建设项目安全与职业病防护设施设计审查申请书(试行)

附件2：

申请日期:申请编号:

建设项目安全和职业病防护设施设计

审查申请书（试行）

上海市安全生产监督管理局

填写说明

一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（www.shsafety.gov.cn）“网上

办事”中“在线受理”栏目直接进行网上填报，打印或者填写。“主要负责人：（签

字）”处，必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必

须加盖相应单位公章。

二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部

门受理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申清单位不需填写。

三、“建设项目基本情况”栏

（一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建

设项目名称；

（二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址；

（三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项

前的“口”内打“，可多选；

（四）总投资概算、安全投资概算和职业卫生投资概算：分别填写建设项目

设计“投资概算”中的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金

额。

四、“申请事项”栏

（一）危险化学品项目（指“项目类型”所列第1.2.3.4类建设项目，下同）：

危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全设施

设计审查申请和职业病防护设施设计审查申请。申请单位应当在“危化方面”

栏中的“危险化学品建设项目安全设施设计审查”和“职卫方面”栏中的“职业

病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查”选项前的“口”内打“J”；

（二）职业病危害严重的非危险化学品项目：仅需提出职业病防护设施设计

审查申请。申请单位应当在“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业

病防护设施设计审查”选项前的“口”内打“

五、“申请单位”栏

“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监

管总局令第45号）、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安

全监管总局令第51号）规定的建设单位。

（一）名称、地址、所在区县：分别填写申请单位“企业法人营业执照”、

“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”或者“事业单位法人证书”上的名称

和住所及申请单位在本市所在的区县的名称；

（二）区域位置：按照申请单位地址在本市的所处区域，在相应选项前的

“口”内打“J”；

（三）工业园区（41个开发区105个地块）：填写申请单位地址在本市所

处的开发区和地块的名称；申请单位地址不在工业园区内的，填写“不在工业园

区内”；

（四）行业代码（大类）、行业代码（小类）：依照《国民经济行业分类与

代码》（GB/T4754-2011）,填写申请单位的行业代码；

（五）经营范围：填写申请单位“企办法人营业执照”、“营”执照”上的经

营范围；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写拟定的经营范围；

申请单位属于事业单位的，填写“事业单位法人任书”上的业务范围；

（六）经济类型：依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册

类型的规定》（国统字（2011）86号），填写企业登记注册类型；申请单位属于

事业单位的，填写“事业单位”；

（七）工商注册号：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的

注册号；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写“尚未取得”；申

请单位属于事业单位的，填写“无”；

（A）组织机构代码：填写申请单位“组织机构代码证”上的组织机构代码;

申请单位尚未取得“组织机构代码证”的，填写“尚未取得”；

（九）其他栏目按照申请单位的实际情况填写。

六、“建设项目所在单位”、“中请单位主管部门”栏

（一）“建设项目所在单位”是指申请单位依法设立的分支机构。“申请单位

主管部门”是指申请单位的上级主管部门（单位）；

（二）”建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏参照“申请单位”栏

的要求填写；

（三）申请单位未设立分支机构或者无上级主管部门（单位）的，相应栏目

不需填写。

七、“建设项目安全设施设计单位”、“建设项目职业病防护设施设计单位”

栏

（一）参照“申请单位”栏的要求填写。

（二）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病防护设施设计单位”栏。

八、“建设项目安全条件审查”、“建设项目职业病危害预评价报告审核”栏

（一）安全评价报告编制单位、职业病危害预评价报告编制单位：分别填写

承担该建设项目安全评价和职业病危害预评价的单位的名称；

（二）其他栏目：依照建设项目安全条件审查和职业病危害预评价报告审核

的批复文件的相应内容填写；

（三）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病危害预评价报告审核”

栏。

九、“危险化学品基本理化性能指标”、“辅助工程情况”、“危险化学品储运

技术要求”、“安全管理制度”、“危险化学品事故应急救援措施”、“生产（存储）

装置设施情况”、“工艺流程简介”、“技术及来源简介”和“建设项目生产、储存

区周边状况”栏

（一）按照建设项目的实际情况填写；

（二）非危险化学品建设项目不需填写。

十、”建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品”、“建设项目（可能）

产生或者存在的放射性职业病危害因素”栏：

填写建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品和放射性职业病危害因

素的名称，建设项目不产生或者存在易燃易爆物品、放射性职业病危害因素的，

在相应栏内填写“无

十

项目名称

栏目

尺寸

不能建设地址

满足

填写

□新建

内容

的需

□改建

要

时，

项目性质□扩建

可自

行设

□技术改造

置栏

目尺

□技术引进

寸，

但不

□1.危险化学品生产项目

能改

变表

□2.危险化学品储存项目

格外

边距

项目类型□3.伴有危险化学品产生的化工建设项目

的尺

寸；

□4.危险化学品长输管道项目

本申

请书

□5.非危险化学品建设项目

设置

的栏

目中总投资概算

表格

数量

不能

安全投资概算

满足

填写

内容职业卫生投资概

的需算

要

危化方面□危险化学品建设项目安全设施设计审查

申请

事项

职卫方面□职业病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查

名称

申

请地址

单

位所在区县

区域位霞□内环□内中环口中外环□外环外

工业园区（41个开发区105个区块）

行业代码（大类）

行业代码（小类）

经营范围

邮政编码经济类型

法定代表人身份证号码

项目负责人身份证号码

安全生产负责人身份证号码

职业卫生负责人身份证号码

工商注册号

组织机构代码

经办人联系电话

联系手机传真电话

电子邮箱

申请单位意见：

主要负责人：（签字）

（加盖公章处）

年月口

建名称

设

地址

项

目区域位置□内环□内中环□中外环□外环外

所

在工业园区（41个开发区105个区块）

单行业代码（大类）

位

行业代码（小类）

经营范围

邮政编码经济类型

联系电话传真电话

电子邮箱

主要负责人身份证号码

安全生产负责人身份证号码

职业卫生负责人身份证号码

建设项目所在单位意见：

主要负责人：（签字）

（加盖公章处）

年月日

名称

地址

申请单位主管部门意见：

主要负贡人：（签字）

（加盖公章处）

年月日

建设项

名称

目安全

设施设

地址

计单位

经营范61

邮政编码经济类型

联系电话

法定代表人项目负责人

名称

地址

建设项

目职业经营范国

病防护

设施设邮政编码经济类型

计单位

联系电话

法定代表人项目负责人

安全评价报告编

制单位

建设项

审查机关

目安全

条件审

审查时间

查

审查批准文号

职业病危害预评

建设项价报告编制单位

目职业

审核机关

病危害

预评价

审核时间

报告审

核

审核批准文号

危险化

品名

学品基

本理化

燃点

性能指

标

自燃点

闪点

爆炸极限

毒性

物理性质

是否属于易燃/

易爆/易制毒

备注

工程名称

拟设计能力或负

载

辅助工介质或者物料来

程情况源

主要设备名称及

来源

备注

品名

包装要求

危险化

学品储

存储要求

运技术

要求

运输要求

数据来源

名称

安全管理

制度

内容

危险化学危险化学品事

品事故应故类型

急救援措应急救援措施

施的对策和建议

装置设施名称

拟设计能力

生产（存物料名称

储）装置

设施情况产品名称

工艺技术简述

及来源

主要设备名称