内科学总论休克分类与处理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估——从“表象”到“本质”的抽丝剥茧04护理诊断——从“问题”到“优先级”的排序05护理目标与措施——“分秒必争”的精准干预06并发症的观察及护理——“防患于未然”的关键07健康教育——“从医院到家庭”的延续08总结目录内科学总论休克分类与处理课件01前言前言作为一名在急诊与重症监护室工作了15年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“休克是临床最危险的‘时间赛跑’——每延误1分钟，多器官衰竭的风险就增加10%。”这句话像一根弦，紧绷在每一次抢救的现场。休克，这个内科学总论中最核心的急危重症之一，是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。它不是一个独立的疾病，而是由失血、感染、心衰、过敏等多种病因引发的综合征。在临床工作中，我见过因消化道大出血面色苍白的农民，见过因肺炎感染性休克意识模糊的老人，也见过因过敏喉头水肿瞬间血压暴跌的年轻妈妈——他们的共同特征是：生命体征的剧烈波动、器官功能的快速衰退，以及家属眼中的恐惧与期待。前言制作这个课件的初衷，是希望和护理同仁们一起梳理休克的“识别-分类-干预”全流程。从最基础的分类到最关键的护理措施，从细微的病情观察到与医生的高效配合，我们需要像“临床侦探”一样，快速锁定休克类型；更要像“生命守护者”一样，用专业与温度为患者争取每一分生机。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，急诊科的平车推进来一位58岁男性患者，家属边跑边喊：“大夫！他吐了好多血，人都迷糊了！”这是我当天接诊的第3例休克患者，但这一例的情况让我立刻绷紧了神经。患者王某某，既往有乙肝肝硬化病史10年，未规律治疗。4小时前无诱因出现呕血，为暗红色血液，量约800ml，随后解黑便2次，总量约500g，逐渐出现头晕、乏力、意识模糊。入院时查体：T36.2℃，P128次/分（细速），R24次/分（浅快），BP75/40mmHg（右上肢）；意识模糊，呼之能应但回答不切题；皮肤湿冷、甲床苍白，颈静脉塌陷；腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（+）；四肢末梢发绀，毛细血管再充盈时间＞3秒。急查血常规：Hb62g/L（正常120-160g/L），PLT58×10⁹/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），INR1.5；乳酸（Lac）4.2mmol/L（正常＜2mmol/L）；中心静脉压（CVP）3cmH₂O（正常5-12cmH₂O）。病例介绍这是一例典型的低血容量性休克（失血性休克），病因明确（肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血），临床表现符合“组织灌注不足”的核心特征。这个病例像一把钥匙，能帮我们打开休克分类与处理的实践之门。03护理评估——从“表象”到“本质”的抽丝剥茧护理评估——从“表象”到“本质”的抽丝剥茧面对休克患者，护理评估不是简单的“测血压、数心率”，而是需要多维度、动态化地收集信息，为分类和干预提供依据。结合王某某的病例，我总结了四个关键评估维度：休克类型的快速识别1休克的分类是处理的前提。根据2021年《中国休克指南》，休克分为四类：2低血容量性休克（最常见）：因血容量丢失（失血、失液）引起，如王某某的消化道出血；3分布性休克：因血管扩张、血容量分布异常（感染、过敏、神经源性），如脓毒症休克；4心源性休克：因心脏泵血功能衰竭（心梗、心肌病），如急性左心衰；5梗阻性休克：因血流机械性梗阻（肺栓塞、心包填塞），如大面积肺栓塞。6评估时需结合病史（肝硬化、呕血→失血性）、体征（颈静脉塌陷→血容量不足）、辅助检查（CVP低、Hb低→支持低血容量），快速锁定类型。