慢性肾病相关贫血治疗指南

慢性肾病相关贫血治疗指南演讲人：日期:目录CATALOGUE疾病定义与病理基础诊断与评估标准治疗目标与原则药物治疗方案特殊人群管理长期随访与管理01疾病定义与病理基础PARTCKD贫血诊断标准血红蛋白阈值界定成年男性血红蛋白低于130g/L、女性低于120g/L可初步诊断，结合肾小球滤过率（GFR）分级确认与CKD的关联性。需排除其他贫血病因如营养不良或血液系统疾病。030201动态监测与分期评估建议每3个月检测血红蛋白水平，结合铁代谢指标（如血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）判断贫血严重程度及进展阶段。临床症状综合判断除实验室指标外，需评估患者乏力、心悸、认知功能下降等表现，明确贫血对生活质量的影响。肾间质成纤维细胞受损导致促红细胞生成素（EPO）合成减少，骨髓造血干细胞增殖分化能力下降，引发正细胞正色素性贫血。红细胞生成素缺乏机制肾脏EPO合成障碍尿素氮、肌酐等代谢产物积累可抑制EPO受体敏感性，进一步加重骨髓对EPO的反应不足。尿毒症毒素抑制作用慢性微炎症状态（如IL-6、TNF-α升高）通过抑制EPO基因表达及干扰铁利用，形成多重病理环节。炎症因子干扰绝对性铁缺乏铁调素水平升高阻碍肠道铁吸收及巨噬细胞铁释放，尽管铁储备正常（铁蛋白>100μg/L），但铁利用率不足。功能性铁缺乏铁治疗耐药性部分患者静脉补铁后仍无法纠正贫血，需联合EPO受体激动剂或调整透析方案以改善铁代谢紊乱。因CKD患者饮食限制、胃肠道出血或透析失血导致铁储备不足，表现为血清铁蛋白<100μg/L且转铁蛋白饱和度<20%。铁代谢障碍关联性02诊断与评估标准PART实验室检测关键指标（Hb,铁蛋白,TSAT）血红蛋白（Hb）检测转铁蛋白饱和度（TSAT）分析血清铁蛋白测定作为贫血诊断的核心指标，Hb水平直接反映血液携氧能力，慢性肾病患者Hb低于特定阈值时需启动贫血评估与干预。用于评估机体铁储备状态，结合转铁蛋白饱和度（TSAT）可鉴别绝对性或功能性缺铁，指导补铁治疗策略的制定。反映可利用铁的比例，TSAT低于阈值提示铁利用障碍，需结合铁蛋白结果判断是否需静脉补铁或调整促红细胞生成素（ESA）剂量。贫血严重程度分级轻度贫血Hb略低于正常范围但无明显临床症状，需定期监测并排查可逆因素（如营养缺乏或感染）。中度贫血Hb显著降低并伴随疲劳、心悸等症状，需启动铁剂或ESA治疗，同时评估心血管风险。重度贫血Hb极低且可能危及生命，需紧急输血或综合治疗，并排查潜在出血或溶血等急症。炎症性贫血特征表现为铁代谢异常（高铁蛋白、低TSAT），需检测C-反应蛋白（CRP）等炎症标志物，并与单纯缺铁性贫血区分。合并症鉴别诊断（如炎症性贫血）慢性病性贫血鉴别长期炎症状态抑制骨髓造血功能，需结合病史及实验室结果排除其他贫血类型（如维生素B12缺乏）。溶血性贫血排查通过网织红细胞计数、胆红素及乳酸脱氢酶（LDH）检测，排除红细胞破坏增加导致的贫血。03治疗目标与原则PARTHb目标值范围设定根据患者年龄、合并症及病情严重程度，通常建议将血红蛋白（Hb）维持在合理区间，以平衡贫血改善与心血管风险。临床推荐范围针对不同慢性肾病分期设定差异化目标，例如非透析患者与透析患者的Hb阈值需区别对待，避免过度纠正或治疗不足。分层管理策略定期检测Hb水平，结合铁代谢指标（如血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）综合评估，及时调整治疗方案。动态监测与调整个体化治疗策略选择对于铁缺乏患者，优先通过口服或静脉补铁纠正铁储备不足，再考虑促红细胞生成素（ESA）治疗。铁剂补充优先原则根据患者Hb反应、铁状态及并发症风险调整ESA剂量，避免高剂量使用导致的血压升高或血栓风险。ESA剂量优化对于ESA低反应性患者，可联合低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），改善内源性促红细胞生成素生成。新型药物联合应用当Hb持续低于目标下限且排除其他贫血病因（如出血、营养不良）后，需启动铁剂或ESA治疗。启动时机Hb超过目标上限、出现不可控高血压或血栓事件时，需逐步减少ESA剂量或暂停治疗。终止或减量指征即使Hb达标，仍需定期评估铁代谢、炎症指标及肾功能变化，预防贫血复发或治疗相关不良反应。