内科学总论混合型酸碱平衡紊乱诊疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论混合型酸碱平衡紊乱诊疗课件01前言前言作为一名在急诊与重症医学科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“酸碱平衡是人体的‘隐形生命线’，一旦失衡，就像机器失去了润滑油——看起来只是指标变化，实则全身器官都在‘抗议’。”而混合型酸碱平衡紊乱，更是这条“生命线”上的“复杂路况”——它不像单纯性失衡那样“非黑即白”，而是多种因素叠加、相互影响，诊断时容易漏判，治疗时需要精准平衡，护理时更要“眼观六路、耳听八方”。这些年，我参与过数十例混合型酸碱紊乱患者的救治，从慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并肾功能不全的老年患者，到严重创伤后感染性休克合并呼吸衰竭的年轻患者，每一例都让我深刻体会到：混合型酸碱紊乱不仅是“指标游戏”，更是全身病理生理状态的集中反映。它考验的不仅是医护人员对血气分析、电解质的解读能力，更是对患者整体病情的动态把握——这，正是我们今天要探讨的核心。02病例介绍病例介绍记得去年冬天的一个夜班，急诊送来了一位68岁的张大爷。家属说他“喘了半个月，这两天吃不下饭，今天突然意识模糊”。我迅速上前评估：大爷半卧位，呼吸急促（32次/分），口唇发绀，双手不自主震颤；测体温38.5℃，血压88/50mmHg，心率124次/分（律齐）；双肺可闻及大量湿啰音和散在哮鸣音，双下肢中度凹陷性水肿。追问病史：张大爷有COPD病史10年，长期家庭氧疗；2型糖尿病史5年，近1周因“胃不舒服”自行停用胰岛素，饮食以稀粥为主；3天前出现咳嗽、咳黄脓痰，未就医。急查血气分析（未吸氧）：pH7.25，PaCO₂68mmHg（正常35-45），HCO₃⁻20mmol/L（正常22-27），BE（剩余碱）-4mmol/L（正常-3~+3）；血电解质：K⁺3.0mmol/L（正常3.5-5.5），Na⁺130mmol/L（正常135-145），病例介绍Cl⁻90mmol/L（正常96-108）；随机血糖22.6mmol/L；胸部CT提示双肺感染、肺气肿；肾功能：血肌酐180μmol/L（正常53-115），尿素氮12mmol/L（正常2.9-7.5）。结合病史和检查，初步判断：张大爷存在混合型酸碱平衡紊乱——呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒（呼酸+代酸）。诱因包括：COPD急性加重导致肺泡通气不足（呼酸）；糖尿病未规范治疗+进食少引发酮症（代酸）；感染和脱水加重肾功能不全，酸性代谢产物蓄积（代酸）。这个病例几乎涵盖了混合型酸碱紊乱的常见诱因，也为后续护理提供了丰富的“观察窗口”。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”——既要抓住当前最危急的症状，又要追溯诱因；既要关注实验室指标，更要结合患者的整体状态。病史与诱因评估基础疾病：COPD（慢性呼酸基础）、糖尿病（潜在代酸风险）、肾功能不全（排酸能力下降）。近期事件：感染（加重呼吸负荷和代谢需求）、自行停药（胰岛素缺乏→酮症）、进食减少（能量不足→脂肪分解→酮体生成）、脱水（血容量不足→肾灌注减少→排酸障碍）。身体状况评估呼吸系统：呼吸频率、深度、节律（张大爷呼吸深快，是机体代偿代酸的表现）；胸廓活动度（桶状胸提示COPD）；痰液性状（黄脓痰提示感染）。循环系统：血压（低血压提示休克风险）、心率（代偿性增快）、末梢循环（四肢湿冷提示灌注不足）。神经系统：意识状态（张大爷嗜睡，与酸中毒抑制脑细胞功能有关）、有无抽搐（低钙或碱中毒时常见，但本例为酸中毒，需警惕高钾引发的肌无力）。其他：皮肤弹性（脱水）、尿量（反映肾灌注和肾功能，张大爷6小时尿量仅120ml，提示肾前性损伤）。3214辅助检查评估血气分析是核心：pH＜7.35（酸中毒），PaCO₂↑（呼酸），HCO₃⁻↓（代酸），BE负值增大（代酸）。需注意：单纯呼酸时，HCO₃⁻应代偿性↑（慢性呼酸代偿极限约45mmol/L），但本例HCO₃⁻反而↓，说明存在代酸抵消了部分代偿。