外科学总论血栓闭塞性脉管炎的血管超声监测要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论血栓闭塞性脉管炎的血管超声监测要点课件01前言前言作为一名在血管外科工作了12年的临床护理人员，我常说：“血栓闭塞性脉管炎（TAO）的护理，是一场和‘血管老化’的拉锯战。”这种好发于吸烟男性、以中小动静脉节段性非化脓性炎症和血栓形成为特征的疾病，早期症状隐匿，却可能一步步蚕食患者的下肢功能——从间歇性跛行到静息痛，从皮肤苍白到溃疡坏疽。而在这场“拉锯战”中，血管超声监测就像我们的“侦察兵”：它能动态捕捉血管内壁的细微变化，评估血流动力学状态，甚至预判并发症风险。记得2021年科里收过一位38岁的货车司机，入院时跛行距离仅50米，反复说“腿像灌了铅，晚上疼得睡不着”。当时主管医生指着超声报告说：“腘动脉节段性狭窄，血流速度减慢，侧支循环还没跟上——这就是疼的根源。”那一刻我突然意识到：超声不仅是诊断工具，更是贯穿护理全程的“导航仪”。今天，我就结合这些年的临床经验，从一例典型病例出发，和大家聊聊TAO患者的血管超声监测要点及整体护理策略。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了42岁的王先生。他是一名装修工人，有18年吸烟史（日均20支），3年前开始出现左下肢间歇性跛行（步行300米后疼痛），未规律就诊；近3个月症状加重，跛行距离缩短至80米，夜间静息痛明显，自行热敷后左足背出现2cm×1.5cm溃疡，伴少量渗液。入院查体：左下肢皮温低，足背动脉、胫后动脉未触及搏动；左足皮肤苍白，足背溃疡边缘不规则，周围皮肤色素沉着；ABI（踝肱指数）0.4（正常＞0.9）。实验室检查：血常规、凝血功能未见明显异常，血沉25mm/h（正常＜20）。关键检查——下肢血管超声（使用高频线阵探头，频率7-12MHz）：二维超声：左股浅动脉下段至腘动脉上段管壁增厚（1.2mm，正常＜1mm），内膜毛糙，管腔节段性狭窄（最窄处内径1.8mm，正常约4mm），可见低回声血栓附着；远端胫前、胫后动脉管壁模糊，血流显示不清。病例介绍彩色多普勒：狭窄段血流束变细，呈五彩镶嵌；狭窄远端血流充盈缺损，呈“细流征”。频谱多普勒：狭窄段收缩期峰值流速（PSV）320cm/s（正常＜120cm/s），阻力指数（RI）0.95（正常0.5-0.7）；胫后动脉未探及明确血流信号。超声结论：左下肢中小动脉节段性狭窄伴血栓形成（符合TAO超声表现）。03护理评估护理评估面对王先生这样的TAO患者，护理评估需要“三管齐下”：从患者主诉中捕捉症状演变，从超声数据中解析血管状态，从生活习惯中锁定风险因素。主观资料评估王先生反复强调：“白天干活走几步腿就胀疼，得蹲下来揉半天；晚上更遭罪，脚像被火烤，垫高了能稍微好点。”这提示我们：疼痛是他当前最主要的困扰，且与活动、体位相关。追问病史，他坦言“知道吸烟不好，但戒了3次都没成功”，对TAO的认知仅停留在“血管堵了”，从未听说过超声监测的意义——这为后续健康教育埋下了伏笔。客观资料评估体格检查：除了皮温、动脉搏动等基础体征，我们重点观察了皮肤状态：左足溃疡周围无明显红肿热痛（排除急性感染），但皮肤菲薄、汗毛脱落，提示长期缺血。超声动态监测：入院后第3天复查超声（治疗前基线），与入院超声对比，发现腘动脉狭窄段血栓范围未扩大，但胫后动脉仍无血流信号——这说明缺血处于慢性进展期，尚未出现急性血栓延伸。实验室指标：血沉轻度升高，提示血管炎症活动；D-二聚体正常（0.2mg/L），排除急性血栓形成，与超声结果一致。心理社会评估王先生是家里的主要经济来源，反复说“要是腿保不住，老婆孩子怎么办”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。