内科学临床技能慢性肾衰竭的血管通路维护课件

内科学临床技能慢性肾衰竭的血管通路维护课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事肾内科护理工作15年了，每次看到维持性血液透析的患者，总会想起带教老师说过的那句话：“血管通路是他们的‘生命线’，护好这条线，就是护好他们的命。”慢性肾衰竭（CRF）是各种慢性肾脏病进展至终末期的共同结局，我国目前约有130万维持性血液透析（MHD）患者，且每年新增约15万例。对这些患者而言，规律血液透析是延续生命的关键，而血管通路则是透析治疗的“大门”——没有功能良好的通路，再先进的透析机也无法运转。临床中，我见过太多因通路问题被迫中断透析的患者：有的内瘘血栓了，连夜急诊手术；有的中心静脉导管感染发热，不得不拔管重新置管；还有的因为长期压迫内瘘侧手臂，血管硬化狭窄，最终只能改做移植物。这些案例让我深刻意识到：血管通路的维护绝不是“透析时扎针”那么简单，它需要从通路建立前的评估、建立中的配合，到使用中的监测、并发症的预防，全流程、多维度的精细化护理。前言今天，我就结合临床实际，以一个真实病例为切入点，和大家分享慢性肾衰竭患者血管通路维护的关键技能。02病例介绍病例介绍先给大家讲个让我印象深刻的患者——老周，58岁，糖尿病肾病5年，规律血透2年，使用右前臂动静脉内瘘（AVF）。上个月门诊随访时，他愁眉苦脸地说：“护士，最近透析扎针总渗血，瘘管摸起来没以前‘嗡嗡’的感觉了，早上起床还觉得右手有点麻。”查体发现：右前臂内瘘处皮肤稍发红，触诊震颤减弱（以前像“小马达”，现在像“快没电的手机震动”），听诊血管杂音变弱、音调变低；测量血压时，右上肢收缩压比左上肢低20mmHg；超声显示头静脉近吻合口处狭窄（内径0.3cm，正常应＞0.5cm），血流速度增快（350cm/s，正常＜200cm/s）。老周的情况不是个例。数据显示，MHD患者1年内血管通路失功的发生率高达20%-30%，其中80%与内瘘狭窄、血栓有关。他的主诉和检查结果，恰恰提示了内瘘功能障碍的早期信号，这也正是我们需要重点关注的护理切入点。03护理评估护理评估面对老周这样的患者，我们首先要做的是系统、动态的护理评估。评估不是“一次性”的，而是贯穿通路使用的全过程——从内瘘刚成熟时的初次评估，到每次透析前的常规检查，再到出现异常时的紧急评估。通路类型与基本信息首先明确通路类型：老周用的是自体动静脉内瘘（最常用，占MHD患者的60%-70%），其他还有中心静脉导管（CVC，临时或长期）、人工血管移植物（AVG，适用于自体血管条件差者）。不同类型的通路，评估重点不同——内瘘关注血管震颤、杂音和血流；导管关注导管固定、周围皮肤和回血情况；移植物则要警惕吻合口动脉瘤和感染。物理检查：“一看二触三听”这是最直接的评估方法，我在临床中每天都要重复几十次。看：观察通路局部皮肤有无红肿、渗液、瘀斑（老周的皮肤稍红，提示可能有炎症或血流异常）；血管走行是否清晰（正常内瘘血管应呈蚯蚓状隆起）；有无动脉瘤（局部血管扩张＞正常直径1.5倍）。触：用指腹轻触血管，感受震颤的强弱和范围（正常震颤应覆盖整条血管，呈连续性；老周的震颤减弱，提示血流减少）；触摸吻合口周围有无硬结（可能是内膜增生或血栓）。听：用听诊器听血管杂音（正常为连续性、粗糙的“呼呼”声；老周的杂音变弱，提示狭窄或血栓前状态）。功能评估：量化指标更可靠物理检查是“定性”，但要精准判断通路功能，还需要“定量”指标：血流量：透析时观察血流量能否稳定在250-300ml/min（老周最近几次透析血流量只能到200ml/min，需要加大负压，这会进一步损伤血管）。