2025湿疹诊疗指南

2025湿疹诊疗指南湿疹是一种由多因素介导的慢性、炎症性、瘙痒性皮肤病，核心病理机制涉及皮肤屏障功能障碍、免疫失衡及环境因素相互作用。本指南聚焦0-90岁全年龄段湿疹患者的规范化诊疗，涵盖特应性皮炎（AD）、接触性湿疹、乏脂性湿疹、钱币状湿疹、脂溢性湿疹及手部湿疹六大主要亚型，重点规范诊断流程、分层治疗策略及长期管理方案，基于2020-2024年国际多中心临床研究数据及中国人群流行病学特征制定。一、临床表现与分型诊断（一）核心症状与分型特征所有湿疹亚型均以对称性分布的多形性皮疹（红斑、丘疹、水疱、渗出、鳞屑、苔藓样变）及剧烈瘙痒为共同特征，但不同亚型存在特异性表现：1.特应性皮炎（AD）：占成人湿疹60%-70%，儿童期发病占比＞80%。婴儿期（0-2岁）好发于面颈部，表现为渗出性红斑；儿童期（2-12岁）以肘窝、腘窝等皱褶部位干燥性丘疹、苔藓样变为特征；成人期（＞12岁）多累及躯干、四肢伸侧，常伴皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化等屏障受损表现，约40%合并哮喘或过敏性鼻炎（特应性共病）。2.接触性湿疹：急性型起病急骤，局限于接触部位（如金属表带接触的腕部、化妆品接触的面部），表现为边界清晰的水肿性红斑、密集水疱；慢性型因反复接触低浓度过敏原（如洗涤剂、染发剂），呈现局部皮肤增厚、脱屑，斑贴试验阳性率＞75%。3.乏脂性湿疹：多见于老年人（＞65岁）或冬季干燥环境，好发于小腿伸侧，皮疹呈“裂纹状”外观（又称“干性湿疹”），伴细小鳞屑，无明显渗出，皮肤弹性减退。4.钱币状湿疹：特征性表现为直径1-5cm圆形或类圆形红色斑块，表面密集小丘疹或结痂，常对称分布于四肢伸侧，瘙痒剧烈，病程易反复。5.脂溢性湿疹：好发于皮脂溢出区（头皮、眉间、鼻唇沟、胸背部），皮疹为黄红色斑片，覆油腻性鳞屑，可伴轻度渗出，需与银屑病（厚层银白色鳞屑）、玫瑰糠疹（母斑+子斑排列）鉴别。6.手部湿疹：占职业性皮肤病30%，以手掌、手指屈侧为主，急性期水疱、渗出，慢性期角化、皲裂，常因接触化学物质（如肥皂、橡胶）或频繁洗手加重，需与手癣（单侧分布、真菌镜检阳性）鉴别。（二）辅助检查规范1.皮肤屏障功能检测：所有初诊患者需检测经表皮失水量（TEWL），AD患者TEWL＞20g·m⁻²·h⁻¹（正常＜10）；角质层含水量（使用Corneometer）＜50AU（正常50-70）提示屏障显著受损。2.免疫学检测：AD患者建议检测血清总IgE（儿童＞100IU/mL、成人＞300IU/mL提示过敏倾向）、特异性IgE（针对尘螨、花粉等常见变应原）及外周血嗜酸性粒细胞计数（＞0.5×10⁹/L支持Th2型免疫激活）。3.斑贴试验：接触性湿疹或疑似职业性湿疹患者需行标准抗原斑贴试验（包括28种常见过敏原），48小时及72小时读片，阳性反应提示接触致敏原。4.皮肤镜检查：钱币状湿疹可见“肾小球样”血管结构，脂溢性湿疹显示黄白色鳞屑下弥漫性红斑，与银屑病“点状出血”征形成鉴别。二、分层治疗策略（一）基础治疗：皮肤屏障修复所有湿疹患者均需终身坚持保湿治疗。推荐使用含神经酰胺（≥3%）、胆固醇、游离脂肪酸（比例1:1:1）的脂质复合物乳膏，每日2-3次厚涂（2g/10%体表面积）。急性期渗出部位可先予0.9%生理盐水或3%硼酸溶液冷湿敷（每次15分钟，每日2-3次），待渗出减少后过渡至保湿剂。避免使用含酒精、香精的清洁产品，建议温水（32-37℃）短时间（＜10分钟）沐浴，浴后3分钟内涂抹保湿剂。（二）局部治疗：按严重程度分级选择1.轻度湿疹（EASI评分≤7）：首选钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI），2岁以上儿童及成人面部、皱褶部位推荐0.03%他克莫司软膏（每日2次），躯干四肢可选用1%吡美莫司乳膏（每日2次）。疗程至少4周，症状控制后改为每周2-3次维持。2.中重度湿疹（EASI评分8-24）：采用“激素阶梯疗法”：急性期予超强效/强效激素（如0.05%卤米松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏），躯干四肢每日1次，连续使用不超过2周；面部、会阴等薄嫩部位仅用弱效激素（如1%氢化可的松乳膏），连续使用不超过1周。