基层诊疗指南合集

基层诊疗指南合集上呼吸道感染上呼吸道感染（URI）是基层最常见的急性呼吸道疾病，占门诊量20%-30%，以病毒感染为主（占70%-80%），常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、腺病毒等，细菌感染多为继发（以A组β溶血性链球菌为主）。诊断要点：典型症状为鼻塞、流涕（初期清水样，后期可能变稠）、咽痛、咳嗽，可伴低热（＜38.5℃）、头痛、乏力，全身症状轻；体征可见鼻黏膜充血肿胀、咽部充血，扁桃体无或轻度肿大（无脓点）。需注意与过敏性鼻炎（阵发性喷嚏、清水涕、无发热）、急性鼻窦炎（脓涕、面部胀痛、持续＞10天）、流感（高热、全身酸痛、乏力显著）鉴别。治疗原则：以对症支持为主。退热：体温＞38.5℃或伴明显不适时，成人可选对乙酰氨基酚（0.5-1g/次，间隔6-8小时，日最大4g）或布洛芬（0.2-0.4g/次，间隔6-8小时，日最大1.2g）；儿童首选对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）或布洛芬（5-10mg/kg/次），避免使用阿司匹林（增加Reye综合征风险）。止咳：干咳选用右美沙芬（15-30mg/次，3-4次/日）；痰黏难咳用氨溴索（30mg/次，3次/日）或乙酰半胱氨酸（0.2g/次，3次/日）。抗病毒：普通病毒感染无需抗病毒治疗；流感病毒感染（发病48小时内）可予奥司他韦（成人75mgbid×5天，儿童2mg/kgbid×5天）。抗生素使用：仅明确细菌感染（如扁桃体脓点、白细胞及中性粒细胞升高、链球菌快速检测阳性）时，首选青霉素V钾（0.5gtid×10天）或阿莫西林（1gbid×10天），过敏者选阿奇霉素（0.5gqd×3天）。转诊指征：持续高热（＞39℃）＞3天、呼吸急促（成人＞24次/分，儿童＞年龄对应阈值）、胸痛/胸闷、耳痛/听力下降（提示中耳炎）、颈部僵硬（警惕脑膜炎）。患者教育：多饮水（每日1500-2000ml）、保持室内湿度40%-60%、避免接触烟酒及冷空气刺激；病程通常7-10天，症状持续＞10天需复诊；儿童避免去人多场所，看护者接触前洗手。高血压病高血压是基层慢性病管理核心病种，我国成人患病率约27.9%，以原发性为主（占90%以上）。诊断标准：非同日3次测量诊室血压≥140/90mmHg（收缩压/舒张压），家庭自测≥135/85mmHg。需结合病史、体检及简单辅助检查（血常规、血肌酐、血钾、尿蛋白、心电图）排除继发性因素（如肾性高血压、原发性醛固酮增多症）。危险分层：根据血压水平（1级：140-159/90-99；2级：160-179/100-109；3级：≥180/110）、危险因素（年龄男＞55岁/女＞65岁、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）、靶器官损害（左室肥厚、颈动脉斑块、血肌酐轻度升高）及临床并发症（心梗、脑卒中等）分为低危、中危、高危、很高危。管理目标：一般患者＜140/90mmHg；糖尿病/慢性肾病/心衰患者＜130/80mmHg（老年患者可放宽至＜150/90mmHg）；≥65岁老年患者收缩压控制在140-150mmHg（不低于130mmHg）。干预措施：1.生活方式干预：限盐（每日＜5g）、控体重（BMI18.5-24，腰围男＜90cm/女＜85cm）、规律运动（每周5-7天，每次30分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）、戒烟限酒（白酒＜50ml/d，葡萄酒＜100ml/d，啤酒＜300ml/d）、心理平衡（避免长期焦虑）。2.药物治疗：首选长效制剂，单药治疗首选ACEI（如依那普利5-10mgqd）、ARB（如缬沙坦80-160mgqd）、CCB（如氨氯地平5-10mgqd）或利尿剂（氢氯噻嗪12.5-25mgqd）；单药控制不佳时联合用药（如ACEI+CCB、ARB+利尿剂）；3级高血压或很高危患者初始即可联合2种药物。注意：双侧肾动脉狭窄禁用ACEI/ARB；高血钾（＞5.0mmol/L）慎用保钾利尿剂；痛风患者慎用噻嗪类利尿剂。随访管理：低危患者每3个月随访1次，中危每2个月，高危及很高危每1个月，监测血压、心率、药物副作用（如ACEI引起的干咳）及靶器官损害进展（每年查尿微量白蛋白、颈动脉超声）。