超声检查：多普勒超声能直观显示血管内径、血流速度、有无狭窄或血栓（老周的超声结果直接提示了狭窄部位和程度）。静脉压监测：透析中静脉压突然升高（＞200mmHg）或波动大，可能提示静脉端狭窄或导管贴壁。患者自身因素：不可忽视的“隐形杀手”通路的状态和患者的行为习惯密切相关。老周有糖尿病，血糖控制不佳（糖化血红蛋白7.8%）会加速血管内膜损伤；他爱打麻将，一坐就是几小时，右上肢长期下垂，影响血流；冬天怕冷，总用热毛巾敷内瘘侧手臂（温度过高会扩张血管，增加动脉瘤风险）。这些细节都是评估时需要追问的“潜在隐患”。04护理诊断护理诊断基于老周的评估结果，结合临床常见问题，我们梳理出以下核心护理诊断：在右侧编辑区输入内容1.有血管通路功能障碍的危险与内瘘狭窄、血流动力学异常有关依据：超声提示吻合口狭窄，震颤/杂音减弱，透析血流量下降。2.潜在并发症：血栓形成与血流缓慢、内膜损伤、高凝状态有关依据：糖尿病史（高凝）、狭窄处血流速度增快（易形成湍流，诱发血栓）。疼痛/不适与内瘘血流异常、局部组织灌注不足有关0102依据：患者主诉右手麻木（可能因窃血综合征导致远端缺血）。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（特定的）：血管通路自我维护知识与未接受系统教育、认知偏差有关依据：患者存在“热敷内瘘”“长期下垂手臂”等错误行为。05护理目标与措施护理目标与措施针对老周的问题，我们制定了“短期稳定通路功能、长期预防失功”的护理目标，并落实到具体措施中。目标1：1周内改善内瘘血流，震颤/杂音增强，透析血流量≥250ml/min规范穿刺技术：老周之前透析时总在同一区域反复穿刺（“定点穿刺”），导致局部血管纤维化、狭窄。我们改用“绳梯式穿刺”，每次穿刺点间隔1-2cm，避免同一部位反复损伤。调整体位与活动：指导老周透析时抬高内瘘侧手臂30，避免受压；日常避免提重物（＞5kg）、戴紧手镯，睡觉时不压患侧手臂。药物干预：遵医嘱予阿司匹林抗血小板（50mg/日），控制血糖（调整胰岛素剂量，目标空腹血糖＜7mmol/L）。护理目标与措施目标2：住院期间无血栓形成，超声显示狭窄处无血栓回声动态监测：每次透析前触诊震颤、听诊杂音，记录变化；透析中监测静脉压（老周的静脉压从180mmHg降至150mmHg，提示血流改善）。促进血流：指导老周做“握力训练”——每天3次，用握力球（或软海绵）用力握拳10秒、放松10秒，重复10分钟（增加血管充盈，促进侧支循环）。警惕血栓前兆：若震颤完全消失、杂音消失、内瘘侧手臂发冷/苍白，立即通知医生（可能血栓形成，需6小时内溶栓或手术）。目标3：3天内缓解右手麻木，患者主诉不适减轻评估缺血程度：测量双上肢血压（老周右上肢收缩压比左低20mmHg，未达到窃血综合征诊断标准＜30mmHg），暂不手术。护理目标与措施局部保暖：避免冷刺激（不用冷水洗手），用40℃左右温水袋轻敷（非热敷！）手部，促进末梢循环。避免过度充血：告知老周不要长时间做“握力训练”（过度充血可能加重窃血），以不引起手部麻木为度。目标4：出院前患者能复述3项以上内瘘自我维护要点，错误行为纠正一对一教育：用图片和模型演示“正确穿刺区域”“避免压迫的动作”；教老周每天自查：“一摸二看三感觉”（摸震颤是否存在，看皮肤有无红肿，感觉手臂有无麻木/疼痛）。发放手册：手册里画了“禁止行为图”（如测血压、抽血、提重物）和“推荐行为图”（握力训练、温水清洁）。家属参与：老周的老伴陪他来透析，我们特意教她如何协助观察（比如早上帮他摸震颤，提醒他打麻将时每小时活动手臂）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血管通路的并发症就像“不定时炸弹”，早发现、早处理是关键。