症状缓解后序贯TCI或外用JAK抑制剂（如1.5%鲁索替尼乳膏，适用于≥12岁中重度AD，每日2次）。3.慢性苔藓样变：予封包治疗（强效激素乳膏+保鲜膜覆盖，每晚8小时），连续5天，间隔2天重复，总疗程不超过4周；或联用20%尿素乳膏软化角质后再涂药。（三）系统治疗：精准靶向干预1.抗组胺药：仅用于瘙痒影响睡眠者，首选第二代H1受体拮抗剂（如西替利嗪10mg/d、氯雷他定10mg/d），避免使用第一代药物（如扑尔敏）以防中枢抑制。2.生物制剂：中重度AD（EASI≥16或sPGA≥3）且外用治疗控制不佳者，推荐度普利尤单抗（Dupilumab）：成人及≥12岁青少年体重≥60kg者300mg每2周1次，＜60kg者200mg每2周1次；≥6岁儿童（体重15-60kg）按0.8-1.2mg/kg剂量调整。治疗前需筛查结核（T-SPOT）、乙肝（HBsAg、HBV-DNA）及严重感染史，治疗期间每3个月监测血嗜酸性粒细胞、IgE及肝肾功能。3.小分子靶向药：口服JAK抑制剂适用于生物制剂不耐受或疗效不佳者，≥12岁中重度AD患者可选用阿布昔替尼（Abrocitinib）200mg/d（体重≥80kg）或100mg/d（＜80kg），需监测血常规（血小板＞100×10⁹/L）、肝酶（ALT/AST＜2倍ULN）及静脉血栓风险（避免长期卧床）。4.免疫抑制剂：仅用于重症且无生物制剂/靶向药指征者，环孢素A起始剂量3mg/kg/d（分2次口服），疗程不超过12周，需监测血药浓度（谷浓度100-200ng/mL）及血肌酐（升高＞30%需减量）；甲氨蝶呤10-15mg/周（联合叶酸5mg/d），适用于合并银屑病的湿疹患者。（四）物理治疗窄谱中波紫外线（NB-UVB，290-320nm）为一线光疗选择，初始剂量0.2-0.3J/cm²，每周3次，疗程12周（总剂量≤30J/cm²），适用于慢性湿疹及AD维持治疗。UVA1（340-400nm）对严重苔藓样变疗效更优（剂量30-130J/cm²），但需注意光老化风险。三、特殊人群管理（一）儿童湿疹（0-12岁）1.婴儿期（0-2岁）：避免使用TCI（吡美莫司乳膏仅用于2岁以上），轻度渗出首选1%氢化可的松乳膏（每日1次，连续≤7天）；中重度可短期（≤5天）使用0.05%地奈德乳膏（弱效激素）。2.儿童期（2-12岁）：AD共病食物过敏概率约30%，仅在明确IgE介导过敏（如牛奶、鸡蛋）时需严格回避，避免盲目禁食。3.激素使用限制：强效激素仅限用于躯干四肢，连续使用＜10天；面部、会阴禁用超强效激素。（二）妊娠期及哺乳期湿疹1.妊娠早期（≤12周）：优先选择保湿剂+冷湿敷，禁用TCI及系统治疗；2.妊娠中晚期（＞12周）：可短期（≤5天）使用弱效激素（如1%氢化可的松），避免封包；3.哺乳期：外用药物经皮吸收量＜1%，允许使用弱效激素及TCI（需避开乳头），系统治疗需暂停哺乳。（三）老年湿疹（＞65岁）1.乏脂性湿疹占比＞50%，需强化保湿（每日3次），避免肥皂清洁；2.系统治疗慎用免疫抑制剂（如环孢素），优先选择生物制剂（度普利尤单抗无需调整剂量）；3.合并糖尿病/高血压者，监测JAK抑制剂对血糖、血压的影响（阿布昔替尼可能升高血压）。四、长期随访与患者教育（一）疗效评估急性期每2周随访1次，评估EASI评分（湿疹面积及严重度指数）、POEM（患者报告结局量表，包括瘙痒、睡眠等5项）及DLQI（皮肤病生活质量指数）。目标为8周内EASI下降≥75%（EASI-75），6个月内维持EASI≤7（轻度）。（二）维持治疗症状控制后进入维持阶段，采用“主动间歇治疗”：在既往复发部位每周2-3次使用TCI或弱效激素，持续6-12个月。AD患者建议每6个月检测TEWL，目标值＜15g·m⁻²·h⁻¹。（三）患者教育核心内容1.避免诱因：尘螨过敏者使用防螨床罩（孔径＜10μm），花粉季减少外出；手部湿疹患者需佩戴棉质手套（内层）+PVC手套（外层）防护。2.瘙痒管理：采用“冷疗-轻拍”替代搔抓，严重瘙痒时短期（≤3天）口服第二代抗组胺药。3