转诊指征：血压持续＞180/110mmHg（无急性症状）或出现头痛呕吐/视力模糊（高血压脑病）、胸痛/呼吸困难（急性冠脉综合征/心衰）、少尿/水肿（急性肾损伤）；难治性高血压（联合3种药物仍未达标）；怀疑继发性高血压（如年轻患者血压骤升、伴低血钾/向心性肥胖）。2型糖尿病2型糖尿病是基层代谢性疾病管理重点，我国成人患病率约11.2%，以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足。诊断标准：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L（伴典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降），需重复确认。控制目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%（老年/预期寿命短/合并症多者可放宽至＜8.0%）；血压＜130/80mmHg，LDL-C＜2.6mmol/L（极高危＜1.8mmol/L）。综合管理：1.饮食治疗：总热量（轻体力劳动25-30kcal/kg/d），碳水化合物占50%-60%（优选低GI食物如燕麦、全麦），蛋白质15%-20%（优质蛋白占50%以上），脂肪＜30%（饱和脂肪＜7%）；每日膳食纤维25-30g，食盐＜5g，限制添加糖（＜25g/d）。2.运动治疗：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、骑自行车），可联合抗阻运动（每周2-3次）；避免空腹运动（尤其使用胰岛素或促泌剂者），运动前血糖＜5.6mmol/L需补充碳水化合物（如1片面包）。3.药物治疗：一线药物为二甲双胍（500-2000mg/d，餐中或餐后服，肾功能不全eGFR30-60ml/min需减量，＜30ml/min禁用）；不耐受者可选α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50-100mgtid，随第一口饭嚼服）或SGLT-2抑制剂（达格列净5-10mgqd，注意泌尿生殖系统感染风险）。单药控制不佳时，联合DPP-4抑制剂（如西格列汀100mgqd）或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽0.6-1.8mgqd，皮下注射）；HbA1c≥9.0%或症状明显时起始胰岛素（基础胰岛素如甘精胰岛素10Uqn，根据空腹血糖调整）。并发症管理：-急性并发症：酮症酸中毒（DKA）表现为恶心呕吐、呼气烂苹果味、血糖＞13.9mmol/L、血酮＞3.0mmol/L，需立即补液（生理盐水15-20ml/kg/h×1-2小时）、小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h），同时纠正电解质紊乱；高渗高血糖综合征（HHS）表现为严重脱水、意识障碍、血糖＞33.3mmol/L、血浆渗透压＞320mOsm/L，处理以补液为主（先等渗后低渗），胰岛素剂量需更小。-慢性并发症筛查：每6-12个月查尿微量白蛋白（早期肾病指标）；每年查眼底（糖尿病视网膜病变）、足部（皮肤温度、感觉、动脉搏动）；每3-6个月评估神经病变（10g尼龙丝检查、音叉振动觉）。转诊指征：血糖持续＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L反复发生；DKA/HHS等急性并发症；严重慢性并发症（如增殖期视网膜病变、大量蛋白尿eGFR＜60ml/min、足部溃疡深度达肌腱/骨骼）；妊娠合并糖尿病；新发糖尿病但体重显著下降（需排除1型或特殊类型）。急性胃肠炎急性胃肠炎是基层常见消化系统疾病，多由病毒（诺如病毒、轮状病毒）或细菌（沙门菌、志贺菌、大肠杆菌）感染引起，亦可因饮食不当（生冷、不洁食物）或药物（非甾体抗炎药）诱发。临床表现：起病急，以腹痛（脐周为主，阵发性绞痛）、腹泻（稀水样便，每日数次至十余次，细菌感染可见黏液脓血便）、恶心呕吐为主要症状，可伴发热（病毒感染多低热，细菌感染可达38-39℃）、脱水（尿量减少、皮肤弹性差、口干、眼窝凹陷）。诊断与鉴别：根据病史（不洁饮食史、集体发病史）及症状可初步诊断；粪便常规见大量白细胞/脓细胞提示细菌感染，粪便培养可明确病原体（但基层多不常规做）。