电解质：低钾（与进食少、呕吐、酸中毒时细胞外钾内移后补液纠正酸中毒致钾外移有关）、低钠（稀释性或真性低钠，需结合渗透压判断）、低氯（呼酸时肾排氯增加，代酸时氯可能正常或升高，但本例低氯可能与进食少有关）。其他：血糖（高血糖提示酮症风险）、血肌酐（评估肾功能，判断是否存在肾性代酸）、乳酸（感染性休克时乳酸升高，也是代酸的原因之一）。心理与社会评估张大爷家属因“自行停药”懊悔不已，反复询问“是不是我们害了他”；张大爷本人意识模糊前曾说“不想拖累孩子”。这提示我们：患者和家属存在明显的负性情绪，可能影响治疗配合度，需重点关注。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.气体交换受损与COPD急性加重、肺部感染致肺泡通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂55mmHg↓，PaCO₂68mmHg↑，发绀，呼吸急促）2.体液不足（有体液不足的危险）与进食减少、呕吐（潜在）、感染性休克致体液丢失有关（依据：血压88/50mmHg↓，尿量120ml/6h↓，皮肤弹性差）3.潜在并发症：严重心律失常、脑水肿、深静脉血栓与电解质紊乱（低钾）、酸中毒致心肌应激性增高、脑缺氧有关（依据：血钾3.0mmol/L↓，pH7.25↓，意识模糊）4.营养失调：低于机体需要量与进食减少、高代谢状态（感染、应激）有关（依据：近1周仅进食稀粥，随机血糖22.6mmol/L但存在分解代谢亢进）焦虑/恐惧与病情危重、环境陌生、家属自责有关（依据：家属反复询问病情，患者意识模糊前有消极言语）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张大爷，我们制定了“72小时内稳定生命体征，纠正酸碱失衡；1周内改善营养状况，降低并发症风险”的总体目标，并围绕各护理诊断展开措施。1.气体交换受损——目标：48小时内PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤55mmHg氧疗管理：初始予低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（COPD患者依赖低氧驱动呼吸）；密切监测指脉氧，维持SpO₂88%-92%（过高可能加重CO₂潴留）；若效果不佳，及时准备无创通气（模式选择S/T，参数调节：IPAP10-16cmH₂O，EPAP4-6cmH₂O）。护理目标与措施气道管理：协助翻身拍背（每2小时1次），指导有效咳嗽（双手按压腹部，深吸气后爆发性咳嗽）；痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，每日3次）；必要时经鼻吸痰（严格无菌操作，每次吸痰时间＜15秒）。呼吸训练：意识转清后指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2-3）和腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时收缩），每日3次，每次10分钟。2.体液不足——目标：24小时内尿量≥0.5ml/kg/h（约30ml/h），血压≥90/60mmHg补液护理：遵医嘱予生理盐水扩容（先快后慢，前1小时输入500ml，后根据血压、尿量调整）；同时补充氯化钾（见尿补钾，浓度≤0.3%，速度≤1g/h），目标血钾4.0mmol/L左右（低钾易致心律失常，过高则抑制心肌）。护理目标与措施动态监测：每小时记录尿量、血压、心率；使用中心静脉压（CVP）监测（目标8-12cmH₂O），避免补液不足或过量（COPD患者心功能差，过量易致肺水肿）。饮食指导：意识转清后予少量多次温盐水（50ml/次，每2小时1次），逐渐过渡到半流质（如小米粥、鸡蛋羹），避免高糖（防血糖波动）、高盐（防钠水潴留）。3.潜在并发症——目标：72小时内未发生严重心律失常、脑水肿心电监护：持续监测心电图，重点观察T波（低钾时T波低平、U波明显）、QT间期（延长提示心律失常风险）；发现室性早搏＞5次/分或RonT现象，立即通知医生。颅内压监测：观察瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）、意识状态（GCS评分）；若出现头痛、呕吐、视乳头水肿，提示脑水肿，遵医嘱予甘露醇（0.5g/kg，快速静滴）。