组织灌注状态的精准判断组织灌注不足是休克的核心，需通过“一看二摸三测”评估：看：意识（王某某意识模糊，提示脑灌注不足）、皮肤（湿冷、苍白→外周循环差）、黏膜（口腔黏膜干燥→脱水）、尿量（留置尿管后初始0.3ml/kg/h→肾灌注不足）；摸：四肢温度（王某某双下肢凉至膝部）、脉搏（细速，桡动脉触诊困难）、毛细血管再充盈时间（＞3秒，正常1-2秒）；测：生命体征（BP75/40mmHg）、乳酸（4.2mmol/L，提示无氧代谢）、CVP（3cmH₂O，反映前负荷）、动脉血气（BE-5mmol/L，提示代谢性酸中毒）。病因与诱因的追溯休克是“果”，找到“因”才能根治。王某某的肝硬化病史、未规范治疗是基础病因，而近期劳累、进食粗糙食物（家属回忆患者当天吃了炸花生）可能是诱发出血的直接原因。护理评估时需追问：“最近有没有吃硬的、烫的食物？”“有没有腹痛、反酸？”这些细节往往能为医生制定止血方案（如内镜下套扎）提供线索。并发症的早期预警休克进展中易并发多器官功能障碍，评估时需“未雨绸缪”：01呼吸系统：呼吸频率＞30次/分、血氧饱和度下降→警惕ARDS；02泌尿系统：尿量持续＜0.5ml/kg/h→警惕急性肾损伤；03凝血系统：皮肤瘀斑、注射部位渗血→警惕DIC；04循环系统：CVP突然升高、颈静脉怒张→警惕补液过量或心功能不全。05王某某入院时乳酸已升高，尿量偏少，这些都是器官功能受损的早期信号。0604护理诊断——从“问题”到“优先级”的排序护理诊断——从“问题”到“优先级”的排序基于评估结果，我们需要将复杂的临床表现转化为具体的护理问题，并按轻重缓急排序。王某某的护理诊断如下（按首优、中优、次优排列）：首优诊断：组织灌注无效（全身）与有效循环血容量不足有关依据：BP75/40mmHg，意识模糊，皮肤湿冷，尿量0.3ml/kg/h，乳酸4.2mmol/L。中优诊断：潜在并发症：再出血与食管胃底静脉曲张破裂有关依据：肝硬化病史，Hb进行性下降（2小时后复查Hb55g/L），呕血后仍有黑便。中优诊断：有感染的风险与肝硬化免疫力低下、侵入性操作（中心静脉置管）有关依据：PLT58×10⁹/L（免疫力下降），需留置中心静脉导管、尿管。护理诊断——从“问题”到“优先级”的排序次优诊断：焦虑/恐惧与病情危重、环境陌生有关依据：家属反复询问“能救过来吗？”，患者虽意识模糊但有躁动表现。这种排序的逻辑是：先解决威胁生命的“灌注问题”，再处理可能加重病情的“并发症”，最后关注心理需求——这是休克护理的核心原则。05护理目标与措施——“分秒必争”的精准干预护理目标与措施——“分秒必争”的精准干预目标与措施必须围绕护理诊断展开，且具体、可量化、有时限。以王某某为例：目标1：2小时内改善组织灌注，收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸＜2.5mmol/L措施1：快速补液，建立双通道低血容量性休克的关键是“补够量”。王某某CVP3cmH₂O，需积极补液。我们建立了一条外周静脉（18G留置针）和一条中心静脉（颈内静脉置管），先输注晶体液（0.9%氯化钠），30分钟内输入1000ml，随后根据CVP调整（目标CVP8-12cmH₂O）。同时，遵医嘱输注红细胞悬液4U（纠正贫血，提升携氧能力）。（小提示：补液时需注意“先晶后胶、先快后慢”，但心功能不全患者需谨慎，避免肺水肿。）措施2：血管活性药物的应用补液后BP仍＜90mmHg时，需用血管活性药。王某某补液1500ml后BP82/45mmHg，遵医嘱泵入去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min起始），目标收缩压维持在90-100mmHg（肝硬化患者需避免过度升高血压，以免加重出血）。措施1：快速补液，建立双通道措施3：动态监测与调整每15分钟记录BP、P、R、CVP；每小时记录尿量；2小时复查乳酸（降至3.1mmol/L）、血气（BE-3mmol/L）。根据监测结果，调整补液速度和去甲肾上腺素剂量。目标2：48小时内未发生再出血措施1：配合止血治疗医生予生长抑素持续泵入（抑制胃酸和胰液分泌，降低门脉压力），我们需确保药物匀速输注（用微泵控制，避免中断）；协助内镜科急查胃镜，术中见食管下段静脉破裂出血，行套扎术，术后返回病房时，我们重点观察呕血、黑便情况（术后6小时未再呕血，黑便变浅）。