老年骨质疏松性骨折围术期管理指南

老年骨质疏松性骨折围术期管理指南老年骨质疏松性骨折是老年人常见的严重健康问题，其围术期管理需结合老年人生理特点、骨质疏松病理基础及骨折类型，通过多学科协作实现全程、个性化干预，以降低手术风险、促进骨折愈合、减少并发症并改善远期功能预后。以下从术前评估与准备、术中优化管理及术后综合干预三个阶段详细阐述具体管理策略。一、术前评估与准备（一）全面健康状况评估老年患者常合并多种基础疾病，术前需通过详细病史采集、体格检查及辅助检查完成系统评估。重点关注：1.一般状况：年龄、体重指数（BMI）、日常生活能力（ADL评分）、认知功能（MMSE量表）及营养状态（血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平），低白蛋白血症（＜30g/L）提示营养不良，需优先纠正。2.骨骼系统评估：除骨折部位X线、CT或MRI明确骨折类型外，需检测骨密度（双能X线吸收法，DXA）评估骨质疏松程度（T值≤-2.5为骨质疏松），同时检测血清钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、25-羟基维生素D[25(OH)D]及甲状旁腺激素（PTH），判断是否存在代谢性骨病。3.合并症管理：心血管系统需评估心功能（NYHA分级）、动态心电图（排除心律失常）及超声心动图（射血分数≥50%为手术安全范围）；呼吸系统通过肺功能检查（FEV1/FVC≥50%、血氧饱和度≥95%）评估通气功能；内分泌系统需控制血糖（空腹血糖≤8mmol/L、餐后2小时≤10mmol/L），调整胰岛素或口服降糖药方案；脑血管疾病患者需明确近期是否有脑梗死或出血（3个月内为手术禁忌），长期服用抗血小板药（如阿司匹林）者需与外科医生协商停药时间（通常术前5-7天停用），桥接治疗需权衡血栓与出血风险。（二）术前风险分层与干预采用老年综合评估（CGA）工具结合骨折风险评分（如FRAX）进行风险分层。高风险患者（如年龄＞80岁、ASAI-II级以上、合并3种及以上基础病）需多学科会诊（MDT）制定个体化方案：1.营养支持：存在营养不良者予高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），补充维生素D（800-1000IU/d）及元素钙（1000-1200mg/d），必要时经肠或肠外营养纠正低蛋白血症至≥35g/L。2.心理干预：通过认知行为疗法缓解焦虑（SAS评分＞50分者），家属参与健康教育，讲解手术流程及预期康复目标，提高治疗依从性。3.功能预康复：指导患者进行呼吸训练（腹式呼吸、有效咳嗽）、床上排便练习及健侧肢体肌力训练（如股四头肌等长收缩），降低术后肺部感染及尿潴留风险。4.抗骨质疏松药物调整：长期使用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）者无需术前停药，但需注意肾功能（血肌酐清除率＞35ml/min）；使用地舒单抗者需确保最后一次注射时间与手术间隔≥3个月，避免影响骨愈合；降钙素可继续使用以缓解骨痛。二、术中优化管理（一）麻醉方案选择优先选择对循环影响小的麻醉方式。髋部骨折患者推荐神经阻滞麻醉（如腰丛-坐骨神经阻滞）或椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞），可减少全身麻醉相关的心肺并发症；合并严重脊柱畸形或凝血功能障碍者选择全身麻醉（静吸复合），需控制麻醉深度（BIS值40-60），避免低血压（MAP＜65mmHg持续＞10分钟）。术中监测包括有创动脉血压、中心静脉压（CVP）、血气分析及体温（维持36-37℃），低体温（＜36℃）会增加出血及感染风险，需使用加温毯、加热输液装置。（二）手术策略优化根据骨折部位及类型选择微创、低创伤术式：1.髋部骨折：股骨颈骨折（GardenⅢ-Ⅳ型）首选人工髋关节置换（半髋或全髋），可早期负重；股骨转子间骨折推荐闭合复位髓内钉固定（如PFNA），避免切开复位加重软组织损伤；骨质疏松严重者需使用膨胀螺钉或骨水泥强化固定。2.