血栓预防：予气压治疗（每日2次，每次30分钟），指导被动活动双下肢（每2小时1次）；低分子肝素4000IU皮下注射（排除出血风险后）。护理目标与措施4.营养失调——目标：1周内每日摄入能量≥1500kcal，体重稳定肠内营养优先：意识转清后，经口摄入不足部分予肠内营养剂（如瑞代，500ml/日，分3次鼻饲），逐步增加至1000ml/日（含热量约1000kcal）。血糖管理：使用胰岛素泵（基础量4U/日，餐前大剂量根据血糖调整），目标空腹血糖7-9mmol/L，餐后2小时＜11mmol/L（避免低血糖加重脑损伤）。营养评估：每日记录饮食摄入量，每周测体重1次，监测前白蛋白（反映近期营养状况，目标≥150mg/L）。护理目标与措施5.焦虑/恐惧——目标：24小时内家属情绪稳定，患者配合治疗心理支持：主动与家属沟通病情（用通俗语言解释“酸中毒”是“身体排酸困难”，而非“治不好”），强调“目前治疗重点是控制感染、改善呼吸”，减轻自责；允许1名家属24小时陪护（张大爷儿子），增加患者安全感。人文关怀：为张大爷整理衣物、擦拭面部，操作前解释（“大爷，我给您翻身拍背，这样痰容易咳出来，会舒服些”）；意识模糊时多呼唤姓名（“张叔，我是小吴护士，您现在在医院，我们陪着您”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理混合型酸碱紊乱的并发症往往“牵一发而动全身”，需要护士具备“预判性思维”——提前识别风险，将问题解决在萌芽阶段。严重心律失常观察重点：除了心电监护，还要注意患者主诉（“心慌”“胸口发闷”）、脉搏（细速或不齐）；低钾时易出现室性早搏，高钾时（补钾过量或肾功能恶化）易出现房室传导阻滞。护理措施：严格按医嘱补钾（见尿补钾！），避免静脉推注；监测血钾每4小时1次（直至正常）；备齐急救药品（如利多卡因、阿托品）和除颤仪。脑水肿观察重点：意识状态（从嗜睡→昏睡→昏迷提示加重）、瞳孔变化（一侧散大提示脑疝）、生命体征（“二慢一高”：心率减慢、呼吸减慢、血压升高）。护理措施：抬高床头15-30（促进静脉回流）；限制每日入量（＜2000ml）；使用脱水剂时确保快速静滴（20%甘露醇250ml在30分钟内滴完）。深静脉血栓（DVT）观察重点：双下肢周径（相差＞2cm提示肿胀）、皮肤温度（患侧升高）、有无疼痛（Homan征阳性：被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理措施：避免在下肢输液（减少血管损伤）；使用抗血栓压力带（ATD）；早期活动（意识转清后指导主动勾脚、抬腿）。呼吸衰竭加重观察重点：呼吸频率＞35次/分或＜8次/分（中枢抑制）、辅助呼吸肌参与（三凹征）、SpO₂＜85%（经氧疗无改善）。护理措施：立即通知医生，准备气管插管；备好呼吸气囊（球囊-面罩通气，频率10-12次/分）；检查呼吸机管路（避免漏气、痰痂堵塞）。07健康教育健康教育张大爷病情稳定后，我们将健康教育分为“院内”和“出院后”两个阶段，重点是“教会患者和家属‘自我监测’，避免再次诱发酸碱紊乱”。院内教育（意识转清至出院前）疾病知识：用图示解释“为什么COPD会导致酸中毒”（肺泡通气不足→CO₂排不出→血液变酸）、“糖尿病停药的危害”（胰岛素缺乏→血糖升高→脂肪分解→酮体堆积→血液变酸）。01用药指导：强调“胰岛素不能随意停”（即使胃口差，也需根据血糖调整剂量）；COPD药物（如吸入剂）的正确使用方法（先摇匀、深呼气、含住咬嘴、慢吸、屏气10秒）。02自我监测：教会家属测指脉氧（每日2次，记录数值）、数呼吸频率（安静状态下，观察腹部起伏30秒×2）；告知“哪些情况要立即就医”（痰变脓、呼吸突然变快、意识模糊、尿量明显减少）。03院内教育（意识转清至出院前）2.出院后教育（出院1周内随访）生活方式：戒烟（家属监督）、避免受凉（冬季戴口罩）、营养均衡（少量多餐，每日主食200-300g，优质蛋白如鱼、蛋50-100g）。康复训练：制定“呼吸训练计划”（缩唇+腹式呼吸，每日3次，每次15分钟）、“步行计划”（从5分钟/日开始，逐渐增加至30分钟/日，以不喘为度）。定期复查：1个月后复查血气分析、电解质、肺功能；3个月后复查胸部CT、肾功能；血糖监测（空腹+餐后2小时，记录日志）。08总结总结回顾张大爷的救治过程，混合型酸碱平衡紊乱的护理核心在于“整体观”—