他的妻子陪同入院，但对疾病知识了解有限，主要依赖医护指导——这要求我们的护理措施必须兼顾患者和家属的心理支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断，每项都与血管超声监测的动态反馈紧密相关：在右侧编辑区输入内容1.急性/慢性疼痛（左下肢）——与血管狭窄、组织缺血缺氧有关依据：患者主诉静息痛、间歇性跛行；超声显示狭窄段远端血流灌注不足（RI升高提示远端阻力大，血流难以进入组织）。2.组织灌注无效（左下肢）——与动脉狭窄、血栓形成导致血流减少有关依据：足背动脉未触及搏动，ABI0.4；超声显示胫后动脉无血流信号，股腘动脉PSV异常升高（狭窄导致血流加速）。有皮肤完整性受损的危险——与长期缺血、溃疡存在有关依据：左足已出现溃疡，周围皮肤营养不良（菲薄、色素沉着）；超声提示远端动脉血流缺失，组织修复所需血供不足。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（特定疾病）——缺乏TAO病因、治疗及超声监测的相关知识依据：患者对吸烟与TAO的关联认知不足，不了解超声监测的目的（如评估治疗效果、早期发现血栓进展）。焦虑——与担心预后、经济负担有关依据：患者反复询问“腿能保住吗”“治疗要花多少钱”；焦虑评分中度升高。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“可量化、可追踪”，而血管超声正是关键的评估工具。我们为王先生设定了2周短期目标（疼痛缓解、溃疡无恶化）和1个月长期目标（跛行距离延长、超声显示血流改善），具体措施如下：疼痛管理：超声指导下的精准干预目标：2周内静息痛评分（NRS）从7分降至3分以下，夜间能连续睡眠4小时以上。措施：体位护理：指导患者睡眠时抬高下肢15-20（避免过高加重缺血），白天活动后取平卧位，双足下垂10-15分钟（利用重力促进血流）。每次调整体位后，观察30分钟疼痛变化，记录与超声血流参数的关联（如抬高后胫后动脉是否出现短暂血流信号）。药物干预：遵医嘱予前列腺素类药物（如贝前列素钠）扩张血管，联合非甾体抗炎药（塞来昔布）镇痛。用药后48小时复查超声，重点观察狭窄段PSV是否下降（提示血管痉挛缓解）、远端血流是否出现（如胫后动脉出现低速血流）。物理干预：使用低分子肝素钠软膏外敷溃疡周围（促进局部血液循环），配合红外线照射（每日2次，每次20分钟）。照射后触诊皮温变化，结合超声监测皮肤血流灌注（高频探头观察皮下小动脉血流信号）。改善组织灌注：超声动态追踪血流变化目标：1个月内ABI升至0.6以上，超声显示胫后动脉出现连续性血流信号。措施：运动康复：制定“间歇性跛行训练计划”：每日3次，每次步行至疼痛出现（约80米）后休息，待疼痛缓解50%后继续行走，总时长30分钟。训练前后进行超声监测，记录狭窄段PSV（运动后血流加速是正常反应，若PSV持续＞300cm/s提示狭窄加重）、远端RI（RI降低提示血流阻力减小）。戒烟干预：联合呼吸科制定戒烟方案（尼古丁贴片+心理疏导），每3天评估吸烟欲望（VAS评分）。研究显示，戒烟后2周，血管内皮功能开始修复，超声可见内膜毛糙程度减轻——我们每1周复查超声，重点观察管壁厚度是否变薄（目标从1.2mm降至1.0mm以下）。改善组织灌注：超声动态追踪血流变化血管活性药物监测：贝前列素钠可能引起头痛、腹泻等副作用，需每日记录；同时关注超声中血流速度的变化（如股动脉PSV从入院时的320cm/s降至250cm/s，提示药物起效）。皮肤护理：超声辅助评估创面血供目标：2周内溃疡渗液减少，周围皮肤无新发破损；1个月内溃疡面积缩小1/3。