长期随访计划治疗启动与终止标准04药物治疗方案PARTESA类药物应用规范个体化剂量调整根据患者血红蛋白水平、体重及ESA反应性制定初始剂量，定期监测血红蛋白（目标范围100-120g/L），避免过高导致心血管风险。皮下注射优先推荐皮下注射以延长药物半衰期并减少剂量需求，静脉注射仅用于血液透析患者或皮下注射不耐受者。铁状态评估使用ESA前需确保患者铁储备充足（转铁蛋白饱和度≥20%，血清铁蛋白≥100ng/mL），否则需同步补铁以提升疗效。不良反应管理警惕高血压、血栓形成及纯红细胞再生障碍等副作用，出现耐药时需排查抗体介导的PRCA。静脉铁剂适应症口服铁剂选择适用于口服铁剂无效、胃肠道吸收障碍或需快速纠正铁缺乏的血液透析患者，常用右旋糖酐铁（单次剂量≤1000mg）或蔗糖铁（分次给药）。非透析患者首选硫酸亚铁（每日元素铁200mg）、富马酸亚铁（吸收率高），需空腹服用并联合维生素C促进吸收，但需注意胃肠道刺激。铁剂补充路径（静脉/口服）监测指标治疗期间每1-3个月监测转铁蛋白饱和度（TSAT）和血清铁蛋白，避免铁过载（铁蛋白>800ng/mL）。风险控制静脉铁剂可能引发过敏反应，给药前需备急救设备，口服铁剂需警惕便秘、黑便及药物相互作用（如与抑酸剂间隔2小时服用）。通过抑制脯氨酰羟化酶稳定低氧诱导因子（HIF），促进内源性EPO生成及铁代谢调节，代表药物罗沙司他需根据eGFR调整剂量。非透析及透析患者均可使用，尤其对ESA低反应性或合并炎症状态者，需监测血红蛋白避免过快上升（每月增幅≤10g/L）。可单用或与铁剂联用，但需避免与ESA同时使用；注意药物相互作用（如CYP2C8抑制剂可能升高其血药浓度）。潜在风险包括高血压恶化、血管栓塞及高钾血症，需定期评估心血管事件及肝功能。新型HIF-PHI药物使用要点作用机制适用人群联合治疗策略安全性考量05特殊人群管理PART代谢清除机制差异透析患者因肾脏功能丧失需依赖体外循环清除毒素，药物代谢动力学与非透析患者存在显著差异，需根据透析频率调整给药间隔与剂量。铁剂补充策略透析患者因血液损失频繁需更高频次静脉补铁，而非透析患者可优先选择口服铁剂，但需监测胃肠道耐受性及铁蛋白水平。EPO（促红细胞生成素）敏感性透析患者常因炎症状态导致EPO抵抗，需联合抗炎治疗；非透析患者EPO反应通常更稳定，但需警惕高血压等副作用。透析与非透析患者差异合并心血管疾病患者调整血红蛋白靶目标控制合并心衰或冠心病患者需严格控制血红蛋白上升速度，避免血液黏稠度骤增诱发血栓或加重心脏负荷，目标值建议低于常规患者。药物相互作用管理抗血小板药物（如阿司匹林）可能增加ESA（红细胞生成刺激剂）治疗出血风险，需权衡贫血纠正与出血事件预防的平衡。铁状态动态监测心血管疾病患者需频繁检测转铁蛋白饱和度（TSAT）和血清铁蛋白，避免铁过载引发氧化应激损伤心肌细胞。老年患者剂量优化肾功能减退考量老年患者即使未达透析阶段，肾小球滤过率（GFR）下降可能影响药物排泄，需根据肌酐清除率调整ESA剂量以避免蓄积毒性。跌倒与血栓风险快速纠正贫血可能增加老年患者直立性低血压或血栓风险，建议采用阶梯式剂量递增方案，并加强血红蛋白波动监测。老年患者常合并糖尿病、高血压等疾病，需评估ESA与降糖药、降压药的协同作用，优先选择低免疫原性制剂（如长效EPO类似物）。共病与多药联用06长期随访与管理PART疗效监测频率与指标记录ESA剂量与血红蛋白变化的关系，识别ESA低反应性患者并排查潜在原因（如铁缺乏、感染等）。促红细胞生成素（ESA）反应性监测估算肾小球滤过率（eGFR）及C-反应蛋白（CRP），评估贫血与肾功能进展、炎症状态的关联性。肾功能与炎症标志物包括血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等参数，确保铁储备充足并指导静脉或口服铁剂的补充策略。铁代谢指标评估定期检测血红蛋白水平，结合患者个体差异调整目标值范围，避免过高或过低导致心血管风险或症状加重。血红蛋白动态监测并发症预防（高血压,血栓）血压控制策略采用个体化降压方案，优先选择对肾脏有保护作用的药物（如ACEI/ARB），避免因ESA治疗导致血压波动。02040301容量管理优化通过限盐、利尿剂调整维持体液平衡，降低高血压及心力衰竭发生率。血栓风险评估与干预对高凝状态患者定期筛查D-二聚体、血小板功能，必要时使用抗凝药物（如低分子肝素），减少透析通路血栓形成风险。营养与代谢干预纠正高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进，减少血管钙化对心血管系统的损害。向患者详细说明贫血与