需与炎症性肠病（慢性病程、黏液脓血便持续＞6周）、肠易激综合征（腹痛与排便相关，无发热及炎性指标升高）鉴别。治疗原则：1.补液治疗：轻中度脱水首选口服补液盐（ORSIII，每袋冲250ml水，50-75ml/kg在4小时内饮完）；重度脱水（意识淡漠、血压下降）需静脉补液（生理盐水或林格液，初始30分钟内输注20-30ml/kg），同时监测电解质（尤其血钾，呕吐/腹泻易致低钾）。2.止泻与解痉：蒙脱石散（3gtid，餐前1小时服，可吸附毒素）；洛哌丁胺（2mg/次，最大16mg/d）仅用于无发热、无脓血便的非感染性腹泻（避免用于细菌感染，可能延长病程）；腹痛明显者用山莨菪碱（5-10mgtid，青光眼/前列腺肥大禁用）。3.抗感染：病毒感染无需抗生素；细菌感染（血便、发热＞38.5℃、白细胞升高）时，成人可选左氧氟沙星（0.5gqd×3天）或头孢克肟（0.1gbid×3天）；儿童选头孢地尼（9-18mg/kg/d分3次），避免喹诺酮类（影响软骨发育）。4.微生态制剂：双歧杆菌三联活菌（420mgtid）或地衣芽孢杆菌（0.5gtid），调节肠道菌群，与抗生素间隔2小时服用。转诊指征：持续呕吐无法进食＞24小时；腹泻＞10次/日或持续＞3天；便血量大（＞50ml/次）；出现意识障碍、少尿（＜0.5ml/kg/h）、四肢湿冷（休克表现）；老年人/婴幼儿/免疫缺陷者（易进展为重症）。患者教育：急性期暂禁食1-2小时（呕吐严重时），之后逐步过渡至清淡饮食（米汤、粥、面条），避免牛奶（乳糖不耐受）、油腻及高纤维食物；注意手卫生（用肥皂洗手＞20秒），生熟食物分开处理；儿童及时接种轮状病毒疫苗（2、4、6月龄各1剂）。尿路感染尿路感染（UTI）是基层常见感染性疾病，女性发病率高于男性（约8:1），以膀胱炎（占70%）和肾盂肾炎（占20%）为主，病原体90%为大肠杆菌。诊断要点：-膀胱炎：尿频（＞8次/日）、尿急、尿痛（尿路刺激征），可伴下腹痛、肉眼血尿（“终末血尿”），无发热或低热（＜38℃），尿常规见白细胞尿（＞5个/HP）、亚硝酸盐阳性。-肾盂肾炎：除尿路刺激征外，伴高热（＞38.5℃）、寒战、腰痛（肋脊角叩痛阳性），可出现恶心呕吐，血白细胞及中性粒细胞升高，尿培养菌落计数≥10^5CFU/ml。鉴别诊断：需与泌尿系结石（突发肾绞痛、血尿伴腰痛）、阴道炎（阴道分泌物增多、外阴瘙痒，尿白细胞少见）、前列腺炎（男性，会阴部胀痛、尿不尽感）鉴别。治疗原则：1.一般治疗：多饮水（每日2000-3000ml），勤排尿，避免憋尿；女性注意会阴部清洁（排便后从前向后擦拭）。2.抗生素治疗：-急性单纯性膀胱炎：首选短程疗法（3天），如呋喃妥因（100mgbid×5天）、磷霉素氨丁三醇（3g顿服）或左氧氟沙星（0.2gbid×3天）；孕妇选头孢呋辛（0.25gbid×3天）。-急性肾盂肾炎：需静脉或口服抗生素10-14天，初始可选头孢曲松（1gqdiv）或左氧氟沙星（0.5gqdiv），热退后48小时改口服（如头孢克肟0.1gbid），总疗程≥14天。-复杂性UTI（合并结石、糖尿病、留置导尿等）：根据尿培养+药敏调整，疗程7-14天，需同时处理基础疾病（如控制血糖、拔除导尿管）。3.对症治疗：尿痛明显者予碳酸氢钠（1gtid）碱化尿液；发热＞38.5℃时用对乙酰氨基酚退热。转诊指征：治疗3天后症状无缓解；高热持续＞48小时；出现肾功能不全（血肌酐升高）；反复发作UTI（＞3次/年）需排查尿路畸形、膀胱输尿管反流（儿童）或前列腺增生（老年男性）；孕妇UTI（易进展为肾盂肾炎，需密切随访）。带状疱疹带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的急性感染性皮肤病，好发于50岁以上或免疫低下人群，基层门诊中占皮肤病就诊量的5%-10%。临床表现：前驱期（发疹前1-5天）可有乏力、低热、局部皮肤灼痛/刺痛（易误诊为肋间神经痛、心绞痛）；随后出现沿单侧神经分布的红斑，迅速发展为簇集性水疱（疱液澄清，周围红晕），排列成带状，不超过体表中线；好发部位为胸背部（占50%）、头面部（20%）、腰骶部（15%）。并发症：-带状疱疹后神经痛（PHN）：皮疹消退后疼痛持续＞1个月，发生率随年龄增长升高（50岁以下＜10%，70岁以上＞50%）。