脊柱骨折：胸腰椎压缩性骨折（无神经损伤）首选经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），骨水泥注入量控制在3-6ml，避免渗漏；多节段骨折需评估手术节段，优先处理疼痛明显或压缩＞50%的椎体。3.桡骨远端骨折：闭合复位外固定支架固定为主，粉碎严重者可有限切开使用锁定钢板，必要时联合自体骨或人工骨植骨。（三）术中关键操作要点术中需注意保护骨膜及周围血运，避免广泛剥离；使用电刀时控制功率，减少热损伤；骨质疏松骨皮质薄、脆性大，钻孔时需低速（＜500转/分）并频繁冲洗降温，避免骨坏死；螺钉置入前用丝锥预攻（皮质骨厚度＜2mm时省略），增加把持力；关节置换时选择生物型假体需评估骨量，骨量极差者使用骨水泥型假体。术中出血控制：使用止血带（四肢手术）、局部应用止血材料（如明胶海绵、生物蛋白胶），失血量＞400ml时输注红细胞悬液（维持Hct＞25%），同时补充凝血因子（如冷沉淀）纠正凝血功能异常。三、术后综合干预（一）早期生命体征与并发症监测术后24小时内入住监护病房（ICU）或过渡病房，持续监测心率、血压、血氧饱和度及尿量（≥0.5ml/kg/h）。重点观察：1.循环系统：预防低血容量性休克（CVP＜5cmH₂O时补液），控制高血压（收缩压＜160mmHg）避免切口出血；2.呼吸系统：鼓励深呼吸、雾化吸入（布地奈德+异丙托溴铵），术后6小时开始坐起拍背，肺不张者予无创通气（NIV）；3.神经系统：观察意识状态（GCS评分），术后谵妄（发生率约20-30%）需排除电解质紊乱（如低钠、低钙），必要时小剂量使用奥氮平（2.5-5mg/d）；4.切口管理：定期换药（无菌操作），渗液较多时查C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），怀疑感染时取分泌物培养，使用敏感抗生素（覆盖革兰阳性菌）。（二）疼痛管理与早期活动术后疼痛（VAS评分＞4分）影响康复，需多模式镇痛：1.药物：非甾体抗炎药（塞来昔布200mgbid，注意肾功能）联合阿片类（羟考酮5-10mgq12h），神经病理性疼痛加用加巴喷丁（300mgtid）；2.非药物：经皮电刺激（TENS）、冷敷（术后48小时内）；3.区域阻滞：保留术前神经阻滞导管，持续给药（0.125%罗哌卡因）至术后48小时。疼痛控制满意后（VAS≤3分）尽早开始活动：髋部骨折术后24-48小时在助行器辅助下部分负重（10-20kg），2周后逐步增加负重；脊柱骨折术后48小时佩戴支具坐起，1周后下床活动；桡骨远端骨折术后3天开始手指主动屈伸训练，4周后行腕关节活动度训练。（三）抗骨质疏松与营养支持强化术后24-48小时重启抗骨质疏松治疗，根据骨代谢指标调整方案：1.基础治疗：元素钙（1000mg/d）+维生素D（800-1200IU/d），监测25(OH)D水平（目标30-50ng/ml），不足者肌注维生素D₃（30万IU每月1次）；2.抗骨吸收药物：双膦酸盐（唑来膦酸5mg静脉每年1次，或阿仑膦酸钠70mg每周1次），肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者改用雷洛昔芬（60mg/d）；3.促骨形成药物：严重骨质疏松（T值≤-3.5或合并脆性骨折）使用特立帕肽（20μg/d皮下注射，疗程≤24个月）。营养方面继续高蛋白饮食（1.5-2.0g/kg/d），补充维生素C（100mg/d）促进胶原合成，贫血者（Hb＜100g/L）补充铁剂（多糖铁复合物150mg/d）+维生素B₁₂（1000μg/周）。（四）并发症预防与康复随访1.静脉血栓栓塞（VTE）：高风险患者（Caprini评分≥5分）予低分子肝素（4000IUqd）至术后14天，联合机械预防（间歇充气加压装置）；2.肺部感染：鼓励咳嗽排痰，术后3天查胸片，白细胞升高（＞10×10⁹/L）或发热（＞38.5℃）时经验性使用抗生素（头孢呋辛1.5gbid）；3.压疮：使用气垫床，每2小时翻身1次，骨突处涂抹赛肤润；4.康复随访：术后1、3、6个月复查X线（骨折愈合标准：骨痂形成、无移位），3个月时复查骨密度，6个月时评估功能（Harris评分、Oswestry指数）。对康复进展缓慢者（如髋关节活动度＜90°），由康复治疗师制定个体化方案（包括关节松动术、平衡训练），合并认知障碍