措施：创面处理：用生理盐水清洗溃疡（避免刺激性消毒剂），外敷水胶体敷料（保持湿润环境促进愈合）。每次换药时，用超声探头轻触溃疡周围（频率10MHz），观察皮下0.5cm内是否有小动脉血流信号（有血流提示血供尚可，无血流需警惕进展为坏疽）。足部保护：指导患者穿宽松软底鞋，避免赤足行走；每日检查足部（重点是趾间、足后跟），用温水（37℃）清洗后擦干。超声监测显示，皮肤温度每降低1℃，血流速度可能下降20%——我们每日用红外测温仪对比双足皮温（目标左足皮温较右足差＜2℃）。知识教育与心理支持：超声结果可视化沟通目标：1周内患者能复述“吸烟是TAO主要诱因”“超声监测需每月1次”；焦虑评分降至7分以下。措施：超声科普：每次做超声时，用手机拍摄关键图像（如狭窄段血流、侧支血管），打印后向患者解释：“您看，这个红色的血流束变细了，说明血管窄了；但这里（指侧支）有蓝色的小血流，说明身体在努力‘搭桥’——戒烟和治疗能让这些‘桥’变多。”心理疏导：组织TAO患者小组会，邀请成功保肢的患者分享经验；针对王先生的经济顾虑，联系医院社工部申请慢性病补助。超声结果的改善（如1周后胫后动脉出现点状血流）成为最有力的“心理安慰剂”，他常说：“看见超声里有血流了，我就有盼头。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO最危险的并发症是溃疡恶化（进展为坏疽）、急性血栓形成（导致肢体坏死）和感染。而血管超声是早期发现这些风险的“哨兵”。溃疡恶化的监测若超声显示溃疡周围皮下动脉血流信号消失、RI＞1.0（提示无血流灌注），或二维超声见管壁回声增强（钙化加重），需警惕坏疽。护理上需加强创面评估（每日记录面积、深度），及时调整敷料（如渗液增多时改用藻酸盐敷料），必要时请外科会诊是否需清创。急性血栓的预警急性血栓形成时，超声可见管腔内实性低回声充填，彩色多普勒无血流信号（入院时王先生的腘动脉血栓是慢性的，回声较高）。若患者突发剧烈疼痛、皮温骤降、趾端发绀，需立即报告医生，同时急查超声——这往往是取栓或溶栓的黄金窗口期。感染的识别感染时，超声可见皮下组织增厚、回声增强（水肿），血流信号增多（炎症充血）。若患者溃疡周围红肿热痛、渗液变脓性，结合血常规（白细胞升高），需加强抗感染治疗（如局部用莫匹罗星软膏，全身用头孢类抗生素），并增加超声监测频率（每2天1次）。07健康教育健康教育出院前，我们为王先生制定了“三维健康教育计划”，核心是“让超声监测成为他的‘家庭医生’”。基础认知教育用通俗语言解释TAO的病因：“吸烟就像给血管灌胶水，时间久了血管就被‘粘’住了。超声就像血管的‘B超’，能看到胶水粘到哪一步了。”强调戒烟的“即刻收益”：“戒1周，血管痉挛减轻；戒1月，血流会变顺畅；戒1年，复发风险降一半。”自我监测指导症状监测：记录每日跛行距离（用手机计步器）、静息痛发作频率，若跛行距离缩短＞50米或静息痛加重，立即就诊。足部护理：每日用温水洗脚（避免烫伤），修剪指甲时平剪（避免损伤甲周），冬季穿厚袜（避免受凉）。超声随访计划：出院后1个月、3个月、6个月复查下肢血管超声，重点关注：①管壁厚度是否继续变薄；②狭窄段PSV是否＜250cm/s；③远端动脉是否出现连续性血流信号（如胫后动脉从点状血流变为短棒状）。社会支持强化联系王先生的妻子，教会她触诊足背动脉（位置：内踝与第一跖骨之间），并观察双足颜色（苍白→潮红→发绀的变化提示缺血加重）。叮嘱她：“如果他想抽烟，就带他出去走走，或者看看超声复查的片子——那上面的血流就是最好的‘戒烟药’。”08总结总结回顾王先生的护理过程，我最深的体会是：血管超声不仅是技术工具，更是连接医护、患者和疾病的“桥梁”。它用可视化的血流信号，让抽象的“血管病变”变成患者能看懂的“健康地图”；它用动态的参数变化，指导我们调整护理策略，从“经验护理