-眼带状疱疹（三叉神经眼支受累）：出现角膜溃疡、视力下降，严重可致盲。-耳带状疱疹（面神经膝状神经节受累）：伴耳痛、外耳道疱疹、面瘫（RamsayHunt综合征）。治疗原则：1.抗病毒治疗：强调早期（发疹后72小时内）使用，可缩短病程、减少PHN风险。首选伐昔洛韦（1000mgtid×7天）或阿昔洛韦（800mg5次/日×7天）；肾功能不全者需调整剂量（阿昔洛韦肌酐清除率＜10ml/min时0.2gq12h）。2.止痛治疗：-轻中度疼痛：非甾体抗炎药（布洛芬0.4gtid）或加巴喷丁（起始300mgqn，渐增至900-1800mg/d分3次）。-中重度疼痛：普瑞巴林（75mgbid，渐增至150mgbid）或曲马多（50-100mgq6-8h，最大400mg/d）。-PHN：可联用阿米替林（10-25mgqn，渐增至50mg）或局部辣椒素软膏（0.025%tid）。3.神经营养：维生素B1（10mgtid）+甲钴胺（0.5mgtid），促进神经修复。4.局部处理：水疱未破用炉甘石洗剂（tid）收敛；水疱破溃用3%硼酸溶液湿敷（bid），继发感染用莫匹罗星软膏（tid）。转诊指征：头面部带状疱疹（尤其累及眼、耳）；皮疹泛发（＞3个皮区）或合并高热（＞39℃）；免疫抑制患者（如肿瘤化疗、HIV感染）；PHN持续＞3个月（需神经阻滞或射频治疗）。患者教育：保持皮疹清洁干燥，避免抓挠（防继发感染）；穿宽松棉质衣物减少摩擦；病程约2-3周（老年人3-4周），水疱结痂后无传染性；50岁以上人群可接种带状疱疹疫苗（重组疫苗，两剂间隔2-6个月）预防。骨质疏松症骨质疏松症是基层常见的代谢性骨病，我国50岁以上人群患病率约19.2%（女性32.1%，男性6.0%），以骨量减少、骨微结构破坏、易骨折为特征。诊断标准：双能X线吸收法（DXA）测量腰椎或髋部骨密度（BMD），T值=（实测值-同种族健康青年峰值骨量均值）/标准差，T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≥-1.0为正常。危险因素：不可控因素（年龄＞65岁、女性绝经后、家族史）；可控因素（低体重/BMI＜18.5、钙/维生素D缺乏、吸烟/酗酒、长期制动、使用糖皮质激素＞3个月）。防治措施：1.基础治疗：-钙摄入：成人推荐1000mg/d（50岁以上及绝经后女性1200mg/d），首选饮食补充（牛奶250ml≈300mg钙，深绿蔬菜、豆腐），不足时加钙剂（碳酸钙500mgbid，餐中服；枸橼酸钙适用于胃酸缺乏者）。-维生素D：推荐400-800IU/d（65岁以上800-1200IU/d），血清25-羟基维生素D＜30ng/ml时需补充活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μgqd）。2.药物治疗：-抗骨吸收药：双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mgqw，早餐前30分钟空腹服，用200ml温水送服，服药后30分钟内保持直立），适用于绝经后女性及男性骨质疏松；降钙素（鲑鱼降钙素50IUqd皮下注射，可缓解骨痛，连续使用不超过3个月）。-促骨形成药：特立帕肽（20μgqd皮下注射，疗程≤24个月），适用于高骨折风险患者（如已发生脆性骨折）。3.骨折预防：-环境改造：家中地面防滑，楼梯装扶手，减少障碍物；夜间留小灯避免绊倒。-运动干预：每周3次抗阻运动（如举哑铃、爬楼梯）+平衡训练（如单脚站立、太极拳），避免剧烈运动（如跳跃、快速转身）。-跌倒风险评估：使用Morse跌倒评估量表（评分＞45分高风险），关注视力/听力障碍、体位性低血压、服用镇静/降压药患者。转诊指征：DXAT值≤-3.0（极高骨折风险）；脆性骨折（如椎体、髋部、腕部骨折）；骨密度快速下降（1年内T值降低＞1.0）；伴高钙血症/低磷血症（需排除甲状旁腺功能亢进）；长期使用糖皮质激素（＞5mg泼尼松/d×3个月）需制定抗骨松方案。儿童发热发热是儿童最常见的就诊症状（占门诊量30%-40%），指腋温＞37.3℃或肛温＞37.8℃，以感染性发热为主（病毒占70%-80%，细菌占10%-20%）。评估要点：-热程：＜5天多为急性感染（如感冒、幼儿急疹）；≥5天需考虑川崎病、EB病毒感染、结核等。-热型：稽留热（体温持续＞39℃，波动＜1℃，见于大叶性肺炎）；弛张热（波动＞2℃