中的应用，目前小样本研究显示其2年通畅率与金属支架相当，但需更长随访验证长期安全性；二是基因编辑技术（如CRISPR-Cas9）在遗传性主动脉疾病（如Marfan综合征）中的预防潜力；三是人工智能（AI）在影像诊断中的辅助作用，基于深度学习的AI系统已能在CTA中自动识别主动脉夹层破口位置，准确率达95%，未来有望整合至急诊流程以缩短诊断时间。综上，2025年ESC