心肌梗死术后PCI护理记录规范流程

心肌梗死术后PCI护理记录规范流程心肌梗死（MI）作为心血管急症，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是恢复心肌血供的核心手段。护理记录作为PCI围术期管理的关键环节，需精准反映患者病情演变、治疗响应及护理干预，为医疗决策提供可靠依据。本文结合临床实践，梳理PCI护理记录的规范流程，助力提升护理质量与患者预后。一、术前护理记录：基线评估与准备追踪（一）患者基线评估记录需系统采集病史与症状：记录心梗发作时间、诱因（如劳累、情绪激动）、胸痛性质（压榨性、放射部位）、持续时长，伴随症状（呼吸困难、大汗、恶心）；既往冠心病、糖尿病、高血压等病史需明确记录。生命体征与实验室指标：动态记录心率（是否合并心律失常）、血压（低血压提示心源性休克可能）、血氧饱和度（评估缺氧程度）、体温（感染或炎症反应）；重点标注心肌酶（cTnI/cTnT）、凝血功能（APTT、INR）、肝肾功能（肌酐、尿素氮）的基线值。影像学与心电图：记录心梗定位（前壁、下壁等）、ST段抬高/压低幅度，冠脉造影（或CTA）提示的血管狭窄、闭塞部位。（二）知情同意与心理护理记录详细记录与患者/家属的沟通内容：包括PCI的必要性（开通血管、挽救心肌）、潜在风险（出血、血管夹层）、操作流程（穿刺部位、支架植入）；患者心理状态（焦虑、恐惧程度）及干预措施（如讲解成功案例、播放科普视频）；知情同意书签署时间、参与医师/家属姓名需清晰标注。（三）术前准备记录皮肤与饮食：记录穿刺部位（桡/股动脉）备皮时间、范围（如桡动脉穿刺需清洁腕部，股动脉需暴露腹股沟）；患者禁食禁水起始时间（一般术前6-8小时禁食、2小时禁水）。药物与器械：记录抗血小板药物（阿司匹林、替格瑞洛）、抗凝药（肝素）的使用时间、剂量；急救设备（除颤仪、呼吸机）、导管室器械（导丝、球囊型号）的核查状态（如“除颤仪电量充足，导管室器械灭菌有效期内”）。二、术中护理记录：生命体征与操作响应（一）生命体征监测记录术中持续监测心率、心律、血压、血氧，每5-10分钟记录一次（高危患者加密）。重点标注波动节点：如球囊扩张时血压骤降（记录“10:20球囊扩张LAD时，BP由120/80mmHg降至85/50mmHg，予快速补液200ml后回升至110/75mmHg”）。（二）手术配合与用药记录操作细节：记录穿刺部位（桡动脉/股动脉）、支架植入血管（如“前降支植入药物洗脱支架1枚”）；对比剂使用剂量（如“碘海醇50ml”）、时间，过敏反应（如皮疹、喉头水肿）的处置（“地塞米松5mg静推，症状缓解”）。应急处理：若术中出现冠脉痉挛（记录“11:10冠脉造影见LAD痉挛，予硝酸甘油200μg冠脉内注射，30秒后痉挛解除”），需详细记录措施及效果。（三）患者主观感受记录记录患者术中主诉（如“胸痛较术前减轻”“右上肢麻木”）、肢体活动（如“股动脉穿刺后右下肢制动良好”）、意识状态（如“烦躁→安静，血氧由92%升至98%”），并标注报告医师的时间与内容。三、术后护理记录：监护、康复与并发症追踪（一）监护期（术后24小时内）护理记录生命体征与心律失常：每15-30分钟记录心率、血压、血氧，重点标注心律失常类型（如“室性早搏，频率5次/分”）、处理措施（“胺碘酮75mg静推，早搏减少至1次/分”）。穿刺部位管理：记录穿刺点渗血（如“桡动脉压迫器下渗血，范围2×3cm，予调整压力后停止”）、肢体温度（“右上肢皮温略凉，桡动脉搏动可扪及”）、沙袋/压迫器移除时间（如“股动脉沙袋术后6小时移除，无血肿”）。药物与出血观察：记录抗栓药物（如“替格瑞洛90mgpobid”）的使用时间、途径；出血倾向（如“牙龈少量渗血，暂停氯吡格雷，予云南白药口服”）的处置与效果。（二）恢复期（术后24小时至出院）护理记录症状与康复：记录胸痛复发（如“术后第2日活动后胸痛，性质同术前，含服硝酸甘油2分钟缓解”）、康复训练（如“术后24小时床边坐起，无头晕，BP125/80mmHg”）的耐受情况。心理与生活方式：记录患者对疾病的认知（如“仍担心支架移位，予讲解支架机制后情绪缓解”）、饮食过渡（如“术后第1日进流质，无腹胀，逐步过渡至半流质”）。（三）并发症专项记录1.出血：区分穿刺点（如“股动脉穿刺点血肿，范围5×6cm，予沙袋加压+冷敷，24小时后缩小至3×4cm”）、消化道（“黑便，潜血试验阳性，予奥美拉唑静滴”）、颅内（“头痛伴呕吐，CT提示蛛网膜下腔出血，转ICU”）。2.血栓与再闭塞：记录肢体肿胀（“左下肢肿胀，皮温低，超声提示股静脉血栓，予低分子肝素抗凝”）、胸痛复发（“术后3日胸痛，心电图ST段抬高，急诊造影示支架内血栓，再次PCI”）。3.对比剂肾病：记录尿量（“术后24小时尿量1500ml，淡黄色”）、肌酐变化（“术前肌酐80μmol/L，术后第2日升至110μmol/L，予补液2000ml/d”）。四、出院指导与随访记录（一）出院前指导记录用药与复诊：详细记录药物清单（如“阿司匹林100mgqd、替格瑞洛90mgbid、阿托伐他汀20mgqn”）、注意事项（“避免剧烈运动，出现黑便、鼻出血及时就诊”）；复诊时间（“术后1月、3月、6月复查心电图、心肌酶”）。生活方式：记录饮食（“低盐低脂，每日食盐<5g，多吃蔬菜”）、运动（“每周5次，每次30分钟快走”）、戒烟（“患者已戒烟2周，家属监督”）的指导与患者依从性。（二）随访记录电话/门诊随访：记录患者出院后症状（“术后1月无胸痛，活动耐量提升”）、用药依从性（“替格瑞洛按时服用，阿司匹林偶有漏服”）、生活方式改变（“已戒烟，每周运动4次”）。不良事件反馈：如“术后2月再发胸痛，急诊PCI示支架内再狭窄，记录处理措施（“球囊扩张+药物涂层球囊”）及转归（“症状缓解，出院后加强抗栓”）。结语PCI护理记录