结合老周的情况和临床经验，我总结了最常见的4类并发症及应对策略：血栓形成——最紧急的并发症表现：震颤/杂音消失，内瘘侧手臂发凉、苍白，透析时血流量无法提升（需加大负压）。1护理：一旦发现，立即停止透析，通知医生；6小时内是溶栓黄金期（尿激酶局部注射），超过6小时可能需手术取栓或重新建瘘。2预防：避免低血压（透析中收缩压＜90mmHg时及时补液），纠正高凝状态（糖尿病、高血脂患者需控制指标），避免脱水过多（干体重调整要谨慎）。3感染——最常见的并发症（尤其导管）表现：局部皮肤红肿、热痛、渗液（内瘘）；导管出口处渗脓，患者发热（＞38.5℃），血培养阳性（导管相关血流感染）。护理：内瘘感染需加强换药（0.5%碘伏消毒，无菌敷料覆盖），遵医嘱用抗生素；导管感染需拔管（必要时保留导管做培养），临时改用对侧导管或股静脉置管。预防：透析时严格无菌操作（穿刺前消毒2遍，范围＞10cm）；指导患者保持局部清洁（内瘘侧手臂不泡澡，导管处不沾水）。动脉瘤——最“沉默”的并发症表现：内瘘血管局部膨出（像“小气球”），皮肤菲薄，易破裂出血。护理：避免碰撞（穿宽松衣物，不用尖锐物品触碰）；若动脉瘤＞3cm或快速增大，需手术修复（切除扩张段，重新吻合）。预防：避免定点穿刺（改用绳梯法），控制血压（收缩压＜140mmHg，避免血管压力过高）。窃血综合征——最易被忽视的并发症STEP3STEP2STEP1表现：内瘘侧手指麻木、发凉、疼痛（严重时溃疡、坏死），双上肢收缩压差＞30mmHg。护理：轻度患者减少握力训练，避免过度充血；中重度需手术（缩小吻合口或结扎部分侧支）。预防：内瘘手术时选择合适的吻合方式（如端端吻合比侧侧吻合更易避免窃血），术后定期评估远端血供。07健康教育健康教育在临床中，我常说：“护士只能管透析那4小时，剩下的20小时要靠患者自己。”健康教育就是教会患者做自己的“通路守护者”。日常维护“三不原则”01不压迫：内瘘侧手臂不戴手表、手镯，不测血压、抽血；睡觉时不压在身下；穿脱衣服时先脱健侧、后脱患侧。03不刺激：不用过热的水冲洗（水温＜40℃），不热敷（会扩张血管，增加动脉瘤风险），不涂刺激性药膏。02不受伤：避免碰撞（比如切菜时注意），修剪指甲时别划伤皮肤；提重物不超过5斤（相当于1瓶矿泉水）。自我监测“三步法”摸：每天早中晚用指腹轻触内瘘血管，感受震颤是否存在（像“小马达震动”）。看：观察皮肤有无红肿、瘀斑，血管有无异常膨出（动脉瘤）。听：可以用耳朵贴在血管上，或用手机扩音器模式听，正常是“呼呼”的连续杂音。异常情况“立即就诊”如果出现以下情况，必须24小时内来医院：01震颤/杂音减弱或消失；02内瘘处红肿热痛、渗液；03手臂麻木、发凉、疼痛（尤其夜间加重）；04透析时血流量无法达到200ml/min（需加大负压）。05生活方式“协同管理”饮食：低盐（每日＜5g）、低磷（避免动物内脏、加工食品），控制水分（每日体重增长＜干体重的3%）；运动：每天做握力训练（软球/海绵），每次10分钟，促进血管充盈；随访：每3个月做一次超声评估（重点看血管内径、血流速度），每6个月查一次血磷、甲状旁腺激素（高磷和iPTH会加速血管钙化）。老周出院前，我问他：“现在知道怎么护瘘了吗？”他笑着说：“护士，我记着呢——不压、不碰、不热敷，每天摸震颤，打麻将每小时活动手臂。老伴还帮我把注意事项贴在冰箱上，说比我记的牢！”看到他明白其中的重要性，我比自己考到证书还开心。08总结总结从医15年，我见证了血管通路护理理念的变迁——从“出了问题再处理”到“预防为主、全程管理”。一条功能良好的血管通路，需要医生