措施1：快速补液，建立双通道措施2：体位与饮食管理患者取平卧位，头偏向一侧（防误吸）；出血活动期禁食，出血停止后逐步过渡到温凉流质（如米汤），避免粗糙、过热食物（曾遇一位患者因喝热粥诱发再次出血，教训深刻）。目标3：住院期间未发生感染措施1：严格无菌操作中心静脉置管时全程无菌铺巾，置管后每日消毒换药（用氯己定）；尿管定期夹闭训练（每2小时开放一次），每日会阴护理2次。措施2：监测感染指标每日查血常规（WBC、中性粒细胞比例）、C反应蛋白（CRP），王某某住院第3天WBC12×10⁹/L（轻度升高），但无发热、导管周围红肿，考虑为应激反应，未用抗生素。措施1：快速补液，建立双通道目标4：患者及家属焦虑程度减轻（SAS评分下降20%）措施1：有效沟通抢救时不忽视家属，每10分钟告知进展：“现在血压升到85mmHg了”“已经联系内镜科准备止血”；术后用通俗语言解释：“套扎就像给出血的血管打个结，现在血止住了”。措施2：环境支持减少抢救室噪音（关闭不必要的仪器报警），允许1名家属陪同（穿隔离衣），让患者感受到“不是一个人在战斗”。06并发症的观察及护理——“防患于未然”的关键并发症的观察及护理——“防患于未然”的关键休克患者的病情如“逆水行舟”，稍不留意就可能进展为多器官功能障碍（MODS）。结合王某某的治疗过程，我们重点关注了以下并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：呼吸频率＞30次/分，氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg，双肺湿啰音。王某某入院时呼吸24次/分，氧合指数350mmHg（正常＞400），未达ARDS标准，但因低氧血症予鼻导管吸氧（3L/min）。护理：保持气道通畅（及时吸痰），取半卧位（改善通气），监测血氧饱和度（维持＞95%）。急性肾损伤（AKI）观察：尿量持续＜0.5ml/kg/h，血肌酐（Scr）升高（王某某入院时Scr110μmol/L，正常53-106μmol/L）。护理：准确记录24小时出入量（入量=补液量+饮食；出量=尿量+呕吐物+黑便），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。弥散性血管内凝血（DIC）观察：皮肤瘀点瘀斑、注射部位渗血、牙龈出血，凝血功能异常（PT延长、D-二聚体升高）。王某某PLT58×10⁹/L，PT18秒，我们每6小时复查凝血功能（术后24小时PT15秒，PLT65×10⁹/L，未进展为DIC）。护理：静脉穿刺后延长按压时间（5-10分钟），避免肌肉注射（减少出血风险）。多器官功能障碍（MODS）观察：若出现2个及以上器官功能衰竭（如呼吸衰竭+肾衰竭），提示病情危重。王某某经治疗后，血压稳定在100/60mmHg，尿量1.2ml/kg/h，乳酸1.8mmol/L，未进展为MODS。07健康教育——“从医院到家庭”的延续健康教育——“从医院到家庭”的延续休克患者出院后仍面临复发风险（如王某某的肝硬化、静脉曲张），健康教育需“有的放矢”：疾病知识宣教向患者及家属解释休克的诱因（如出血→避免粗糙食物；感染→预防感冒），强调“早发现、早就诊”的重要性（如出现头晕、乏力、黑便，立即就医）。用药指导王某某需长期服用普萘洛尔（降低门脉压力），需告知：“每天固定时间服药，不能自行停药；如果出现心跳过慢（＜55次/分），及时联系医生。”生活方式干预饮食：软食为主（如面条、蒸蛋），避免坚果、油炸食品；戒酒（酒精会加重肝损伤）。活动：避免剧烈咳嗽、用力排便（增加腹压诱发出血），可选择散步等低强度运动。随访计划出院后1周复查血常规、肝功能；1个月复查胃镜（评估静脉曲张情况）；如有呕血、黑便，立即急诊就诊。记得王某某出院时，他老伴拉着我的手说：“以前总觉得他能吃能喝，没想到这么危险。以后我们一定听医生的，好好保养。”这句话让我更确信：健康教育不是“说教”，而是帮患者和家属掌握“保命的钥匙”。08